腰穿及相關(guān)理論知識

1、腰穿及相關(guān)理論知識,,一，腰穿適應(yīng)癥：,1，診斷性穿刺：（1）腦血管病變：觀察是否為血性腦脊液并以此鑒別出血性或缺血性病變；（2）通過腦脊液動力學(xué)的改變和常規(guī)生化檢查，了解脊髓病變的性質(zhì)，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞；（3）通過腦脊液檢查確定各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變或腫瘤；（4）進(jìn)行脊髓造影或腦室造影。（5）原因不明的昏迷、抽搐等的鑒別診斷。,,2，作為治療性穿刺：（1）對腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)后病人放出適量血性腦脊液以減少

2、刺激；（2）鞘內(nèi)注射藥物（抗生素、抗癌藥等）；3，腰椎麻醉：作為下腹部、盆腔及下肢手術(shù)的一種常用麻醉方法。,二，方法：,1，體位：側(cè)臥于硬板床上，背部與床旁垂直，頭部盡量前屈，低頭雙手抱膝，雙髖、雙膝盡量屈曲至腹，脊背部彎成弓以使腰椎間隙加寬以便于進(jìn)針；2，部位：L3-4或L4-5常用；雙側(cè)髂棘最高點(diǎn)的連線和脊棘交界處即通過腰椎4棘突；,,3，步驟 （1）局部常規(guī)皮膚消毒、鋪巾； （2）1%-2%普魯卡因或1%利多

3、卡因； （3）左手固定皮膚，右手進(jìn)針； （4）測初壓、放腦脊液常規(guī)生化檢查；3-5ml； （5）鞘內(nèi)注射； （6）初壓不高且懷疑有椎管阻塞的患者左壓腹試驗(yàn)及壓頸試驗(yàn)： 壓腹試驗(yàn)：了解胸段以下椎管內(nèi)有無梗阻； 壓頸試驗(yàn)：Quechenstedt試驗(yàn)；正常為上升100-200mmH2O;陽性：不上升、上升或下降緩慢。 （7）拔針、消毒、無菌紗布覆蓋并固定。,,,,,,,

4、三、禁忌癥：,1，凡有腦疝征象者，屬絕對禁忌；2，顱內(nèi)占位性病變，病人視盤水腫，CT掃描提示右顯著顱壓增高者；3，穿刺部位皮膚和軟組織感染，腰椎穿刺易將感染帶入椎管可能造成顱內(nèi)感染；4，開放性顱腦損傷或腦脊液漏，腰椎穿刺時(shí)放腦脊液可造成感染在蛛網(wǎng)膜下隙擴(kuò)散；5，穿刺部位的腰椎右畸形或骨質(zhì)破壞者；6，全身嚴(yán)重感染（敗血?。?、休克，或病人不能配合者；7，病人脊髓完全阻塞（相對禁忌癥）。高頸段脊髓壓迫性病變，脊髓功能完全消失時(shí)，腰

5、椎穿刺術(shù)后易使病情惡化甚至呼吸停止；8，非交通性腦積水；9，病人進(jìn)行肝素或抗凝治療中，凝血功能障礙；10，右脊髓栓塞系癥的兒童。,四、并發(fā)癥,1，顱高壓腦疝形成：不拔針芯緩慢滴出；常規(guī)甘露醇針快速滴入；呼吸驟停，氣管插管，人工呼吸，腦室穿刺引流；脫水劑、呼吸興奮劑、激素等2，顱內(nèi)低壓3，腦膜炎4，蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫5，腰背痛及神經(jīng)根刺激疼痛6，植入性表皮樣腫瘤及神經(jīng)根帶出7，感染8，鞘內(nèi)注射藥物引起的并發(fā)癥

6、9，復(fù)視,五、相關(guān)理論知識,1，顱高壓： 正常的顱腔容積；1400-1700ml； 正常ICP:成人70-200mmH2O,兒童50-100mmH2oO2，腦室系統(tǒng)及腦池系統(tǒng)的解剖：雙側(cè)腦室、第三腦室、中央導(dǎo)水管、第四腦室；環(huán)池、鞍上池、雙側(cè)裂池等；,腦室系統(tǒng)解剖：,,3，腦脊液循環(huán),側(cè)腦室脈絡(luò)叢 室間孔 第

7、三腦室第三腦室脈絡(luò)叢 第四腦室正中孔、側(cè)孔腦、脊髓，腦神經(jīng)根均被腦脊液浸泡 蛛網(wǎng)膜下隙

8、 大腦背面 蛛網(wǎng)膜顆粒

9、 硬腦膜竇 回流血流,,,,,,,,,,,腦脊液循環(huán)示圖：,,,4，腦脊液的分布： 側(cè)腦室：30~40ml 3和4腦室：15~30ml

10、 腰骶池：20~30ml 脊髓蛛網(wǎng)膜下腔：10~15ml 腦蛛網(wǎng)膜下腔：55~65ml,,,腦脊液生理：生成部位：側(cè)腦室脈絡(luò)叢（主要）、第三腦室脈絡(luò)叢、第四腦室脈絡(luò)叢；總量：150ml（110-200ml？）生成速度：17ml.hour,400-500ml.day.作用：相當(dāng)于

11、周圍組織的淋巴，起對腦和脊髓緩沖、保護(hù)、營養(yǎng)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物及維持正常ICP.,,正常CSF常規(guī)及生化： 檢驗(yàn)項(xiàng)目 提示 結(jié)果 單位 參考值 清晰度 (清晰度) 清晰

12、 清晰～ 顏色 (腦脊液顏色) 淡黃色 ～ 凝塊 (凝塊) 無凝塊 ～ Pandy

13、 (潘迪試驗(yàn)) 陽性 ～細(xì)胞總計(jì)數(shù) (細(xì)胞總計(jì)數(shù)) 320 10^6/L ～ N RBC (紅細(xì)胞) 270

14、 10^6/L 0～N WBC (有核細(xì)胞數(shù)) ↑50 10^6/L 0～8N GLU(腦脊液葡萄糖(干化學(xué)法)) 3.1 MMOL/L 2.5～3.9 N Cl(腦脊液氯化物(干化學(xué)法))

15、 ↓112.9 MMOL/L 120～130N PRO(腦脊液蛋白質(zhì)(干化學(xué)法)) ↑709 mg/l 150～450,六，Question,1，可能影響ICP的常見因素？2，可以選擇L2-3或L1-2做腰穿嗎？3，如何區(qū)別SAH與創(chuàng)傷性腰穿？,,（1）三管試驗(yàn)法：三管血色一致為SAH；依次變淡未創(chuàng)傷出血