住院醫(yī)師規(guī)范化培

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)—全科專業(yè)培訓(xùn),呼吸內(nèi)二科王志新,,一、全科醫(yī)學(xué)的概念又稱家庭醫(yī)學(xué)，是整合目前的生物醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、及社會(huì)學(xué)于一體的綜合性臨床二級(jí)學(xué)科。,,全科醫(yī)學(xué)從1988年引進(jìn)大陸，至今經(jīng)過(guò)26年的探索與實(shí)踐，全科醫(yī)學(xué)已經(jīng)從一門新興學(xué)科，發(fā)展成為受到社會(huì)廣泛關(guān)注，學(xué)科體系和教育體系初步形成的學(xué)科。全科醫(yī)生培養(yǎng)得到了社會(huì)各界的高度重視，成為我國(guó)醫(yī)改能否成功的重要元素之一。,全科醫(yī)學(xué)學(xué)科定位,1.臨床二級(jí)學(xué)科。2.具有本學(xué)科的基本理

2、論、基本知識(shí)和基本能力框架。涵蓋臨床醫(yī)學(xué)其他各二級(jí)學(xué)科基本知識(shí)，基本技能。是支持基本醫(yī)療基層服務(wù)的重要學(xué)科。3. 具有臨床服務(wù)、人才培養(yǎng)和科學(xué)研究的三項(xiàng)功能。 4. 具有學(xué)術(shù)目標(biāo)、學(xué)科建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)等學(xué)科基本要素； 是臨床醫(yī)學(xué)重要的應(yīng)用學(xué)科。,全科醫(yī)生的定位,是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理和預(yù)防保健為一體的服務(wù)，被成為居民健康的“守門人”。,,全科醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生的

3、區(qū)別,,全科醫(yī)生的培訓(xùn)全科專業(yè)本科教育全科專業(yè)研究生教育畢業(yè)后---三年規(guī)范化培訓(xùn)工作后----繼續(xù)教育,,以“5+3”為主體5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以“3+2”為補(bǔ)充3年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn),,二、培訓(xùn)目標(biāo)及方式,,1.全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的形成 全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn) -第一階段 1999.12：衛(wèi)生部召開(kāi)了“全國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議” 全科醫(yī)學(xué)教育工作正式啟動(dòng)

4、 2000年：衛(wèi)生部頒發(fā)了： 《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見(jiàn)》 《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱》 ……… 600學(xué)時(shí) 《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱（試行）》…… 4年 （理論培訓(xùn)3個(gè)月，醫(yī)院輪轉(zhuǎn)33個(gè)月，社區(qū)實(shí)踐12個(gè)月）,,全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)-第二階段 2005年，衛(wèi)生部科教司啟動(dòng)了 “建立我國(guó)?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度”的課題研究 “全科專科醫(yī)師培養(yǎng)模式和培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)研究”子課題”

5、 2005年10月 衛(wèi)生部、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布了: 《 全科專科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則 》 3年 《 全科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 》,,全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)-第三階段 2011年7月《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》 目標(biāo)模式/主流模式：5+3模式 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)牽頭重新修訂了《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 過(guò)渡期：3+2模式，為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)合格的助理全科醫(yī)生

6、 《助理全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》,全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn),為基層培養(yǎng)具有高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質(zhì)，掌握專業(yè)知識(shí)和技能，能獨(dú)立開(kāi)展工作，以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)居民提供綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合格全科醫(yī)生。,,培訓(xùn)年限和方式全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)年限為3年（實(shí)際培訓(xùn)時(shí)間少于33個(gè)月）。因特殊情況不能按期完成培訓(xùn)任務(wù)者，允許申請(qǐng)延長(zhǎng)培訓(xùn)年限。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)以提高臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力為主，以住院醫(yī)

7、師的身份在國(guó)家認(rèn)定的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地的各相關(guān)臨床科室和基層實(shí)踐基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。,,“5＋3”全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)由三部分組成第一部分 綜合醫(yī)院臨床科室輪轉(zhuǎn) 27個(gè)月第二部分 基層實(shí)踐 6個(gè)月第三部分 全科醫(yī)學(xué)理論與職業(yè)素質(zhì)課程,臨床科室（27個(gè)月）---13個(gè)科室,全科輪轉(zhuǎn)目的---內(nèi)科（12個(gè)月）,通過(guò)內(nèi)科培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)內(nèi)科常見(jiàn)病，多發(fā)病的基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，掌握病史采集、體格檢查、病歷書寫等臨床技能及心

