大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國專家共識

1、大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國專家共識,神經(jīng)重癥協(xié)作組,1,定義,大腦半球大面積腦梗死（LHI） 大腦中動脈供血區(qū)域>=2/3的梗死，伴或不伴有大腦 前動脈/大腦后動脈供血區(qū)域梗死。 LHI年發(fā)病率為（10-20）/10萬人。惡性大腦中動脈梗死（MMI） 如果LHI患者發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失和意識障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝。 MMI病死率高達(dá)60.9%-78%,2,主要內(nèi)容

2、,1、LHI判斷與MMI預(yù)判2、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)3、部分顱骨切除減壓治療4、低溫治療5、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,3,一、LHI判斷與MMI預(yù)判,1、臨床表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語（優(yōu)勢半球）的缺血性卒中，應(yīng)高度懷疑LHI；發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失伴意思障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝時(shí)，可判斷為MMI（專家共識，A級推薦）。2、發(fā)病早期NIHSS評分>15分（非優(yōu)勢半球）或>20分（優(yōu)勢半球），并

3、伴有意識障礙，可作為MMI臨床預(yù)判指標(biāo)（2級證據(jù)，B級推薦）。,4,一、LHI判斷與MMI預(yù)判,3、發(fā)病6h內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示梗死體積大于大腦中動脈區(qū)域2/3、早期占位效應(yīng)、同側(cè)大腦前動脈和（或）大腦后動脈供血區(qū)域受累，可作為MMI影像預(yù)判指標(biāo)（1級證據(jù)，B級推薦）。4、發(fā)病6h內(nèi)DWI>82cm3（2級證據(jù)，B級推薦）或14h內(nèi)DWI>145cm3（4級證據(jù)，C級推薦），可作為MMI影像預(yù)判指標(biāo)。,5,二、基礎(chǔ)生命支持

4、與監(jiān)護(hù),體溫發(fā)病24h內(nèi)體溫升高的發(fā)生率為4.2%-24.9%，并與30d病死率相關(guān)。1、雖然針對LHI患者發(fā)熱的研究缺如，但可參考缺血性卒中相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)加強(qiáng)體溫管控，管控目標(biāo)為核心體溫低于37.5℃（專家共識，A級推薦）。2、管控方法包括藥物降溫（如對乙酰氨基酚）和（或）物理降溫（冰毯、冰袋、血管內(nèi)溫度控制等）（專家共識，A級推薦）。,6,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),血壓1、對LHI患者需行血壓管控，管控目標(biāo)應(yīng)顧忌顱腦外科手術(shù)，部

5、分顱骨切除減壓術(shù)前，管控目標(biāo)<=180/100mmHg；術(shù)后8h內(nèi)管控目標(biāo)為SBP140-160mmHg（專家共識，A級推薦）。2、降血壓藥物可選擇靜脈輸注ß受體阻滯劑（拉貝洛爾）或者烏拉地爾，必要時(shí)選擇血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉、尼卡地平）（專家共識，A級推薦）。,7,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),血壓3、用藥期間，常規(guī)常用袖帶血壓測量法監(jiān)測血壓，血壓不穩(wěn)定時(shí)，至少每15分鐘測量一次，警惕低血壓的發(fā)生（專家共識，A級推薦）。

6、4、一旦出現(xiàn)低血兒茶酚胺類藥物提升血壓（專家共識，A級推薦）。,8,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),血氧1、對LHI患者需要血氧管控，管控目標(biāo)為血氧飽和度>=94%,PO2>=75mmHg，PCO236-44mmHg。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可將管控目標(biāo)調(diào)整至PO2>100mmHg,PCO235-40mmHg（專家共識，A級推薦）。2、GCS評分48mmHg，或氣道功能不全可作為LHI患者氣管插管和（或）機(jī)械通氣指征（專家共識，

7、A級推薦）。,9,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),血氧3、血氧監(jiān)測方法包括無創(chuàng)持續(xù)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測，或間斷動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測（專家共識，A級推薦）。,10,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),血鈉1、對LHI患者需要血鈉管控，管控目標(biāo)為135-145mmol/L，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可將管控目標(biāo)調(diào)整至145-155mmol/L（專家共識，A級推薦）。2、糾正低鈉血癥方法包括限制管飼或靜脈水的攝入和促進(jìn)水排出（針對稀釋性低鈉血癥），增加管飼

