2015肺癌患者曹崇杰專病查房

1、肺癌患者的專病查房,作者：胡丹,2,定義：肺癌多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。病因：尚不完全明確，認(rèn)為與下列因素有關(guān)。1、吸煙：是肺癌治病的重要因素。2、化學(xué)物質(zhì)：已被確認(rèn)可導(dǎo)致肺癌的化學(xué)物質(zhì)包括石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、二氯甲醚、氡、芥子體、氯乙烯、煤煙焦油和石油中的多環(huán)芳烴。3、空氣污染4、人體內(nèi)在因素：如免疫狀態(tài)。代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部的慢性感染、結(jié)核病史等，也可能與肺癌的發(fā)病有關(guān)。5、其他：長期、大劑

2、量電離輻射可引起肺癌。癌基因的活化或腫瘤抑制基因的丟失。,3,分類：,臨床最常見的肺癌可分兩類：1、非小細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌：約占50%，多見老年男性，與吸煙密切相關(guān)。傾向于腔內(nèi)生長，因而早期可引起支氣管狹窄或阻塞性肺炎。生長速度較緩慢，惡性程度低，病程較長，轉(zhuǎn)移時(shí)間較晚，通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移常為晚期表現(xiàn)。腺癌：約占25%，多見于女性。生長速度較慢，但富含血管，故局部侵潤和血行轉(zhuǎn)移在早期即可發(fā)生，易轉(zhuǎn)移至肝、腦、骨，累及胸膜可

3、引起胸腔積液淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。大細(xì)胞癌：約占1%。生長速度快，惡性程度較高。大細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)相對較大，但若在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后，預(yù)后很差。2.小細(xì)胞癌：約占20%，發(fā)病年齡較輕，多見于40歲左右有吸煙史的男性。生長速度快，惡性程度高，侵襲力強(qiáng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，較早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，在各類型肺癌中預(yù)后較差。此外，少數(shù)肺癌病人同時(shí)存在不同組織類型的肺癌，如腺癌內(nèi)有鱗癌組織，或鱗癌與小細(xì)胞癌并存。轉(zhuǎn)移：直接擴(kuò)散、淋巴

4、轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移,4,臨床表現(xiàn),肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫和侵犯臨近器官及有無轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。1.早期 多無明顯表現(xiàn)，癌腫增大后常出現(xiàn)以下表現(xiàn)。（1）咳嗽：最常見，為刺激性干咳或少量黏液痰，抗炎治療無效。癌腫繼續(xù)長大引起支氣管狹窄時(shí)，咳嗽加重，呈高調(diào)金屬音。（2）血痰：多為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血：癌腫侵犯大血管可引起大咯血，但較少見。（3）胸痛：為腫瘤侵犯胸膜、胸壁、肋骨及其他組織所致。早期表現(xiàn)為胸部不規(guī)

5、則隱痛或鈍痛。（4）胸悶、發(fā)熱：當(dāng)癌腫引起較大支氣管不同程度的阻塞，發(fā)生阻塞性肺炎和肺不張，臨床上可出現(xiàn)胸悶、局限性哮鳴、氣促和發(fā)熱等癥狀。2.晚期 發(fā)熱、體重減輕、食欲減退、倦怠乏力等全身癥狀，還可出現(xiàn)癌腫壓迫，侵犯臨近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)的征象。,5,病例介紹,床號(hào)：18病室1床姓名：曹崇杰性別：女年齡：63歲職業(yè)：退休主訴：發(fā)現(xiàn)肺占位20余天，伴偶有間斷刺激性咳嗽診斷：肺占位,7,入 院 情 況 及 評 估

6、,患者女，63歲，于2015年10月12日8:03分在家屬陪同下步入病室，即時(shí)測得的生命體征為：T：36.2℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：159/85mmHg， 營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。下腹部正中膀胱造瘺管通暢固定在位，創(chuàng)口無紅腫及滲出?，F(xiàn)病史：該患者20天前偶有間斷性刺激性客訴，咳少量白痰，無發(fā)熱，隨后在齊市醫(yī)學(xué)院附屬三院行胸部CT及支氣管鏡檢查：有肺占位，住院期間按照肺炎對癥治療，右肺腫物未見明顯減小，患者及家屬為求

7、手術(shù)治療，來我院就診，現(xiàn)患者無胸悶氣短，偶有間斷刺激性咳嗽，咳少量白痰，無發(fā)熱，納眠及二便正常，體重較前未見明顯減輕。既往史：結(jié)核病史，既往椎管腫瘤術(shù)后3余年，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等其他基礎(chǔ)病史。個(gè)人史：無嗜煙、嗜酒史。婚姻史：配偶健康，生育2女。,8,術(shù)前 護(hù)理問題及措施,知識(shí)缺乏相關(guān)因素：向患者隱瞞疾病的嚴(yán)重程度，缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者能知曉相關(guān)知識(shí)措施：（1）維持呼吸道通暢，注意觀察痰