8、電圖檢查等必要的診療技術(shù)；培養(yǎng)縝密的臨床思維；掌握內(nèi)科常見(jiàn)疾病的診斷、治療，急危重癥的處理原則及轉(zhuǎn)診指征，以及?？浦委熀蟮纳鐓^(qū)照顧與隨訪。內(nèi)科學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)，全科住院醫(yī)師應(yīng)具有正確評(píng)估及處理內(nèi)科常見(jiàn)疾病的能力，識(shí)別疾病的不穩(wěn)定狀態(tài)及高危狀態(tài)，并能給予正確的急救與轉(zhuǎn)診。,例：呼吸系統(tǒng)疾病,上呼吸道感染支氣管哮喘慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病肺炎睡眠呼吸暫停低通氣綜合征急性肺栓塞,,肺栓塞----左下肢腫疼，胸疼，胸悶暈厥立即絕對(duì)

9、休息，左下肢制動(dòng)，吸氧，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。社區(qū)建立健康檔案，出院后口服華法林長(zhǎng)期抗凝治療，監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)，調(diào)整藥物用量。支氣管哮喘----避免接觸過(guò)敏因素，藥物吸入方法指導(dǎo)，峰流速儀監(jiān)測(cè)肺功能，哮喘日記，調(diào)整藥物用量。,例：心血管系統(tǒng)疾病,高血壓冠心病、心絞疼、心肌梗死慢性心力衰竭心律失常,,突發(fā)壓榨性左側(cè)胸疼患者識(shí)別急性心肌梗死心電圖絕對(duì)平臥休息，吸氧，救護(hù)車，立即轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。慢性心衰---利尿劑應(yīng)用監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，規(guī)律用藥，

10、控制血壓，心率。,全科輪轉(zhuǎn)目的---外科（2個(gè)月）,通過(guò)外科培訓(xùn)，學(xué)習(xí)外科（主要為普外科及骨科）常見(jiàn)疾病的基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，掌握病史采集、體格檢查等臨床技能及清創(chuàng)縫合、引流、換藥、拆線等必要的診療技術(shù)；建立正確的臨床思維；掌握社區(qū)外科常見(jiàn)疾病的診斷和處理原則。外科學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)，全科住院醫(yī)師應(yīng)具有正確評(píng)估及處理外科常見(jiàn)疾病的能力，掌握危重癥患者的識(shí)別及轉(zhuǎn)診指征，并能給與正確的急救與處理。,例：腹部疾病,腹外疝闌尾炎腸梗阻潰瘍病穿孔

11、膽囊炎、膽石癥胰腺疾病胃癌、結(jié)直腸癌與肝癌,,轉(zhuǎn)移性右下腹痛，出現(xiàn)腹肌緊張，壓疼，反跳疼血常規(guī)：白細(xì)胞（10-20）x10^9識(shí)別急性闌尾炎立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。,第二部分 基層實(shí)踐培訓(xùn)6個(gè)月,全科醫(yī)療：家庭訪視與家庭病床管理預(yù)防保?。簝和＝。夏耆吮＝?，婦女保健公共衛(wèi)生服務(wù)：常見(jiàn)慢性非傳染病健康管理與評(píng)價(jià)，糖尿病，支氣管哮喘基層醫(yī)療衛(wèi)生管理,基層實(shí)踐基地---培訓(xùn)重點(diǎn),1、進(jìn)一步強(qiáng)化社區(qū)臨床思維(全科醫(yī)學(xué)模式)2

12、、強(qiáng)化社區(qū)服務(wù)意識(shí)3、學(xué)會(huì)社區(qū)慢病管理的基本技能4、加強(qiáng)溝通能力培訓(xùn)5、學(xué)習(xí)家庭訪視6、健康宣教（群體、針對(duì)個(gè)人）7、團(tuán)隊(duì)精神,第三部分 理論培訓(xùn),醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)患溝通有關(guān)法律、法規(guī)臨床科研設(shè)計(jì)與方法臨床專業(yè)相關(guān)理論全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生可集中或分散在3年培養(yǎng)過(guò)程中完成。,三、全科專業(yè)培訓(xùn)的具體方法,達(dá)到《住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)》培訓(xùn)崗位勝任力的特殊要求樹立以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)的觀念，培養(yǎng)為

