眼底病的激光治療

1、眼 底 疾 病,神經(jīng)上皮與色素上皮 兩個屏障 血－視網(wǎng)膜屏障　　　　　　 脈絡(luò)膜－視網(wǎng)膜屏障 兩個血管系統(tǒng) 視網(wǎng)膜中央動脈 內(nèi)核層以內(nèi) 脈絡(luò)膜毛細血管 內(nèi)核層以外,,視網(wǎng)膜解剖特點,,,正常眼底 視盤 視網(wǎng)膜血管 視網(wǎng)膜 黃斑區(qū),,視網(wǎng)膜解剖特點,◆ 視網(wǎng)膜水腫　　　　細胞性　　　　　　　　　　 細胞外◆ 視網(wǎng)膜滲出　　　　硬性滲出　　　　　　　　　　 軟

2、性滲出◆ 視網(wǎng)膜出血　　　 視網(wǎng)膜內(nèi)　淺層　深層　　　　　　　　　 視網(wǎng)膜前　　　　　　　　　 視網(wǎng)膜下◆ 其它 新生血管 增殖膜 色素改變,,視網(wǎng)膜病理特點,視網(wǎng)膜血管病 黃斑疾病 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 老年黃斑變性 視網(wǎng)膜脫離 視網(wǎng)膜腫瘤 視網(wǎng)膜變性 視網(wǎng)膜色素變性,,分 類,,視網(wǎng)膜動脈阻塞,視網(wǎng)膜中央動脈阻塞

3、 視網(wǎng)膜分支動脈阻塞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,多因素、多伴全身疾病、多有誘因◆ 血管栓子－－膽固醇栓子?。福罚ァ　　　　　　?血小板纖維蛋白栓子、鈣化栓子◆ 血管壁的改變和血栓形成－－動脈硬化、

4、 動脈炎、血管痙攣 ◆ 血管受壓,,病因,視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,阻塞程度　　完全性 // 不完全性◆ 癥狀　無痛性視力突然喪失　　　　 先兆癥狀－－一過性黑蒙?。玻矗ァ?體征　瞳孔傳入受阻　　　　 后極部視網(wǎng)膜乳白色混濁　　　 黃斑區(qū)櫻桃紅斑　　　　 動脈管徑狹窄或粗細不勻　　　　 視盤色淡、邊

5、界模糊、輕度水腫,,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,眼底熒光造影　　◆ 動脈充盈延遲◆ 靜脈回流時間延長◆ 動脈細或串珠狀◆ 毛細血管無充盈,,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,CRAO 動脈細，后極部視網(wǎng)膜乳白色混濁水腫 黃斑區(qū)呈櫻桃紅斑,CRAO 視網(wǎng)膜動脈細充盈遲緩，黃斑區(qū)血管未見充盈,診斷　　癥狀、體征、全身病史 預(yù)后　　一般較差　?。叮矗罚常ィ迹?１　　　　　　 與阻塞原因、

6、程度、持續(xù)時間有關(guān),,診斷與預(yù)后,視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,,急 癥 ！◆ 降低眼壓－－前房穿刺、壓迫眼球、Diamox◆ 吸氧◆ 血管擴張劑－－球后注射妥拉蘇林、乙酰膽鹼◆ 纖溶制劑◆ 病因治療,,治 療,視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,病因　同 CRAO ，以血管栓子栓塞及炎癥為多見 臨床表現(xiàn)　癥狀　自覺阻塞部位視野缺損　　　　　 體征　阻塞支動脈狹窄 阻塞區(qū)視網(wǎng)膜乳白色混濁

7、水腫　　　　　　　　 預(yù)后　遺留不同程度的視野缺損 治療　同 CRAO,,視網(wǎng)膜分支動脈阻塞,,,,BRAO 顳下支視網(wǎng)膜動脈細，其供應(yīng)區(qū) 視網(wǎng)膜乳白色混濁水腫,◆ 血液流變性的改變 血小板數(shù)量增高、聚集性增強　　全血粘度和血漿粘度增高　　凝血因子和抗凝血因子異?！　±w溶酶原異常－－缺乏或功能異常　　纖溶酶原激活劑：t-PA↓　　纖溶酶原抑制劑：PAI↑,病 因,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,◆ 血流

8、動力學(xué)的改變 視網(wǎng)膜動脈灌流不足 視網(wǎng)膜靜脈回流受阻 全身：心臟和大動脈功能異常 局部：眼壓和眶壓◆ 其他因素 外傷－－眼挫傷 偏頭痛－－青年 口服避孕藥－－血管壁受損、血粘度增高,病 因,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,類 型　　 程度－－缺血型、非缺血型（５４－７６％）　　 部位－－總干、半側(cè)、分支,,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜靜脈阻塞,臨床特征 視網(wǎng)膜

