全面認識腦卒中

1、腦卒中,主講人：許碧霞組長：孫雪平,內(nèi) 容 提 要,,,,,,第一部分 腦卒中的概念及分類,第二部分 病因與發(fā)病機制,第三部分 臨床表現(xiàn),第四部分 腦卒中的治療,概念,腦卒中,,缺血性卒中,出血性卒中,,,腦血栓（Thrombosis）,腦栓塞（Embolism）,腦出血（Crerbral Hemorrhage）,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）,按病理性質(zhì)分：,第一部分,腦卒中：

2、是一組急性腦血管疾病，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。,腔隙性腦梗死,發(fā)病率高致殘率高復(fù)發(fā)率高費用高死亡率高,威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球,首次卒中后6個月是卒中復(fù)發(fā)危險性最高的階段,認識腦卒中：五大特點,第一部分,CT表現(xiàn)：,第一部分,第二部分 病因,,,,,一、腦血栓形成,二、腔隙性梗死,三、腦栓塞,,四、腦出血,五、蛛網(wǎng)膜下腔出

3、血,,一、腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT),腦梗死最常見的類型，約占60％。,局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,第二部分 病因,基本病因，特別是動脈粥樣硬化高血壓病hypertensive disease\糖尿病diabetes&高脂血癥hyperlipemia可加速動脈粥樣硬化,腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈large artery (管徑500?m以上)見于動脈任何部位以分叉處多見,1. 動脈硬化 ar

4、teriosclerosis,第二部分 病因,1. 動脈粥樣硬化,第二部分 病因,腦血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化,它多與主動脈弓、冠狀動脈、腎動脈及其他外周動脈粥樣硬化同時發(fā)生。但腦動脈硬化的嚴重程度并不與其他部位血管硬化完全一致。高血壓常與腦動脈硬化并存、兩者相互影響,使病變加重。高脂血癥、糖尿病等則往往加速腦動脈硬化的進展,動脈炎(結(jié)締組織病connective tissue disease&細菌bacteriu

5、m\病毒virus\螺旋體感染Spirochetal infection等)使管腔狹窄或閉塞,2.動脈炎 arteritis,第二部分 病因,藥源性medicinal herbs resource (可卡因\安非他明)血液系統(tǒng)疾病hematological system disease:蛋白C和蛋白S異常,高纖維蛋白原血癥腦淀粉樣血管病煙霧病Moyamoya disease,肌纖維發(fā)育不良fibrodysplasia和顱內(nèi)外夾

6、層動脈瘤dissecting aneurysm等此外，尚有極少數(shù)不明原因者。,3.其他原因,第二部分 病因,二、腔隙性梗死 Lacunar Infarct,,高血壓小動脈硬化&透明變性→管腔閉塞,第二部分 病因,三、腦栓塞,第二部分 病因,按栓子來源可分為三類：1.心源性 為腦栓塞最常見的原因。在發(fā)生腦栓塞的病人中約一半以上為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動。在風(fēng)濕性心臟病病人中有14%~48%的病人發(fā)生腦栓塞。細

7、菌性心內(nèi)膜炎心瓣膜上的炎性贅生物易脫落,心肌梗死或心肌病時心內(nèi)膜病變形成的附壁血栓脫落,均可成為栓子。2.非心源性 主動脈弓及其發(fā)出的大血管動脈粥樣硬化斑塊與附著物及肺靜脈血栓脫落,也是腦栓塞的重要原因。其他如肺部感染、敗血癥引起的感染性膿栓;長骨骨折的脂肪栓子;寄生蟲蟲卵栓子;癌性栓子;胸腔手術(shù)、人工氣胸、氣腹以及潛水員或高空飛行員所發(fā)生的減壓病時的氣體栓子;異物栓子等均可引起腦栓塞。3.來源不明性 有些腦栓塞雖經(jīng)現(xiàn)代先進設(shè)備

8、、方法進行仔細檢查仍未能找到栓子的。,四、腦出血,原發(fā)性（非外傷性）腦實質(zhì)出血 占全部腦卒中的20%~30%,第二部分 病因,(1)高血壓并發(fā)細小動脈硬化:為腦出血最常見的病因,多數(shù)在高血壓和動脈硬化并存情況下發(fā)生(2)顱內(nèi)動脈瘤:主要為先天性動脈瘤,少數(shù)是動脈硬化性動脈瘤和外傷性動脈瘤。動脈瘤經(jīng)血流漩渦和血壓的沖擊,常使其頂端增大、破裂。(3)腦動靜脈畸形:因血管壁發(fā)育異常,常較易出血。(4)其他:腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥

9、( Moyamoya病)、血液病(白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等)、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。,第二部分 病因,五、蛛網(wǎng)膜下腔出血,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔,SAH約占急性

10、腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,第二部分 病因,第三部分 臨床表現(xiàn),最常見癥狀為一側(cè)臉部、手臂或腿部突然感到無力，猝然昏撲、不省人事，其他癥狀包括，突然出現(xiàn)一側(cè)臉部、手臂或腿麻木或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂；神志迷茫、說話或理解困難；單眼或雙眼視物困難；行路困難、眩暈、失去平衡或協(xié)調(diào)能力；無原因的嚴重頭痛嘔吐；昏厥等。,第三部分 臨床表現(xiàn),一、腦血栓形成,1.本病好發(fā)于中老年，多見于50~60歲以上的動脈硬化者,且多

11、伴有高血壓、冠心病或糖尿病;年輕發(fā)病者以各種原因的腦動脈炎為多見;男性稍多于女性。2.通常病人可有某些未引起注意的前驅(qū)癥狀,如頭暈、頭痛等，部分病人發(fā)病前曾有TIA史。3.多數(shù)病人在安靜休息時發(fā)病,不少病人在睡眠中發(fā)生,次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話,一側(cè)肢體癱瘓。病情多在幾小時或幾天內(nèi)發(fā)展達到高峰,也可為癥狀進行性加重或波動。多數(shù)病人意識清楚,少數(shù)病人可有不同程度的意識障礙,持續(xù)時間較短。神經(jīng)系統(tǒng)體征主要決定于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍

12、,常見為局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)如失語、偏癱、偏身感覺障礙等。,4.臨床分型 根據(jù)梗死的部位不同可分為前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死和腔隙性梗死,根據(jù)起病形式可分為以下幾種:(1)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失:此型病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24h,但在1~3周內(nèi)完全恢復(fù),不留任何后遺癥?？赡苁侨毖磳?dǎo)致不可逆的神經(jīng)細胞損害,側(cè)支循環(huán)迅速而充分地代償,發(fā)生的血栓不牢固,伴發(fā)的血管痙攣及時解除等。(2)完全型:起病6h內(nèi)病情達高峰

13、,為完全性偏癱,情重,甚至出現(xiàn)昏迷,多見于血栓栓塞(3)進展型:局灶性腦缺血癥狀逐漸進展,階梯式加重,可持續(xù)6h至數(shù)日。臨床癥狀因血栓形成的部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)動脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙?？沙霈F(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等,嚴重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。(4)緩慢進展型:病人癥狀在起病2周以后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成,但顱內(nèi)動脈逆行性血栓形成亦可見。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。此型病例應(yīng)與顱內(nèi)腫瘤、硬

14、膜下血腫相鑒別。,第三部分 臨床表現(xiàn),腦血栓形成,第三部分 臨床表現(xiàn),二、腔隙性梗死,大腦深部的基底節(jié)區(qū)和腦干是許多神經(jīng)纖維束走行的重要通路，是實現(xiàn)大腦與軀體神經(jīng)聯(lián)系的橋梁。如果腔隙性梗死發(fā)生在這些通路上，就會造成某些神經(jīng)傳導(dǎo)的阻斷，產(chǎn)生運動、感覺或語言障礙等方面的癥狀。由于腔隙很小，有時單純影響運動纖維或感覺纖維，而出現(xiàn)純運動性偏癱，或者僅出現(xiàn)沒有偏癱的半身感覺障礙。但是，并不是所有發(fā)生的腔隙都會產(chǎn)生癥狀，只有那些累及重要神經(jīng)通路

15、或神經(jīng)結(jié)構(gòu)的腔隙才會有表現(xiàn)，否則也可以沒有任何癥狀。 一般癥狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、抽搐、癡呆，無意識障礙，精神癥狀少見。主要臨床體征為舌僵、說話速度減慢，語調(diào)語音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽性，而共濟失調(diào)少見。,第三部分 臨床表現(xiàn),三、腦栓塞,1.任何年齡均可發(fā)病,風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年為多,冠心病及大動脈病變引起者以中老年居多。2.通常發(fā)病無明顯

16、透因,安靜與活動時均可發(fā)病,以活動中發(fā)病多見。起病急驟是本病的主要特征。在數(shù)秒鐘或很短的時間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰。多屬完全性卒中,個別病人可在數(shù)天內(nèi)呈階梯式進行性惡化,為反復(fù)栓塞所致。3.常見的臨床癥狀為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障得、失語等,意識障礙常較輕且很快恢復(fù)。嚴重者可突起昏迷、全身抽搐,可因腦水腫或顱內(nèi)壓增高,繼發(fā)腦疝而死亡。,四、腦出血,第三部分 臨床表現(xiàn),1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多,冬春季易發(fā)。