13、個(gè)體與群體提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性服務(wù)的能力將個(gè)體與群體健康照顧融為一體的全科理念國(guó)家政府層面有關(guān)社區(qū)診療的相關(guān)政策理解（分層診療模式、雙向轉(zhuǎn)診指征等）,培訓(xùn)重點(diǎn),1、臨床思維的建立（診斷與鑒別診斷）2、基本醫(yī)療技能（采集病史、體檢、輔助檢查判讀、基本操作等）3、社區(qū)常見(jiàn)病相關(guān)理論與管理（指南、臨床路徑等）4、社區(qū)常見(jiàn)病的轉(zhuǎn)診指征5、良好的溝通能力6、健康宣教7、團(tuán)隊(duì)意識(shí),培訓(xùn)教學(xué)過(guò)程實(shí)施的形式,教學(xué)查房：每1-2周一

14、次小講課、病例分析討論、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)分享：每1-2周一次，采取ppt教學(xué)方式專項(xiàng)技能培訓(xùn)：利用模擬道具進(jìn)行練習(xí)人文溝通培訓(xùn)：多種形式出科考核和年度考核：包括審核《登記手冊(cè)》、按照要求出科考核、考官認(rèn)真填寫《考核手冊(cè)》。,教學(xué)查房,講課形式,病例討論,專項(xiàng)技能培訓(xùn),人文溝通培訓(xùn),問(wèn)診,37,體格檢查,出科考核,以癥狀為導(dǎo)向的臨床思維能力培訓(xùn),以社區(qū)常見(jiàn)的臨床癥狀為先導(dǎo)圍繞癥狀找可能病因（采集病史、體格檢查）對(duì)最有可能病因通過(guò)證據(jù)初

15、步診斷（輔助檢查），同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷對(duì)病情初步評(píng)估社區(qū)采取的緊急處理/初步處理 學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)診指征，正確轉(zhuǎn)診了解轉(zhuǎn)診后上級(jí)醫(yī)院對(duì)該病的處理原則上級(jí)醫(yī)院處理后社區(qū)康復(fù)相關(guān)問(wèn)題,39,癥狀—女性腹痛-1,25歲已婚女性，持續(xù)性腹痛2小時(shí)來(lái)社區(qū)中心就診有可能的病因---采集病史初步鑒別與妊娠相關(guān)疾病引起的腹痛（流產(chǎn)、宮外孕）與生殖道感染疾病引起腹痛與內(nèi)、外科疾病引起腹痛查體時(shí)注意的重點(diǎn)體征全身病情評(píng)估專科查體的特殊表現(xiàn)在社

16、區(qū)可能開(kāi)展的輔助檢查找證據(jù),癥狀—女性腹痛2,補(bǔ)充得到的病史：上環(huán)5年，停經(jīng)40天；5天來(lái)少量陰道出血未就診；2小時(shí)前開(kāi)始持續(xù)下腹痛不緩解，1小時(shí)前有肛門下墜感，伴頭暈心慌。重點(diǎn)查體：面色、生命體征、腹部情況 、婦科?？魄闆r社區(qū)輔助檢查：尿HCG、血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部超聲得出初步診斷，總結(jié)診斷依據(jù)異位妊娠（破裂）可能性大，宮內(nèi)節(jié)育器學(xué)習(xí)社區(qū)如何初步處理開(kāi)通靜脈通道；幫助聯(lián)系家屬同時(shí)聯(lián)系救護(hù)車，做轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備；嚴(yán)密觀察、隨同患者轉(zhuǎn)

17、到上級(jí)醫(yī)院知識(shí)擴(kuò)展—女性常見(jiàn)腹痛臨床表現(xiàn)、輔助檢查種類、臨床意義,臨床教學(xué)查房規(guī)范,查房人員：主管醫(yī)生，住院醫(yī)師，規(guī)培醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，護(hù)士。用品：治療車，病歷第一步 在醫(yī)辦室匯報(bào)病歷，其他人員補(bǔ)充，提出問(wèn)題。第二步 規(guī)培生在病房問(wèn)病史，查體，主管醫(yī)生糾正，示范。,,第三步 規(guī)培生在醫(yī)辦室總結(jié)病情，分析化驗(yàn)結(jié)果。主管醫(yī)生點(diǎn)評(píng)，提問(wèn)題方式，診斷和鑒別診斷。預(yù)防，轉(zhuǎn)診，健康宣教。護(hù)士、規(guī)培、實(shí)習(xí)、其他醫(yī)師均發(fā)言。第四步 教學(xué)查房