人、兔闌尾切除術(shù)

1、,,,,主講教師:張凡,大家好,外科手術(shù)學(xué)闌尾切除術(shù),手術(shù)操作步驟　　　切口選擇　 需視病情而選擇，常用的切口有：　⑴右下腹斜切口 此切口肌肉交叉，愈合較牢固，不易形成切口疝；且距闌尾較近，便于尋找。切口一般長(zhǎng)5～6cm。對(duì)診斷有把握的病人多采用此切口。,⑵下腹正中切口　用于急性闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，此切口便于切除闌尾后進(jìn)行腹腔沖洗。,,⑶妊娠期的切口　因闌尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側(cè)偏移，故切口也

2、需相應(yīng)向上外偏移。,[手術(shù)操作] 　1、切開(kāi)皮膚與淺筋膜,2、切開(kāi)腹外斜肌及其腱膜,3、鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,4、暴露腹橫筋膜和腹膜,5、準(zhǔn)備切開(kāi)腹橫筋膜和腹膜壁層,6、打開(kāi)腹膜壁層,進(jìn)入腹膜腔,7.尋找闌尾　　切開(kāi)腹膜后，用拉鉤將切口向兩側(cè)牽開(kāi)，尋到盲腸后，用手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結(jié)腸帶可找到闌尾。有時(shí)需將其前方的小腸或大網(wǎng)膜推開(kāi)，方能找到盲腸和闌尾。,尋找闌尾遇有困難時(shí)，可用手探摸盲腸后面，闌尾是否埋于腹膜后。當(dāng)

3、闌尾有急性炎癥與周圍粘連，不易尋找時(shí)，可取出拉鉤，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右側(cè)壁向盲腸方向?qū)ふ??！　?凡遇到意外困難，如緊密炎性粘連，不要勉強(qiáng)切除闌尾，可改用引流及有效的非手術(shù)療法。因?yàn)檎尺B的存在，就足以防止擴(kuò)散感染。,乙狀結(jié)腸異位可致闌尾尋找困難應(yīng)注意將盲腸與橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸相區(qū)別,不論炎性改變輕重，均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身，以防感染擴(kuò)散；可用特制闌尾鉗鉗住，或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。,闌尾順行切除

4、法 當(dāng)闌尾末端及 系膜游離時(shí), 先處理闌尾系膜, 后處理闌尾根部。,8.處理系膜　　切除闌尾的操作應(yīng)盡量在腹壁外進(jìn)行；如有困難而需在腹腔內(nèi)施行時(shí)，則應(yīng)用紗布?jí)|妥善保護(hù)好腹壁各層，以防污染。切除闌尾前，需將闌尾系膜及其中的闌尾動(dòng)脈結(jié)扎并切斷。,如系膜較薄，炎癥不重，解剖關(guān)系清晰時(shí)，可用止血鉗在系膜根部闌尾動(dòng)脈旁無(wú)血管處穿一孔，拉過(guò)兩根4號(hào)絲線，在上下相距0.5cm左右處各扎一道后切斷系膜。,也可直接并排夾兩把止血鉗后切斷，然

5、后再作結(jié)扎加近端縫扎。,保護(hù)闌尾及盲腸　　用一塊小的干紗布包纏闌尾，并用闌尾鉗或組織鉗夾牢，再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍，防止術(shù)中污染。,9、荷包縫合　　提起闌尾，圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.5～0.8cm處的盲腸壁上（根部粗者距離應(yīng)較大），作一荷包縫合，暫不收緊。注意每針均應(yīng)深及漿肌層，但勿穿入腸腔內(nèi)。,10、結(jié)扎闌尾根部　　用一把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨一下（用后棄去此污染的直鉗），防止結(jié)扎時(shí)縫線滑脫。隨即用

6、4號(hào)絲線在壓痕處結(jié)扎，用止血鉗靠闌尾夾住結(jié)扎線，貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.4cm處夾緊闌尾。,11、切斷闌尾　　在刀刃上涂純石炭酸后，刀刃向上，緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面，切斷闌尾，將刀及闌尾一并棄去。,12、闌尾殘端處理　　用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理鹽水，依次在闌尾殘端粘膜面涂擦，然后棄去保護(hù)盲腸的鹽水紗布。,13、包埋闌尾殘端　　助手用左手持無(wú)齒鑷提