17、2.發(fā)病前常無預(yù)感,少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀;多在情緒緊張興奮、排便、用力時發(fā)病。3.起病突然,往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓常明顯升高,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語大小便失整等。呼吸深沉帶有鼾聲重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷時四肢呈弛緩狀態(tài),局灶性神經(jīng)體征不易確定,此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別;若昏迷不深,體查時可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征。,第三部分 臨床表現(xiàn),4.

18、由于出血部位和出血量不同,臨床表現(xiàn)各異,分述如下:(1)殼核出血:最常見,約占腦出血的50%~60%。殼核出血最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲,優(yōu)勢半球出血可有失語。出血量小(30ml)時,臨床癥狀重,可出現(xiàn)意識障礙和占位效應(yīng),也可引起腦疝,破壞丘腦下部及腦干,出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,甚至死亡。(2)丘腦出血：占腦出血的20%。病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙(對側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛),丘腦性失語(言語緩慢而不清、重復(fù)語

19、言、發(fā)音困難等),丘腦性癡呆(記憶力和計算力減退、情感障礙等)和眼球運動障礙(眼球向上注視麻痹等),出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓,多為下肢重于上肢。(3)腦干出血:約占10%,絕大多數(shù)為腦橋出血。常表現(xiàn)為突然發(fā)病,劇烈頭痛、眩暈、復(fù)視、嘔吐,一側(cè)面部麻木等。出血常先從一側(cè)開始,表現(xiàn)為交叉性癱瘓,頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè),呈“凝視癱肢”狀。腦橋出血多迅速波及兩側(cè),出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓。雙側(cè)病理反射陽性,頭和雙眼回到正中位置,兩側(cè)瞳孔極度縮

20、小，對光反射存在。時呼吸不規(guī)則,病情常迅速惡由于破壞了聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維出現(xiàn)中樞性高熱,同化,多數(shù)在24~48h內(nèi)死亡。,(4)小腦出血：約占腦出血的10%,多見于一側(cè)半球,尤以齒狀核處出血多見。常開始為一側(cè)枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟失調(diào),可有腦神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側(cè)同向凝視,可無肢體癱瘓。 (5)腦葉出血:腦葉出血又稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血, 約占腦出血的5%~10%,年輕人多由血管畸形、Moyamoya病、淀

21、粉樣血管病等引起,老年人常見于高血壓動脈硬化。腦葉出血的部位以頂葉多見1 )額葉出血：前額痛，嘔吐，癇性發(fā)作對側(cè)偏癱，精神障礙 2)頂葉出血:偏癱較輕,而偏側(cè)感覺障礙較重;對側(cè)下象限盲;優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)混合性失語3)顳葉出血:對側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓;對側(cè)上象限盲;優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)感覺性或混合性失語;可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視4)枕葉出血:對側(cè)同向性偏盲,可有一過性黑矇和視物變形;多無肢體癱瘓(6)腦室出血：占腦出

22、血的3%~5%。突然頭痛、嘔吐,立即昏迷或昏迷加深;雙側(cè)瞳孔縮小,四肢肌張力增高,病理反射陽性,早期出現(xiàn)去大腦強直,腦膜刺激征陽性:常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征,如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。,第三部分 臨床表現(xiàn),第三部分 臨床表現(xiàn),五、蛛網(wǎng)膜下腔出血,1.各個年齡組均可發(fā)病,青壯年更常見,女性多于男性;先天性動脈瘤破裂者多見于20~40歲的年輕人,50歲以上發(fā)病者以動脈硬化多見。

23、2.起病急驟,由于突然用力或情緒興奮等誘因,出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗,數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至最嚴重程度。半數(shù)病人有不同程度的意識障礙,有些病人可伴有局灶性或全身性癲癇發(fā)作。少數(shù)病人可出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻覺等精神癥狀以及頭暈、眩暈、頸、背及下肢疼痛等。3.發(fā)病數(shù)小時后體查可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽性，腦神經(jīng)中最常見的是一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,提示可能為該側(cè)后交通動脈的動脈瘤破裂。亦偶見其他腦神經(jīng)受累。少數(shù)病人可有短暫性或持久的局限性神經(jīng)體

