精神病人的觀察與記錄

1、,精神病人的觀察與記錄,一、精神病人的觀察嚴(yán)密觀察病情的目的是及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)的病情變化，了解病人的需要，從而有針對(duì)性地、及時(shí)地對(duì)病人提供護(hù)理，同時(shí)也可以為診斷、治療提供有價(jià)值的依據(jù)。,(一)觀察的內(nèi)容1、一般情況：（1）儀容、修飾、衣著與個(gè)人衛(wèi)生情況：衣著是否得體、整潔還是不修邊幅甚至赤身裸體、貌齡是否相符、表情是自然大方還是恐懼、緊張或憤怒敵視（2）生活自理程度：個(gè)人衛(wèi)生自理狀況、睡眠、進(jìn)食、排泄、月經(jīng)情況（3）與周圍人接觸、

2、交往的態(tài)度：主動(dòng)或被動(dòng)，熱情或冷淡，合群或孤僻等。,（4）參加工、娛、體療與學(xué)習(xí)等活動(dòng)時(shí)的情況，如有無(wú)興趣、主動(dòng)性、持久性，注意力是否集中，完成的效果等。（5）對(duì)住院治療護(hù)理的態(tài)度（6）意識(shí)是否清晰：自我、周圍定向是否正確。（個(gè)人姓名、年齡、職業(yè)、時(shí)間、地點(diǎn)、人物等）,2、精神狀態(tài)：（1）患者有無(wú)意識(shí)障礙，如對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物是否正確認(rèn)知（2）有無(wú)幻覺(jué)、妄想、病理性情感、病態(tài)行為，如自殺自傷、傷人毀物、強(qiáng)迫、刻板、模仿行為等（

3、3）癥狀有無(wú)周期性變化（4）自知力情況：對(duì)自身精神癥狀能否認(rèn)識(shí)與分析, 有無(wú)求治要求等,(5)語(yǔ)言情況：語(yǔ)言是思維的反映。觀察病人有無(wú)自語(yǔ)、答話是否切題、語(yǔ)量增多還是減少、是否連貫、有無(wú)中斷、語(yǔ)速加快或遲緩、是滔滔不絕或是多問(wèn)才于一答。言語(yǔ)的邏輯性是否正確—有無(wú)語(yǔ)詞新做、象征性思維等。語(yǔ)言的內(nèi)容是否有堅(jiān)持某種不正確的觀念—如夸大、自責(zé)、被害、鐘情等,是系統(tǒng)的還是一過(guò)性的。 （6）情感反應(yīng)：情感反應(yīng)

4、是否協(xié)調(diào)、情感高漲、低落還是淡漠，有無(wú)情感倒錯(cuò)、表情倒錯(cuò)等。情感與其他精神活動(dòng)的關(guān)系如何。（7）有無(wú)感知覺(jué)障礙—如幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、感知綜合障礙等。（8）其他方面：智能、記憶、意志活動(dòng)情況如何。注意力能否集中,（6）情感反應(yīng)：情感反應(yīng)是否協(xié)調(diào)、情感高漲、低落還是淡漠，有無(wú)情感倒錯(cuò)、表情倒錯(cuò)等。情感與其他精神活動(dòng)的關(guān)系如何。（7）有無(wú)感知覺(jué)障礙—如幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、感知綜合障礙等。（8）其他方面：智能、記憶、意志活動(dòng)情況如何。注意力能否集中。

5、,3、軀體情況 患者的一般健康狀況，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、外傷、皮疹等。重要臟器心、肝、脾、肺、腎的功能如何。神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果有無(wú)異常。4、治療情況：應(yīng)用何種精神藥物治療，病人對(duì)治療的合作態(tài)度如何，有無(wú)不良反應(yīng)，治療效果如何。5、心理社會(huì)情況：病人的個(gè)性特征如何；近期有無(wú)應(yīng)激性事件，病人對(duì)應(yīng)激性事件的態(tài)度如何；病人與家庭成員的關(guān)系如何；學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)交往情況如何；對(duì)住院有何心理需求。,（二）觀察方法：1.

6、 直接觀察法：是指護(hù)士直接與病人接觸，詢問(wèn)、聽(tīng)取病人的訴說(shuō)，觀察病人的行為舉止或采用量表測(cè)評(píng)。這是最常用的觀察法，用這種方法獲取的資料真實(shí)、可靠，可用于意識(shí)清晰、合作的病人。2. 間接觀察法：是指護(hù)士從側(cè)面觀察病人在獨(dú)處、自主活動(dòng)或在與病友及家屬交往過(guò)程中的態(tài)度。也可以通過(guò)其隨筆、書(shū)信日記、繪畫(huà)等了解病人的思維及心理狀態(tài)。這適用于不合作或不肯暴露思維內(nèi)容的病人。,觀察要點(diǎn) 在掌握病情觀察方法的基礎(chǔ)上，對(duì)病房中的全部病人也

7、要做到心中有數(shù)，既要掌握一般病人的情況，又要熟知重點(diǎn)病人的病情變化，才能防患于未然。,二、護(hù)理記錄護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是病人病情發(fā)展變化的真實(shí)記錄，是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施護(hù)理手段的記錄，是科研、教學(xué)的寶貴資料，也是具有法律依據(jù)的文字備案，因此，護(hù)士應(yīng)具備書(shū)寫(xiě)完整、真實(shí)、可靠、規(guī)范的護(hù)理記錄的能力。,一、記錄的內(nèi)容： 1.病情記錄：（1）新入院病人:要記錄入院時(shí)間、入院方式：門(mén)診病歷的主要內(nèi)容，包括病程、診斷、主要精神癥狀，特別

8、要注意病史中有無(wú)自殺、自傷、傷人、毀物的事件發(fā)生，此次入院的原因，軀體健康狀況；入院后的表現(xiàn)、健康狀況、疾病診斷、治療、有無(wú)特殊醫(yī)囑、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查的陽(yáng)性所見(jiàn)等。（2）其他住院病人：病情的動(dòng)態(tài)變化，治療、心理狀態(tài)、日常生活、康復(fù)治療的情況。,2.護(hù)理問(wèn)題（護(hù)理診斷）：通過(guò)對(duì)病人精神癥狀、軀體狀況、心理社會(huì)情況以及治療的全面評(píng)估以后，確定病人存在的需要經(jīng)過(guò)護(hù)理手段解決的問(wèn)題。 3.護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)護(hù)理問(wèn)題制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃，

9、以及護(hù)理計(jì)劃實(shí)施的效果如何。 4.出院前指導(dǎo)：出院前護(hù)士要向病人及其家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教，包括堅(jiān)持維持治療的意義，如何堅(jiān)持為此治療、如何防止病情復(fù)發(fā)、如何幫助病人進(jìn)一步恢復(fù)生活和社會(huì)功能的知識(shí)等。 5.其他：差錯(cuò)、事故、意外事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)及處理結(jié)果等。,二、記錄的要求護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄是應(yīng)本著實(shí)事求是，科學(xué)的態(tài)度，做到記錄全面、及時(shí)、真實(shí)可靠。文字簡(jiǎn)明扼要，語(yǔ)句通順，避免單純使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。字跡清晰、無(wú)涂改，書(shū)寫(xiě)格式規(guī)范，并簽全名。,