肝癌專病管理

1、肝癌診治的全程管理,放療三科 劉維鵬 2017年11月12日,肝癌的診斷分期 —— 正確分期并根據(jù)分期治療是肝癌患者最大獲益的重要保證,目前肝癌的分期主要有Okuda、CLip、BCLC以及TNM分期,BCLC分期患者是國際公認(rèn)肝癌分期,A-B期 ： 所有的條件都滿足 C期： 滿足以下任一條件，PS1-2或者血管侵犯/肝外轉(zhuǎn)移D期： 滿足以下任一條件，PS3-4或者Okuda 分期為III期， 或者childC

2、,Okuda分期,,Stage I：0分Stage I-II：1-2分Stage I-IV：3-4分,肝功能評價指標(biāo),肝功能評價常規(guī)檢測項目：肝功能（ALB）、血常規(guī)、凝血功能等,Alexandre Liccioni, et al. Dig Dis 2014;32:554-563,BCLC分期患者是國際公認(rèn)肝癌分期,HCC,有,血管侵犯,TACE手術(shù)切除放療索拉非尼系統(tǒng)化療,,2011 衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范,肝癌治療

3、流程管理,肝癌患者治療策略的選擇,手術(shù)治療,肝移植,放射治療,局部治療,化療,免疫療法,激素治療,分子靶向治療,系統(tǒng)治療,介入,消融,外科手術(shù)是早期肝癌患者重要的治療手段,手術(shù)是早期(BCLC- A)HCC患者的首選治療方案,中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會，原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識，臨床肝膽病雜志 2009年第25卷 第2期,中期肝癌患者TACE是首選推薦治療方案,對于腫瘤過大或者多發(fā)病灶無法切除而無血管浸潤或肝外播散的非手術(shù)HCC

4、患者，各共識/指南均推薦TACE作為一線非根治性治療,中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會，原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識，臨床肝膽病雜志 2009年第25卷 第2期,TACE治療HCC同時導(dǎo)致了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險,,正向作用：腫瘤組織死亡,,,負(fù)向作用：新生血管增生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高,,,,,TACE聯(lián)合索拉非尼顯著改善TTP和PFS,,,,一般情況好，如KPS≥70分，肝功能Child-Pugh A級，單個病灶手術(shù)后有殘留病灶者需要肝臟局部

5、腫瘤處理，否則會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝門的梗阻，門靜脈和肝靜脈的瘤栓遠處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移，可減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量,肝癌的放療指征,大分割照射 如每次5Gy，每周照射3次，總劑量50Gy，對腫瘤的殺滅效應(yīng)強，但是對正常肝臟的放射損傷也大常規(guī)分割放射 如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50-62 Gy，正常肝臟的耐受性好，對腫瘤也有明顯的抑制哪種分割方法更好？ 還需進一步的

6、臨床實踐和研究比較。但是對需要在短期緩解臨床癥狀的患者，更適用于大分割放療，因為腫瘤的退縮較快，癥狀改善明顯,需要在短期緩解臨床癥狀的患者更適于大分割放療,肝癌的放療技術(shù)-放療劑量的分割,放療劑量的確定,SBRT屬于根治性放療，最佳的劑量分割模式目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，文獻報道的放療劑量跨度很大，總劑量24~60 Gy，分割次數(shù)3~10次。建議在可耐受的前提下，盡量給予較高的照射劑量。非SBRT的低大分割外放療，利用LQ模式將其放療劑量

7、換算為BED，有乙肝感染患者的肝細(xì)胞α/β比值取8 Gy，腫瘤細(xì)胞α/β比值取12~15 Gy，作為劑量換算參考。常規(guī)分割，2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50-62 Gy,肝功能為Child-Pugh A者，全肝耐受放療劑量為28~30 Gy (常規(guī)分割)或23 Gy (4~8 Gy大分割)，V30≤60%，循證級別B1。SBRT時，正常肝體積>700 cm3，800 cm3，<18 Gy分3次，這些劑量是安全