7、起荷包縫線線頭對(duì)側(cè)的盲腸壁，右手持夾住線結(jié)的止血鉗，將闌尾殘端推進(jìn)盲腸腔內(nèi)，同時(shí)術(shù)者上提并收緊荷包縫線，使殘端埋入荷包口，結(jié)扎后剪斷線頭。,14、覆蓋系膜　 加固縫合　用1-0號(hào)絲線，在荷包縫線外周0.3cm處，再作漿肌層8字縫合，并將闌尾系膜殘端或脂肪垂結(jié)腸固定，使局部表面光滑，防止術(shù)后粘連。,15、關(guān)腹　　關(guān)腹前應(yīng)以卵圓鉗夾一塊小紗布團(tuán)，伸入腹腔，在盲腸周圍檢查有無(wú)滲液、膿液，有無(wú)結(jié)扎點(diǎn)出血，如有應(yīng)加以處理，再縫合腹壁各

8、層。,闌尾逆行切除法 當(dāng)闌尾末端及系膜 與盲腸粘連緊密時(shí), 先處理闌尾根部、 后處理闌尾系膜。,切開(kāi)盲腸外側(cè)壁腹膜,暴露盲腸旁闌尾或盲腸后闌尾.,找到闌尾根部,用彎血管鉗鈍性穿過(guò)闌尾根部與盲腸粘連處．,將縫線穿過(guò)闌尾根部與盲腸之間,結(jié)扎闌尾根部并于結(jié)扎線上方切斷闌尾,在闌尾殘端周圍行荷包縫合,包埋闌尾殘端并扎緊荷包縫合線.,分離闌尾與盲腸粘連處,處理闌尾系膜 分段鉗夾、切斷并結(jié)扎闌尾系膜,確定闌尾動(dòng)脈已結(jié)扎牢

9、靠并清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后,單純連續(xù)縫合腹橫筋膜和腹膜。,單純間斷縫合腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,單純間斷縫合腹外斜肌及其腱膜，最后單純間斷縫合皮膚和淺筋膜，術(shù)畢。,家兔闌尾切除術(shù)步驟,1、靜脈麻醉成功后將動(dòng)物仰臥固定在手術(shù)臺(tái)上，術(shù)區(qū)剃毛，消毒，鋪巾。2、取下腹正中切口，長(zhǎng)約10cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，血管鉗鉗夾或1號(hào)絲線結(jié)扎止血。切口兩側(cè)分別置布巾，用布巾鉗固定，避免細(xì)菌污染切口。,,3、在腹中線用手術(shù)刀作一個(gè)小切口，并用組織剪分別向上

10、、下延伸剪開(kāi)，使之與皮膚切口等長(zhǎng)。仔細(xì)結(jié)扎止血。暴露腹膜。（家兔腹壁較薄，開(kāi)腹較為簡(jiǎn)單，皮下出血較少，可以用手術(shù)刀一直切至腹膜層）。,,4、術(shù)者和助手用血管鉗沿橫軸線對(duì)向交替鉗夾提起腹膜，術(shù)者用手觸摸兩鉗間的腹膜，確定無(wú)內(nèi)臟夾住后用手術(shù)刀切開(kāi)一小口，術(shù)者和助手各持一把彎血管鉗夾持對(duì)側(cè)腹膜切口邊緣，將其提起。用組織剪縱向剪開(kāi)腹膜，將左手食指和中指伸入腹腔，擋開(kāi)內(nèi)臟，以免損傷。,,5、暴露闌尾 開(kāi)腹后，用拉鉤前開(kāi)腹壁，暴露手術(shù)野，將小腸和

