大面積腦梗死

1、大面積腦梗死的綜合治療,貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室/附屬醫(yī)院 急診神經(jīng)科 羅興梅,,,據(jù)估計(jì)死亡率可達(dá)60--80%,急性期易合并多種并發(fā)癥,大面積腦梗死患者約占缺血性腦血管病的10%左右,,,,,,腦血流中斷30 秒即發(fā)生腦代謝改變，1分鐘后神經(jīng)元活動(dòng)停止，超過(guò)5分鐘可造成腦梗死,急性梗死灶由中心壞死區(qū)和缺血半暗帶組成， 缺血半暗帶是急性溶栓的基礎(chǔ)。,病 理 生 理,,臨 床 特 點(diǎn),臨 床 特 點(diǎn)

2、,起病急,癥狀重,治 療,1.一般處理,1）密切監(jiān)測(cè)神志、血氧飽和度、上氧,2）心臟監(jiān)測(cè)：很多大面積腦梗死有心臟病基礎(chǔ),3）體溫監(jiān)測(cè)：明確發(fā)熱原因，T＞38.5℃應(yīng)退熱,4）血壓的管理,,5）血糖 控制： 約40%的患者 會(huì)出現(xiàn)高血糖， 超過(guò)11.1mmol/l后要用胰島素治療,6）營(yíng)養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)酸堿平衡,二 特異性治療,溶栓推薦,6小時(shí)內(nèi)使用尿激酶100-150萬(wàn)IU

3、（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,動(dòng)脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)大腦中動(dòng)脈梗死（II級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)）,或24小時(shí)內(nèi)大腦后循環(huán)不適合靜脈溶栓（III級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)）。,,,三 神經(jīng)保護(hù),,四 并發(fā)癥的處理,,其 他 并 發(fā) 癥,,是否都需要脫水降顱壓治療？,顱內(nèi)壓升高的病理生理學(xué),顱內(nèi)壓升高 & 大腦灌注,,顱內(nèi)壓增高的危害,,顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),,1.輕度高顱壓 2 . 0~3.67 kPa (200~367mmH2O),2.中度高顱壓

4、 3.67~5.33 kPa (367~533mmH2O),3.重度高顱壓 >5.33 kPa (533mmH2O),惡心嘔吐脈搏緩慢意識(shí)障礙腦疝形成,三、顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素,,,,5. 腹內(nèi)壓增高,4.頭位過(guò)低、顱內(nèi)靜脈回流障礙,3.發(fā)熱使腦血流量增加從而升高顱內(nèi)內(nèi)壓,2.氣管內(nèi)吸引、翻身,1.劇烈咳嗽,五、降顱壓治療,（一）藥物降顱壓,（二）手術(shù)降顱壓,高滲性藥物特點(diǎn),,,,,（一）,（二）,（

5、三）,（四）,使血漿滲透壓高于腦組織,使正常腦組織脫水而對(duì)病灶區(qū)作用不大,漏入病灶區(qū)可加重局部水腫,隨著高滲藥物的輸入，腦組織內(nèi)的滲透壓亦隨之升高從而藥效下降,常用藥物：,腦血流增快，血液流變學(xué)指標(biāo)改善提高紅細(xì)胞變形能力,甘油果糖的特點(diǎn),4.速尿降顱壓效果監(jiān)測(cè),主要作用是減少體循環(huán)容量，降顱壓效果微弱，持續(xù)時(shí)間30分鐘左右，降低顱內(nèi)壓的幅度20-30mmH2O。,重癥高顱壓的治療方案,5)外科手術(shù)：,手術(shù)指征：1