24、征,如偏癱、偏盲、失語等。4.老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)常不典型,頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等都可不明顯,而精神癥狀及意識障礙較重。個別重癥病人可很快進入深昏迷,出現(xiàn)去大腦強直,因腦疝形成而迅速死亡。,第三部分,第三部分,檢查與診斷,(1)CT檢查:是最常用的檢查,腦?；颊甙l(fā)病當(dāng)天多無改變,24小時出現(xiàn)但可除外腦出血，腦干和小腦梗死CT多顯示不佳。(2)MRI檢查:可以早期顯示缺血組織的大小、部位,甚至可以顯示皮質(zhì)下、腦干的小梗死灶

25、(3)TCD:對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助可用于溶栓監(jiān)測(4)放射性核素檢查：可顯示有無腦局部的血流灌注異常 (5)DSA:腦血管造影可顯示血栓形成的部位、程度及側(cè)支循環(huán),但不作為腦梗死常規(guī)檢查。,缺血性腦卒中的檢查,一、影像學(xué)檢查,二、血液檢查 血常規(guī)，凝血功能，血糖，血脂等,第三部分,出血性腦卒中的檢查,1.血液檢查：可有白細胞計數(shù)增高,超過10×109/L者占60%~80%,重癥

26、腦出血性期白細胞可增高至(15~20)×10°/L;血液尿素氮和血糖升高。2.影像學(xué)檢查：頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量, 可鑒別腦梗死和腦腫瘤,并可檢出同時存在腦水腫和腦移位。懷疑有血管異常時可進DSA檢查,可清晰顯示異常血管、造影劑外漏的破裂血管和部位。3.腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力常增高,多為血性腦脊液。重癥腦出血根據(jù)臨床表現(xiàn)以確定診斷者,不宜行腰穿檢查,以免誘發(fā)腦疝。,【診斷要

27、點】50歲以上有高血壓病史者,在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病,迅速現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱丙壓增高癥狀伴偏癱失語等體征一應(yīng)考慮本病CT等檢可明確診斷。,中國腦血管病疾病管理 – 新指南的發(fā)布,2015年，針對缺血性卒中的新指南,,,第四部分 缺血性卒中的治療,準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg,1,,缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。 應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)

28、壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能那個不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降,2,,,卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開 始啟動降壓治療,3,,,卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓

29、措施,4,,（二）血壓調(diào)控，血糖調(diào)控（7.7-10mmol/L）,第四部分 缺血性卒中的治療,(一）早期溶栓：rt-PA （3-4.5h內(nèi)， rtPA0.9mg/kg ）,尿激酶（6h內(nèi)）,,,,,第四部分 缺血性卒中的治療,（三）防治腦水腫:常用20%甘露醇125~250ml快速靜滴,2~4次/天,連用7~10天。大面積梗死時治療時間可適當(dāng)延長,并可使用激素如地塞米松每天10~20mg加入甘露醇中靜滴,持續(xù)3~5天,最長7天。甘

30、露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。防治腦水腫還可使用呋噻米、10%復(fù)方甘油以及清蛋白等。（四）抗凝治療:抗凝治療的目的主要是防止缺血性腦卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成,促進側(cè)支循環(huán)。適用于進展型腦梗死病人,出血性梗死或有高血壓者均禁用抗凝治療。 （五）抗血小板治療:推薦意見:(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d(I級推薦,A級證據(jù))。急

31、性期后可改為預(yù)防劑量(50~325mg/d),詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》()。(2)溶栓治療者,阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級推薦,B級證據(jù))。(3)對不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。3.抗凝:急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年,但,第四部分 缺血性卒中的治療,（六）降纖治療：降纖酶，巴曲酶，安克洛酶等。（七）高壓氧艙治療：可提高血

32、氧供應(yīng)，促進側(cè)支循環(huán)建立。（八）腦保護治療:目前推薦早期(2h)應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療。藥物可用胞二磷膽堿、納洛酮、依達拉奉等。（九）擴容，擴張血管治療（腦血栓形成亞急性期，腦血腫基本消退時可適當(dāng)使用）（十）中醫(yī)藥治療 丹參、川芎嗪、葛根素、銀杏葉制劑等可降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血液黏度。（十一）外科治療:對大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象,內(nèi)科治療困難時,可行開顱切除壞死組織。,一、內(nèi)科治療,(一)一般治療：血壓監(jiān)測

33、、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測(二)血壓管理：當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90 mmHg可作為參考的降壓目標值(三)血糖管理：控制在7．7—10．0 mmol／L的范圍內(nèi),第五部分 出血性卒中的治療,第五部分 出血性卒中的治療,(四)體溫管理：腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)