8、的量、顏色、粘稠程度及氣味。（2）控制感染，注意口腔衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予抗生素及霧化吸入以控制感染。（3）指導(dǎo)訓(xùn)練：指導(dǎo)病人腹式深呼吸，有效咳嗽和翻身以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減輕術(shù)后傷口疼痛和加深呼吸運(yùn)動(dòng)。效果評價(jià)：患者能夠理解手術(shù)的目的及重要性能積極配合,9,指導(dǎo)患者盡可能采取坐位，先進(jìn)行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢的經(jīng)口將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次

9、短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。注意：不宜在空腹、飽餐時(shí)進(jìn)行，宜在飯后1-2小時(shí)進(jìn)行為宜。,有效咳嗽,10,焦慮相關(guān)因素：與擔(dān)心手術(shù)及愈后情況有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕護(hù)理措施： （1）由于患者不了解病情，告知患者為良性腫瘤，不必太過緊張； （2）在用平板電腦進(jìn)行宣教時(shí)，要告知患者病情雖然不重，但術(shù)后護(hù)理及恢復(fù)很重要，要提高患者的配合度，引起重視。

10、 （3）經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 效果評價(jià)：患者焦慮癥狀減輕,11,患者于2015年10月15日在全麻下行右肺下葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過程順利于13：00術(shù)閉回室。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，持續(xù)低流量吸氧，心電血壓血氧監(jiān)測，血氧飽和度為97%，即時(shí)測得體溫為36.7,心率為62次/分，血壓為122/78mmhg，查切口敷料固定在位，胸腔閉式引流管

11、固定在位,留置導(dǎo)尿固定在位。術(shù)后給予抗炎、化痰、止血、補(bǔ)液等對癥治療。術(shù)后修正診斷：肺癌補(bǔ)充診斷：肝占位,12,術(shù)后護(hù)理診斷,一)氣體交換受損二)低效型呼吸形態(tài)三）疼痛四）營養(yǎng)失調(diào)五)焦慮/恐懼六）潛在并發(fā)癥,13,1.氣體交換受損：,相關(guān)因素：與肺組織病變、手術(shù)、麻醉、肺換氣功能降低等因素有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人恢復(fù)正常的氣體交換功能護(hù)理措施：1）遵醫(yī)囑術(shù)后給予持續(xù)低流量吸氧。2）術(shù)后定時(shí)觀察呼吸情況并呼喚病人至血氧飽

12、和度直到平穩(wěn)，防止因麻醉副作用引起呼吸暫停。3）術(shù)后8小時(shí)后改為半臥位，有利于呼吸，按壓刀口鼓勵(lì)患者正常呼吸。,14,2.低效型呼吸形態(tài),相關(guān)因素：與呼吸道分泌物增多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物護(hù)理措施： 1）麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽（按壓切口，防止疼痛）； 2）遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物； 3）術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時(shí)取半臥位，結(jié)束后鼓勵(lì) 患者咳嗽

13、咳痰； 4）保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥 5）協(xié)助患者日扣背咳痰。效果評價(jià)：患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物,15,3.疼 痛,相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕患者疼痛感護(hù)理措施：1）術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵止痛2）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予針刺止痛藥物治療3）分散注意力的方法緩解疼痛，與家人聊天，看電視聽輕音樂等分散注意力 4）術(shù)后8小時(shí)后給予半臥位，減輕切口處張

14、力，引起疼痛效果評價(jià)：患者疼痛感有所減輕,16,4、營 養(yǎng) 失 調(diào),相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量，與手術(shù)期間長時(shí)間未進(jìn)食有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)得到改善護(hù)理措施：術(shù)后遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)靜脈滴入。嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量與速度，防止負(fù)荷過重 導(dǎo)致肺水腫。術(shù)后第二日由流食過度到普食效果評價(jià)：患者營養(yǎng)狀態(tài)一般,17,5. 焦 慮,相關(guān)因素：與擔(dān)心手術(shù)、疾病的預(yù)后等因素有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：人情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理措施： 多與患者

15、溝通交流，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)給予疏導(dǎo)。鼓勵(lì)病友間相互交流來體會(huì)，增強(qiáng)治療信心。效果評價(jià)：情緒平穩(wěn)，積極配合治療。,18,6.潛在并發(fā)癥,出血 感染 肺不張等潛在并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理措施：1）密切觀察患者生命體征，定時(shí)檢查傷口敷料及引流管周圍滲血情況，觀察引流液的量、色和形狀。2）鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，給予霧化吸入化痰，確保呼吸道通暢。效果評價(jià)：病人避免并發(fā)癥,19,健 康 指 導(dǎo),功能鍛煉: 堅(jiān)持練

16、習(xí)腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可減輕疼痛，促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺通氣量。練習(xí)吹氣球，促進(jìn)肺復(fù)張。進(jìn)行抬肩、抬臂，手達(dá)對側(cè)肩部活動(dòng)，可預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直，有利血循環(huán)，防止血栓形成。出院后半年不得從事重體力活動(dòng)。,20,飲食清淡易消化，高營養(yǎng)蛋白食品，高維生素水果和蔬菜?？墒逞a(bǔ)益肺氣脾氣之品，如：牛肉、山藥、魚肉、蘑菇等。進(jìn)食清肺化痰的食品，如生梨，白蘿卜。進(jìn)食益氣養(yǎng)陰的食品，如蓮子、桂圓、蛋類、海參等。,飲食指導(dǎo),21,1.避免受涼，勿