9、靜脈迂曲、擴張，動脈細或正常 視網(wǎng)膜火焰狀和斑片狀出血 視網(wǎng)膜水腫、棉絮斑 視乳頭水腫、充血、邊界不清,,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜靜脈阻塞,CRVO 視網(wǎng)膜內(nèi)火焰狀出血；視盤水腫 視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張,CRVO 視網(wǎng)膜內(nèi)大片火焰狀出血；黃斑水腫,BRVO 顳下方后極部視網(wǎng)膜內(nèi)火焰狀出血 顳下支視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張，充盈遲緩,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,并發(fā)癥◆ 黃斑囊樣水腫◆ 新生血管　

10、 相關(guān)因素－－視網(wǎng)膜無灌注區(qū)大小　　　　　　 視網(wǎng)膜受累范圍　　　　　　 有無側(cè)支循環(huán)　　　　　　 病程 ◆ 新生血管性青光眼　　最嚴重,,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜靜脈阻塞,診斷　　癥狀、體征、FFA 預(yù)后　　缺血型：預(yù)后差　　　　　　非缺血型：預(yù)后好，但可轉(zhuǎn)為缺血型,,診斷與預(yù)后,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,,縮短病程、挽救部分視力、減少并發(fā)癥◆

11、活血化於中藥－－擴張血管、降低血管阻力、降 低血管通透性、改善血液流變性　　　　　　　　　血栓通、川芎嗪、丹參◆纖溶制劑　　去纖酶、尿激酶,,治 療,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,◆血液稀釋療法◆抗血小板聚集劑　　Aspirin ,Pansantin ◆激光治療　　早期－－治療黃斑水腫　　　　　　　晚期－－預(yù)防和治療新生血管◆手術(shù)治療　　玻璃體積血,治 療,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,發(fā)病率

12、I型糖尿病－－ DR患病率達71%，　　　　　　 PDR患病率為23%，　　　　　　 有臨床意義的黃斑水腫者為6%；II型糖尿?。璂R患病率為39－70%，　　　　　　　PDR患病率為3－14%，　　　　　　 有臨床意義的黃斑水腫者為4－11%,,糖尿病視網(wǎng)膜病變,---糖尿病主要致盲并發(fā)癥,◆ 病 程　與DR的發(fā)病率和嚴重程度直接相關(guān) ◆ 血糖控制　　 ◆ 血壓　　收縮壓 ◆ 基因　　HLA-DR抗原

13、 ◆ 妊娠,發(fā)病因素,糖尿病視網(wǎng)膜病變,疾病分期,糖尿病視網(wǎng)膜病變,單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變◆微動脈瘤 最早出現(xiàn) 針尖大的小紅點　　　　　　FFA－－邊界清楚的高熒光點◆靜脈異常 擴張　　串珠狀或臘腸狀◆視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常,,臨床表現(xiàn),單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變,◆出血 　 原因－－毛細血管異?；蛭⒀芰觥　　　　　〔课?、形態(tài)－－淺層　火焰狀　　　　　　　　　　　　　深層　點狀或斑狀◆水腫 　　

14、 局灶性水腫　　微血管瘤的滲漏　　　　　　彌漫性水腫　　后極部毛細血管擴張◆滲出　　 硬性滲出　邊清，蠟黃色，點片狀　　　　 軟性滲出(棉絮樣斑),臨床表現(xiàn),單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變,◆黃斑病變 黃斑水腫　黃斑部視網(wǎng)膜血管通透性增強　　　　 可發(fā)展為黃斑囊樣變性和黃斑裂孔 黃斑缺血 黃斑區(qū)內(nèi)或周圍有棉絮狀斑 黃斑區(qū)小動脈變白變細　　FFA：

15、 局部毛細血管無灌注或無血管區(qū)擴大,臨床表現(xiàn),單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變,DR Ⅲ 期 視網(wǎng)膜內(nèi)出血；硬性滲出；棉絮斑ⅡⅠⅣ,DR Ⅲ 期 視網(wǎng)膜內(nèi)出血；棉絮斑,增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變◆新生血管 　 視盤及450 范圍的視網(wǎng)膜 毛細血管閉塞 袢狀或網(wǎng)狀◆玻璃體積血 新生血管的破裂

16、 玻璃體后界膜脫離◆視網(wǎng)膜脫離 　牽引性，ＰＶＲ形成,,臨床表現(xiàn),增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變,DR V 期 視盤新生血管,,,眼底病的激光治療,“光”治療的早期嘗試,公元前400年發(fā)現(xiàn)陽光導(dǎo)致眼睛灼傷 眼球的特殊光學(xué)結(jié)構(gòu) 最初的靈感來自陽光 20世紀40年代利用太陽光 能封閉黃斑裂孔,激光在眼科的應(yīng)用,1）診斷方面：激光多普勒技術(shù)光學(xué)相干掃描成像（OCT）：