11、大網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè)。術(shù)者在右側(cè)腹尋找闌尾（位于回結(jié)腸交界處，長(zhǎng)約10cm，尖端直徑約1.2cm）。找到闌尾后，用血管鉗鉗夾闌尾系膜邊緣，提起闌尾，拉出到腹腔外面，充分暴露整個(gè)闌尾及其周圍的結(jié)構(gòu)。周圍用鹽水紗布蓋好保護(hù)組織。,,6、分離、結(jié)扎闌尾的系膜和血管 從闌尾系膜遠(yuǎn)端逐鉗鉗夾系膜，切斷，結(jié)扎或縫扎（闌尾動(dòng)靜脈位于其系膜內(nèi)，鉗夾切斷后牢固結(jié)扎，完善止血），游離出闌尾遠(yuǎn)端。,,7、結(jié)扎闌尾及荷包縫合 于闌尾根部用直血管鉗輕輕壓榨后向其遠(yuǎn)

12、端移動(dòng)血管鉗0.5cm后夾住，用7號(hào)絲線在壓跡處結(jié)扎。用小圓針，細(xì)絲線在縛線近側(cè)1cm處環(huán)繞闌尾作漿肌層荷包縫合。作荷包縫合時(shí)，縫針只穿透漿肌層，不穿透腸腔。暫不打結(jié)。,,8、切除闌尾 在血管鉗和結(jié)扎線間緊貼直血管鉗用手術(shù)刀切斷闌尾，將手術(shù)刀，切下的闌尾和濕紗布一起移出腹腔。闌尾殘端用石碳酸（或碘酊）、70%酒精和鹽水棉球拭擦。,,9、埋入殘端 助手用血管鉗鉗夾結(jié)扎線后減去多余的線尾，用此鉗將闌尾殘端推入荷包縫合口，術(shù)者同時(shí)抽緊荷

13、包縫線，使殘端內(nèi)翻，隨后打結(jié)，形成漿膜面對(duì)漿膜面包裹殘端。如包埋不滿意可以用“8”字縫合，以更好地包埋殘端。10、檢查創(chuàng)面出血，清點(diǎn)紗布器械如數(shù)，逐層關(guān)閉腹部切口。,注意事項(xiàng),1、在切開(kāi)腹膜時(shí)，應(yīng)用手術(shù)鑷或彎血管鉗將腹膜提起，使腹膜與內(nèi)臟分開(kāi)，以免切開(kāi)腹膜的同時(shí)損傷內(nèi)臟。2、在尋找闌尾困難時(shí)，可將動(dòng)物胃和十二指腸提起，闌尾即位于十二指腸環(huán)內(nèi)。3、闌尾系膜可作雙重結(jié)扎或貫穿縫扎，以免出血影響手術(shù)操作。4、荷包縫合的大小以剛好包埋闌

14、尾殘端為宜。5、收緊荷包縫線時(shí)要求術(shù)者和助手密切配合，在助手將闌尾殘端塞入內(nèi)翻的同時(shí)，有術(shù)者逐漸收緊荷包縫線打結(jié)。,,繃帶借助物理作用，達(dá)到固定與治療患部的目的。如固定敷料、出血傷口的加壓包扎、肢體支持與懸吊以及和夾板、石膏一同應(yīng)用固定骨折等等。運(yùn)用繃帶包扎機(jī)體的各個(gè)部位，要求牢固、舒適、整齊、美觀并符合節(jié)約的原則。包扎繃帶是臨床外科最常用的基本技術(shù)之一。一、繃帶包扎注意事項(xiàng)    (一) 繃帶包扎前

15、的準(zhǔn)備:    包扎部位必須保持清潔干燥，對(duì)皮膚皺襞處，如腋下，乳下，腹股溝等處應(yīng)用棉墊、折疊紗布遮蓋，骨隆突處用棉墊保護(hù)。    (二) 繃帶包扎的體位:    在滿足治療目的的前提下，病人位置應(yīng)盡量舒適。對(duì)肢體應(yīng)保持功能位或所需要的體位。    (三)繃帶選用:    根據(jù)包