8、鈉攝入量或靜脈泵注高濃度氯化鈉溶液（針對中、重度低鈉血癥患者），并根據(jù)血鈉濃度調(diào)整泵入速度（專家共識，A級推薦）。,11,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),血鈉3、糾正高鈉血癥的方法包括限制管飼或靜脈鈉的攝入，增加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注（針對中、重度高鈉血癥患者）（專家共識，A級推薦）。4、在糾正異常血鈉過程中，避免血鈉波動過大（每日<8-10mmol/L）,以防止?jié)B透性腦病發(fā)生；監(jiān)測血鈉的方法包括靜脈血清鈉測定法或動脈抗凝全血鈉

9、（血?dú)夥治觯y定法，每1-6小時(shí)一次（專家共識，A級推薦）。,12,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),血糖1、對LHI患者需行血糖管控，管控目標(biāo)為7.8-10mmol/L，（1-2級證據(jù)，B級推薦）。2、降血糖方法可選擇短效胰島素持續(xù)泵注（專家共識，A級推薦）；但在治療過程中需要關(guān)注血糖波動，將血糖變異率（血糖標(biāo)準(zhǔn)差/平均血糖）控制在15%以下，并避免低血糖的發(fā)生（3級證據(jù)，B級推薦）。3、監(jiān)測血糖的方法可采用靜脈血清血糖測定法，如果采用末

10、梢血糖快速測定則需注意測量誤差（專家共識，A級推薦）。,13,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),營養(yǎng) 中國：營養(yǎng)不足發(fā)生率4.2% 歐洲：急性卒中伴有吞咽困難患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為9.3%，且營養(yǎng)不足患者病死率增加，同時(shí)營養(yǎng)不足引起的其他并發(fā)癥發(fā)生率更高。1、LHI患者急性期多伴有意識障礙或吞咽困難，故需實(shí)施營養(yǎng)指標(biāo)管控（專家共識，A級推薦）。2、管控目標(biāo)和規(guī)范可參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識2011版》和《神經(jīng)

11、系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國專家共識》（專家共識，A級推薦）。,14,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),顱內(nèi)壓與腦灌注壓1、對LHI患者須行顱內(nèi)壓管控（專家共識，A級推薦）。2、降顱壓藥物首選甘露醇，當(dāng)甘露醇無效時(shí)，可試用高濃度氯化鈉溶液，同時(shí)密切監(jiān)測血鈉和血漿滲透壓變化（3級證據(jù)，B級推薦）。3、臨床征象（瞳孔、意識、肢體自主運(yùn)動）仍可作為腦疝早期的臨床監(jiān)測指標(biāo)，不應(yīng)完全被有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測替代；有創(chuàng)顱內(nèi)壓作為LHI患者顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測指

12、標(biāo)尚需進(jìn)一步研究確認(rèn)（專家共識，A級推薦）。,15,三、部分顱骨切除減壓治療,推薦意見：1、年齡18-80歲的LHI患者，在發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)施部分顱骨切除減壓治療（1-2級證據(jù)，B級推薦）。 手術(shù)指征包括：伴有意識障礙、NIHSS評分>15分、梗死范圍>=大腦中動脈供血區(qū)2/3，伴或不伴有同側(cè)大腦前動脈/大腦后動脈受累。 手術(shù)排除指標(biāo)包括：病前mRs>2分、雙側(cè)大腦半球/幕下梗死、出血轉(zhuǎn)化或

13、占位效應(yīng)、瞳孔散大固定、凝血功能異常或者患有凝血疾?。▽＜夜沧R，A級推薦）。2、即便采取手術(shù)治療，也有可能遺留嚴(yán)重殘疾，或者或家屬須知情同意（專家共識，A級推薦）。,16,四、低溫治療,推薦意見：1、發(fā)病48h內(nèi)低溫治療可能改善LHI患者神經(jīng)功能預(yù)后，但還需多中心、大樣本臨床研究證實(shí)（專家共識，A級推薦）。2、低溫治療的誘導(dǎo)低溫階段最好在數(shù)小時(shí)內(nèi)，低溫目標(biāo) 33-34℃，維持目標(biāo)溫度的最大溫度偏差<=0.3℃，復(fù)溫持續(xù)時(shí)間至

14、少24-48h。（專家共識，A級推薦）。,17,五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,肺炎LHI患者肺炎發(fā)生率為15.8%～78.0% ，其將導(dǎo)致不良預(yù)后。預(yù)防肺炎的關(guān)鍵在于有效干預(yù)危險(xiǎn)因素，如半臥位、清除口咽部定植細(xì)菌、持續(xù)聲門下吸引、盡早管飼喂養(yǎng)(持續(xù)泵注營養(yǎng)液)、避免長期過度應(yīng)用藥物鎮(zhèn)靜劑、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等。推薦意見：肺炎是LHI最常見并發(fā)癥，一旦導(dǎo)致呼吸功能障礙，直接影響預(yù)后，故須積極防治，具體措施可參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得