8、的。肝功能為Child-Pugh B者，肝臟對射線的耐受劑量明顯下降，且由于亞洲肝癌患者常伴有肝硬化和脾功能亢進，導(dǎo)致胃腸道靜脈擴張和凝血功能較差，胃腸道的放射耐受劑量低于RTOG的推薦劑量。,全肝耐受劑量,靶區(qū)定位：大體腫瘤的范圍（GTV）：采用CT和MRI圖像融合技術(shù)，結(jié)合TACE后的碘油沉積來確定臨床腫瘤體積（CTV）：為GTV外加5 ～10 mm 計劃體積（PTV）：在使用ABC裝置條件下為CTV外加6 mm。（在沒有使

9、用ABC時更要根據(jù)患者的呼吸來確定）,肝癌的放療技術(shù)-放療計劃,,,,,,,Description of the contets,TACE+IMRT治療肝癌理論基礎(chǔ),TACE可以降低腫瘤負(fù)荷，從而減少放療劑量；碘油的沉積有利于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶，使得放療能夠局限在肝內(nèi)大的腫瘤，減少正常肝組織受照射的體積。,TACE后腫瘤體積縮小，乏氧細(xì)胞再氧供，使腫瘤細(xì)胞對放射線敏感性增加；TACE使腫瘤細(xì)胞的周期同步化，有利于IMRT對腫瘤細(xì)胞的殺滅

10、作用。,TACE+IMRT治療原發(fā)性肝癌，具有互補和協(xié)同殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，是一種理想的肝癌綜合治療的方法。,索拉非尼是晚期HCC的標(biāo)準(zhǔn)治療；目前尚無其他有效的系統(tǒng)治療手段在患者情況允許的情況下，以索拉非尼治療為基礎(chǔ)，考慮索拉非尼聯(lián)合其他治療，以提高療效優(yōu)選患者BCLC C1期可TACE聯(lián)合索拉非尼治療，非優(yōu)選BCLC C2期可單用索拉非尼臨床上，以索拉非尼聯(lián)合TACE治療最為常用，其安全性和療效已被多個研究所證實,晚期肝癌的治療

11、方案,其他靶向藥物二線治療研究未取得陽性結(jié)果,晚期肝癌治療進展后的治療方案,索拉非尼治療疾病進展后加量可降低疾病進展風(fēng)險,101例患者在索拉非尼治療HCC常規(guī)劑量失敗后隨機分為兩組，一組將索拉非尼加量至600mgBid，一組對癥支持治療。 兩組療效未見顯著差異 ( P＞0.05 )，但疾病進展風(fēng)險下降了33%，且安全性良好,Rimassa L，Pressiani T，Boni C，et al. A phase II rand

12、omized dose escalation trial of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma.Oncologist.2013;18(4):379-80.,肝細(xì)胞癌患者的管理,肝細(xì)胞癌(HCC)患者的管理包括：預(yù)防和監(jiān)測、診斷確診、治療(手術(shù)治療與非手術(shù)治療等)、隨訪等1,2,主要包括甲胎蛋白和肝臟超聲檢查(US)；監(jiān)測目標(biāo)人群：肝硬化患者；乙型

13、活動性肝炎患者或有HCC家族史；慢性丙型肝炎患者,應(yīng)基于無創(chuàng)性標(biāo)準(zhǔn)或病理學(xué)病理學(xué)診斷根據(jù)國際公認(rèn)的推薦標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于肝硬化患者和根據(jù)4期CT掃描或動態(tài)對比增強MRI影像技術(shù),治療方案基于BCLC分期系統(tǒng)在進展期的HCC患者多采用全身系統(tǒng)治療；終末期HCC患者多建議采用支持對癥治療,隨訪頻率在治療后3年內(nèi)每3-4個月一次3-5年期間，每4-6個月一次5年后依然正常，可每6-12個月一次,1.European Ass

14、ociation For The Study Of The Liver.J Hepatol.2012;56(4):908-43.2. 衛(wèi)生部2011年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》.,膽管癌患者的管理,(1)小的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌不宜外科手術(shù)切除者，應(yīng)該考慮SBRT，循證等級C1；(2)不能手術(shù)切除的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，可以接受外放療或放化療結(jié)合的綜合治療，循證等級B1；(3)對R0切除的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，不必術(shù)后輔助放化療；R1或R2