16、扎部位選用不同寬度的繃帶。手指需用3厘米寬，手、臂、頭、足用5厘米寬，上臂、腿用7厘米寬，軀體用10厘米寬的繃帶。    (四)包扎操作:    一般應(yīng)自遠(yuǎn)心端向近心端包扎，開(kāi)始處作環(huán)形兩周固定繃帶頭，以后包扎應(yīng)使繃帶平貼肢體或軀干，并緊握繃帶勿使落地，包扎時(shí)每周用力要均勻適度，并遮過(guò)前周繃帶的1/3～1/2，太松易滑脫，太緊易致血運(yùn)障礙。一般指、趾端最好暴露在外面，以觀察

17、肢體血循環(huán)情況。包扎完畢，要環(huán)形包繞兩周用膠布固定，或?qū)⒖噹Ф怂洪_(kāi)結(jié)扎，但注意打結(jié)處不應(yīng)在傷處及發(fā)炎部、骨突起處、四肢內(nèi)側(cè)面、病人坐臥受壓部位及易受摩擦部位。,,普通繃帶    (五)繃帶拆除:    拆除繃帶應(yīng)先自固定端，順包扎相反方向松解，兩手相互傳遞繞下，在緊急和繃帶已被傷口分泌物浸潤(rùn)干涸時(shí)，可用繃帶剪剪開(kāi)。為了節(jié)約起見(jiàn)，如果繃帶還干凈，可重新卷起再用。二、繃帶基

18、本包扎方法    (一)環(huán)形包扎法:    用于肢體較小或圓柱形部位，如手、足、腕部及額部，亦用于各種包扎起始時(shí)?？噹Ь硐蛏?，用右手握住，將繃帶展開(kāi)約8cm（圖1），左拇指將繃帶頭端固定需包扎部位，右手連續(xù)環(huán)形包扎局部，其卷數(shù)按需要而定，用絞布固定繃帶末端。    (二)螺旋形包扎法:    用于周徑近似均等的

19、部位，如上臂、手指等。從遠(yuǎn)端開(kāi)始先環(huán)形包扎兩卷，再向近端呈30°角螺旋形纏繞，每卷重疊前一卷2/3，末端膠布固定（圖2）。在急救缺乏繃帶或暫時(shí)固定夾板時(shí)每周繃帶不互相掩蓋，稱蛇形包扎法。    (三)螺旋反折包扎法:用于周徑不等部位，如前臂、小腿、大腿等，開(kāi)始先做二周環(huán)形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷帶上面正中處，另一手將卷帶自該點(diǎn)反折向下，蓋過(guò)前周1/3或2/3。每一次反折須整齊排

20、列成一直線，但每次反折不應(yīng)在傷口與骨隆突處（圖3）。 用于肩、肘、腕、踝、等關(guān)節(jié)部位的包扎和固定鎖骨骨折。以肘關(guān)節(jié)為例，先在關(guān)節(jié)中部環(huán)形包扎2卷，繃帶先繞至關(guān)節(jié)上方，再經(jīng)屈側(cè)繞到關(guān)節(jié)下方，過(guò)肢體背側(cè)繞至肢體屈側(cè)后再繞到關(guān)節(jié)上方，如此反復(fù)，呈“8”字連續(xù)在關(guān)節(jié)上下包扎，每卷與前一卷重疊2/3，最后在關(guān)節(jié)上方環(huán)形包扎2卷，膠布固定（圖4～8）。     (五)反回包扎法:用于頭頂、指端和肢體殘端，為一

21、系列左右或前后反回包扎，將被包扎部位全部遮蓋后，再作環(huán)形包扎兩周（圖9）。,,1.       急救人員必須面向傷員，取適宜位置．　　必須先在創(chuàng)面覆蓋消毒紗布，然后使用繃帶。　　2.       包扎時(shí)左手拿繃帶頭，右手拿繃帶卷，以繃帶外面貼    近局部．　　3. 

22、60;     包扎時(shí)應(yīng)由傷口低處向上，通常是由左向右，從下到上進(jìn)行纏繞。　　4.       包扎繃帶不宜過(guò)緊，以免引起局部腫脹也不宜太松，以免滑脫。　　5.       為了保持肢體的功能位置，一般包扎手臂時(shí)要彎著綁，包扎腿部時(shí)，腿要直著綁。　　6.