17、 激光眼底鏡（CSLO）： 視盤、神經(jīng)纖維層分析 視網(wǎng)膜測厚成像,2）治療方面： 激光種類眼瞼：皮膚整形、去斑 淚道：再通手術(shù)

18、 YAG角膜：準分子屈光手術(shù) ArF 虹膜：青光眼虹膜打孔手術(shù)（閉角型） YAG 虹膜切除手術(shù)房角：青光眼選擇性小梁成型手術(shù)（開角型）532睫狀體：青光眼睫狀體光凝手術(shù)（難治性） 810晶體：白內(nèi)障激光乳化手術(shù)

19、 YAG 后囊膜切開眼底激光治療,激光的生物學(xué)效應(yīng) ----激光的損傷效應(yīng),熱效應(yīng)----激光→靶組織吸收光 →組織溫度升高 →組織蛋白變性 、凝固、汽化、碳化凝固：治療眼底病主要作用（綠、黃、紅）電離效應(yīng)： 1064 (Qs-Nd:YAG)光化學(xué)效應(yīng)： PRK （紫外光） PDT

20、 （與光敏劑匹配）,眼底病： 1）視網(wǎng)膜光凝術(shù) ---- 氪、氬、532、810 封閉裂孔 血管性疾病 腫瘤 RPE病變 CNV 2）經(jīng)瞳孔溫熱激光治療：CNV 腫瘤 810 3）光動力治療： CNV 腫瘤 690 4）微脈沖激光治療： 黃

21、斑水腫 RPE病變 810 視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)： 眼內(nèi)光凝： 氪、氬、532、810 經(jīng)鞏膜光凝 810,治療的多種選擇---- 多波長激光是眼底病治療的發(fā)展方向,多波長激光是眼底激光發(fā)展的趨勢,綠光血液及RPE的高度吸收

22、葉黃醇有少量吸收易掌握治療終點晚期光斑瘢痕色素紊亂輕黃光血液的高度吸收散射小可有效穿過白內(nèi)障葉黃醇不吸收紅光可穿透血液可達脈絡(luò)膜深層,多波長激光治療眼底病的原則,同一眼底 不同部位 不同病變性質(zhì) 不同屈光間質(zhì)狀況 選用不同波長激光同一性質(zhì)的對象目的不同選用不同波長激光,激光治療的參數(shù),光 斑 大 小

23、時 間 能 量,激光治療的參數(shù) ----光 斑 大 小,光斑大?。?00~500µm 避免用過小光斑 50µm 血管弓外大光斑：500µm 破壞缺氧 區(qū)面積大,激光治療的參數(shù) ---- 時 間,作用時間：0.1 ~ 0.3秒 避免用過短時間

24、，< 0.1秒，RPE層微小爆破 屈光間質(zhì)不清時，時間加長，比加大能量更 安全,激光治療的參數(shù) ---- 能 量 大 小,不同激光機，不同狀態(tài)差異較大 小能量開始，逐漸加大 避 免：小光斑，短時間，高能量 — RPE層爆破,光斑反應(yīng)分級,I 級：灰白色；黃斑區(qū)治療；副作用極少II級：白斑，外圍灰暈；PPDR，RVO的 N

25、P 區(qū)；副作用較少III級：濃白斑，灰暈1~2圈；PDR，RVO， 血管炎，Coats病，CNV；副作用—視 網(wǎng)膜增殖IV級：濃白中心繞以白環(huán)；視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜 腫瘤；副作用—出血、裂孔、增殖膜,Indirect Convex Lens,Three Mirror Lens,糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療,糖尿病黃斑

26、水腫的治療( Grid & Focal ) CME – Cystoid Macular Edema CSME – Clinically Significant Macular EdemaPRP ( Panretinal Photocoagulation ),CSME – Clinically Significant Macular Edema,距黃斑中心凹500µm范圍內(nèi)的視網(wǎng)

27、膜水腫中心凹500µm范圍內(nèi)硬滲，伴相臨視網(wǎng)膜增厚視網(wǎng)膜水腫達1DD(1500µm)或更大，其中部分位于距中心凹1DD范圍內(nèi),CSME 治療前后,,PRP ( Panretinal Photocoagulation ),減少視網(wǎng)膜新生血管生成的機會促使視網(wǎng)膜新生血管的消退改善視網(wǎng)膜的供氧狀況,PRP 治療前后,,視網(wǎng)膜脫離的激光治療,視網(wǎng)膜干性裂孔 視網(wǎng)膜裂孔伴有淺脫離 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中眼內(nèi)光凝—end