15、性肺炎診治共識》(專家共識，A級推薦)。,18,五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,下肢深靜脈栓塞（DVT）急性卒中臥床患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為11.4%，肺栓塞發(fā)生率為0.7%，而部分顱骨切除術(shù)后DVT發(fā)生率為35%，肺栓塞為13%。推薦意見：1. LHI部分顱骨切除減壓治療患者的DVT發(fā)生率和肺栓塞發(fā)生率明顯高于其他卒中患者，故須積極防治(專家共識，A級推薦),19,五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,下肢深靜脈栓塞（DVT）推薦意見：2.監(jiān)測DVT指

16、標(biāo)包括：觀察下肢疼痛、皮溫/皮色、皮下組織水腫和靜脈性潰瘍，測量腿圍，檢測D-二聚體等凝血功能，以及下肢靜脈超聲檢查等(專家共識，A級推薦)。3.預(yù)防DVT可選擇低分子肝素/類肝素(1級證據(jù)，A級推薦)，或下肢間歇?dú)鈮杭訅?2級證據(jù)，B級推薦)。,20,五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,下肢深靜脈栓塞（DVT）推薦意見：2.監(jiān)測DVT指標(biāo)包括：觀察下肢疼痛、皮溫/皮色、皮下組織水腫和靜脈性潰瘍，測量腿圍，檢測D-二聚體等凝血功能，以及下肢靜脈超

17、聲檢查等(專家共識，A級推薦)。3.預(yù)防DVT可選擇低分子肝素/類肝素(1級證據(jù)，A級推薦)，或下肢間歇?dú)鈮杭訅?2級證據(jù)，B級推薦)。,21,五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,下肢深靜脈栓塞（DVT）推薦意見：4.治療DVT可選擇抗凝治療(低分子肝素、維生素K拮抗劑、凝血酶直接抑制劑、Ⅹa因子抑制劑)，或溶栓(尿激酶或rt-PA)聯(lián)合抗凝治療(1級證據(jù)，B級推薦)。但LHI部分顱骨切除減壓治療患者的用藥需要慎重。介入或手術(shù)治療DVT，可選取機(jī)

18、械性血栓清除、球囊血管成形、支架置入、髂靜脈阻塞、下腔靜脈濾器置入等(專家共識，A級推薦)。5. LHI與DVT治療雖然并無沖突，但對腦出血轉(zhuǎn)化、胃腸道出血、部分顱骨切除減壓治療患者的抗凝或溶栓治療仍需慎重(專家共識，A級推薦)。,22,五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變（SRMD）伴胃腸道出血推薦意見：1. LHI患者可并發(fā)SRMD伴胃腸出血，須行合理防治(專家共識，A級推薦)。2. SRMD伴胃腸出血的監(jiān)測項(xiàng)目包括：定期

19、抽吸胃殘留液并送胃內(nèi)容物潛血檢查，定期觀察糞便性狀并送糞便潛血檢查；一旦診斷明確，常規(guī)監(jiān)測出血量、心率、血壓、腸鳴音、血色素等(專家共識，A級推薦)。,23,五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變（SRMD）伴胃腸道出血推薦意見：3.預(yù)防SRMD伴胃腸出血可選擇硫糖鋁，存在高風(fēng)險(xiǎn)因素(機(jī)械通氣>48 h，INR>1.5或PPT>2倍對照，1年內(nèi)胃腸道潰瘍或出血等)時(shí)，可選擇質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑(1級證據(jù)，A

20、級推薦)。4.治療SRMD伴胃腸出血可選擇質(zhì)子泵抑制劑(1級證據(jù)，A級推薦)；出血量大于血容量20%、血色素<90 g/L，紅細(xì)胞比容<25%時(shí)，應(yīng)予成分輸血；必要時(shí)配合內(nèi)窺鏡檢查和治療(專家共識，A級推薦)。,24,五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變（SRMD）伴胃腸道出血推薦意見：5.防治SRMD伴胃腸出血的抑酸治療可能增加上消化道細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)和肺炎風(fēng)險(xiǎn)，故需縮短抑酸療程(<3～5 d)，合理掌握抑酸藥物