小梁切除術(shù)

1、小梁切除術(shù)是在角膜緣建立一條新的眼外引流通道，將房水由前房引流至球結(jié)膜下間隙由周圍組織吸收。適應(yīng)證 藥物和激光治療不能阻止進(jìn)行性視神經(jīng)損傷和視野缺損的各類青光眼。,禁忌癥,1.結(jié)膜筋膜有嚴(yán)重瘢痕粘連、分離困難者 2.嚴(yán)重的虹膜新生血管青光眼未做處理的眼。3.嚴(yán)重鞏膜病變?nèi)珈柲ぱ?、鞏膜葡萄腫、化學(xué)鞏膜燒傷、睫狀體電凝或鞏膜環(huán)肌術(shù)后原則上不宜行小梁切除術(shù)。,手術(shù)步驟,1.角鞏膜緣角膜穿刺　2.縫上直肌牽引線3.做球結(jié)膜

2、瓣4.做鞏膜瓣5.切除角鞏膜深層組織6.周邊部虹膜切除7.縫合鞏膜瓣8.縫合球結(jié)膜傷口9.恢復(fù)前房,術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前談話和患者知情同意術(shù)前眼壓的控制調(diào)整用藥局部麻醉 球后麻醉：盡量不用，尤其是晚期管狀視野眼 球旁麻醉：較球后麻醉更安全（減壓閥手術(shù)） 結(jié)膜下麻醉：適用于大多數(shù)患者，安全有效 表面麻醉：損傷最小，與患者承受度有關(guān),小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),局部麻醉 表面點(diǎn)滴+結(jié)膜下

3、浸潤(rùn) 常用藥物 地卡因/倍諾喜？ 利多卡因/布比卡因 注射部位 針孔對(duì)結(jié)膜瓣的影響 球筋膜下，“水”分離作用,小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),眼球固定 上直肌牽引 出血、直肌和結(jié)膜等損傷 結(jié)膜瓣高度受限

4、 眼心反射 角膜緣牽引 角膜損傷（撕裂、穿孔） 縫針、縫線要求高 無任何牽引 無損傷，對(duì)手術(shù)者要求高 要求患者配合,小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),結(jié)膜瓣 （厚薄 高低 大?。?角膜緣為基底 手術(shù)后濾過理想，滲漏發(fā)生率較低 角結(jié)膜緣組織損傷少（干細(xì)胞

5、、房水靜脈） 術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥對(duì)角膜影響小 手術(shù)后患眼相對(duì)舒適 不足： 手術(shù)操作相對(duì)麻煩，結(jié)膜瓣高度有要求，上直肌損傷可能,小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),結(jié)膜瓣 穹窿部為基底 操作方便，省時(shí)間 組織損傷少 不足：術(shù)后濾過不理想，易發(fā)生滲漏 角結(jié)膜緣組織損傷

6、 術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥易影響角膜 術(shù)后眼部不適感（縫線刺激）,小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),球筋膜年輕患者豐富 濾過通道易于瘢痕化 （有應(yīng)用抗代謝藥指證）年老患者單薄，甚至缺如 濾過泡易于下墜，脫垂在角膜表面手術(shù)切除與否 遠(yuǎn)期的濾過效果沒有差異如果濾過區(qū)域球結(jié)膜有破損，可用球筋膜修補(bǔ),小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),止血 原則上

7、完全、充分，但盡量減少損傷 （保障濾過通道功能的重要措施之一）水下電凝方式最優(yōu)止血區(qū)域較鞏膜瓣要大2mm在作鞏膜瓣前完成，以免鞏膜瓣收縮充血明顯的術(shù)眼，麻醉藥中加腎上腺素 （可引起瞳孔散大）,小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),鞏膜瓣 位置 避開結(jié)膜瓣破損、瘢痕處 形態(tài) 梯形、長(zhǎng)方、三角、圓弧形 大小 與小梁切除的大小

8、有關(guān) 4?5mm2鞏膜瓣，1~1.5?2.5~3mm2小梁切除 厚度 1/3~1/2鞏膜，與目標(biāo)眼壓有關(guān)（薄—低） 塑型性（復(fù)位好，減少濾過過暢） 鞏膜床 平整、光滑，止血徹底 （減少濾過道瘢痕）,小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),小梁切除 位置 角鞏膜緣透明與不透明交界處 開角青光眼后移0.5mm 閉角據(jù)房角粘閉狀況適當(dāng)前

9、移 切除部分居中 兩側(cè)離鞏膜瓣邊緣至少0.5~1mm,小梁切除 大小 理論上直徑0.3mm的通道足以代償整個(gè)生理性房水 引流，但要考慮組織愈合及生物阻力等因素 形態(tài) 外口與內(nèi)口一致 避免內(nèi)口“活瓣” 方法 剪切，咬切 方式 從后?前，操作方便； 從前?后，可準(zhǔn)確

10、切除小梁,小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),虹膜周邊切除 大小 大于小梁切除口（略微上提于鞏膜床平面剪除； 上提過多?虹膜切除孔太大） 形態(tài) 圓弧形（剪刀平行于角鞏膜緣） 三角形（剪刀垂直于角鞏膜緣） 虹膜膨出 在根部剪一小口，緩解后房壓力 恢復(fù)虹膜 瞳孔居中、圓，前房見到周切孔，小梁切

11、 除口沒有虹膜組織粘附 出血 根部撕裂，粘連組織分離，睫狀突損傷 （棉簽/含腎上腺素棉簽壓迫1分鐘）,小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),鞏膜瓣復(fù)位 縫合松緊適當(dāng)，瓣邊緣對(duì)位均一 （前房及時(shí)形成與房水濾過量之間平衡） 用干棉簽拭后房水緩緩滲出為宜 （避免前房形成遲緩與濾過不足） 采用調(diào)節(jié)縫線、周邊角膜穿刺注液

12、 10/0尼龍線（刺激性小，組織反應(yīng)輕） 線結(jié)拉入針道內(nèi)，防止戳穿球結(jié)膜 （避免異物感、結(jié)膜瓣漏、感染危險(xiǎn)）,小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),結(jié)膜瓣復(fù)位 要求水密縫合（與鞏膜瓣縫合要求不同） 角膜緣為基底： 筋膜與結(jié)膜分別縫合為好，尤其應(yīng)用抗代謝藥者（ 對(duì)位好，切口不易漏，解剖復(fù)位，再次手術(shù)易于打開） 球結(jié)膜薄者需縫掛于上方球筋膜組織（以防濾過泡下墜）

13、 球結(jié)膜水腫者注意： 避免牽拉切割，多束絞合線為好,小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),術(shù)畢處理檢查術(shù)眼狀況 前房深淺 瞳孔與虹膜周切孔形態(tài) 結(jié)膜瓣與濾過泡 縫線狀況 晚期患眼的視力等,小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn),術(shù)畢用藥 睫狀肌麻痹劑（前房形成困難，手術(shù)操作損傷較多，術(shù)前炎癥明顯，惡性青光眼可能） 皮質(zhì)類固醇與抗生素（常規(guī)應(yīng)用）