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文檔簡介
1、病毒性肝炎病人的護理,王旭 2012年1月21日,,1 甲型肝炎病毒(HAV)屬于小RNA病毒科的嗜肝病毒屬。感染后在肝細胞內(nèi)復(fù)制。HAV直徑為27-32納米,無包膜。HAV對外界抵抗力較強,耐酸堿,能耐56℃30分鐘,室溫下可生存一周,60℃12小時部分滅活;煮沸5分鐘全部滅活。,2 乙型肝炎病毒(HBV)屬于嗜肝DNA病毒科。在電鏡下可見3種病毒顆粒:1)打球型柯里2)小球型
2、顆粒3)管狀顆粒。HBV的抵抗力很強,能耐60℃4小時及一般濃度的消毒劑,煮沸10分鐘,65℃10小時或高壓蒸汽消毒可以滅活,,3 丙型肝炎病毒(HCV)屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬。HCV為球形病毒顆粒,是多變異的病毒,目前可分為6個不同基因型,我國以Ib型為主。 4戊型肝炎病毒(HEV)屬萼狀病毒科。HEV主要在肝細胞內(nèi)復(fù)制,通過膽道排出。HEV對高熱、氯仿敏感。,二 流行病學(xué)1傳染源:甲型、戊型以急性肝炎病人和亞臨床感染者。病
3、人在發(fā)病前2周和其病后一周,從糞便中排出病毒的數(shù)量最多,傳染性最強。亞臨床感染者由于數(shù)量多,又不易識別,是最重要的傳染源。,,乙型、丙型肝炎都有急、慢性病人和病毒攜帶者,其傳染性貫穿整個病程。急性病人的傳染性可從起病前數(shù)周開始,并持續(xù)整個急性期。慢性病人和HBsAg攜帶者,是乙型肝炎最主要的傳染源。急性丙型肝炎以無黃疸者多見,故慢性病人是丙型肝炎的主要傳染源。但某些地區(qū)獻血員中HCV攜帶率可高達10℅-20℅以上,亦是丙型肝炎重要的傳染
4、源之一。2傳播途徑:甲型戊型肝炎以糞-口傳播為主,,其方式有(1)日常生活接觸傳播為最常見的傳播方式,主要通過污染的手、用具、玩具等污染食物或直接與口接觸而傳播。水傳播:水源污染可引起爆發(fā)流行,為戊型肝炎的主要傳播方式。水生貝類(如毛蚶)受染可致甲型肝炎暴發(fā)流行。體液和血液傳播是乙型、丙型肝炎的主要傳播途徑(1)血液傳播:是主要的傳播方式,針刺、輸注含肝炎病毒的血液和血制品。(2)生活密切接觸傳播:主要與各種體液和分泌物的接觸
5、有關(guān)。(3)醫(yī)源性傳播:可見與牙科器械、血液透析或醫(yī)療物品污染等。。,,三 臨床表現(xiàn)甲型肝炎潛伏期為5-45天(平均30天),戊型肝炎潛伏期10-70天(平均40天)。甲型和戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎。乙型肝炎30-80天,平均70天,丙型肝炎15-150天,平均50天。乙、丙型肝炎除了表現(xiàn)為急性肝炎外,慢性肝炎更常見,急性黃疸型肝炎:典型的臨床表現(xiàn)有階段性,分為三期:(1) 黃疸前期:平均5-7天。表現(xiàn)為:1)病毒血癥:畏寒、發(fā)
6、熱、疲乏及全身不適等,發(fā)熱多在38℃以上。2)消化系統(tǒng)癥狀:食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉等。,,(2) 黃疸期:可持續(xù)2-6周,尿色加深如濃茶色,鞏膜和皮膚黃染,而黃疸前期的癥狀虛好轉(zhuǎn)。黃疸可逐漸加深約兩周達到高峰。部分病人可有短暫糞便顏色變淺、皮膚騷癢、心動過緩等肝內(nèi)阻塞性黃疸的表現(xiàn)。(3) 恢復(fù)期:本病均持續(xù)4周。上述癥狀消失,黃疸逐漸消退,肝脾回縮,肝功能逐漸恢復(fù)正常,(二)慢性肝炎 病程超過半年者,稱為慢性肝
7、炎。通常無發(fā)熱,癥狀類似急性肝炎,如疲乏、全身不適、食欲減退、厭油、腹脹等。體檢見慢性肝病體征:面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌或肝脾大。實驗室檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶反復(fù)或持續(xù)升高,血清膽紅素升高。根據(jù)病情分為輕、中、重度。(三) 重型肝炎 是一種最為嚴重的臨床類型,病死率可高達50℅--80%。,,(1)高于171umol/L。2)肝脹進行性縮小,出現(xiàn)肝臭。3)出血傾向4)迅速出現(xiàn)腹水5)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:早期出現(xiàn)計算能力下降,定向障礙,精
8、神行為異常,煩躁不安,嗜睡,撲翼樣震顫,晚期可發(fā)生昏迷。6)肝腎綜合征:出現(xiàn)少尿甚至無尿,電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,血尿素氮升高等。,2 重型肝炎分型 可分為急性重型肝炎,亞急性重型肝炎,慢性重型肝炎。(四)淤膽型肝炎 以肝內(nèi)膽汁淤積為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床表現(xiàn)。(五) 肝炎后肝硬化,,診斷要點 有進食未煮熟的海產(chǎn)品,尤其是貝殼類食物等,或飲用受污染的水和食用其他不潔食物史,有助于甲、戊型肝炎的診斷。有不潔注射使、手術(shù)史及輸血和血
9、制品史、肝炎密切接觸史等,有助于乙、丙型肝炎診斷。臨床表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀,黃疸,肝脾大,肝功能損害者應(yīng)考慮本病,確診有賴于肝炎病原學(xué)的檢查。,治療要點 1 急性肝炎(1)護肝藥物:病情輕者口服維生素類、葡醛內(nèi)酯等進食少或胃腸癥狀明顯者,如出現(xiàn)腹瀉、嘔吐,可靜脈補充葡萄糖及維生素C等。(2) 中醫(yī)中藥治療:中醫(yī)認為黃疸肝炎有濕熱引起,可用清熱利濕辯證施治3) 降轉(zhuǎn)氨酶藥物:具有非特異性得降轉(zhuǎn)氨酶作用,可選用:
10、甘草酸二氨、甘草酸單氨等。,,慢性肝炎(1)一般保肝藥物和支持療法:1)補充B族維生素,如復(fù)合維生素B;2)促進解毒功能的藥物如還原型谷光甘肽;3)促進能量代謝的藥物,如肌苷、ATP、輔酶AD等;4)促進蛋白代謝的藥物,如肝安;5)改善微循環(huán)的藥物6)輸注清蛋白或血漿(2)降轉(zhuǎn)氨酶的藥物:可選用:1)五味子類藥物,如五味子核仁干粉、聯(lián)苯雙脂滴丸;2)垂盆草沖劑。,抗病毒藥物1)干擾素:能抑制HBVDNA及HCVRNA的復(fù)制。2)
11、核苷類藥物:對HBVDNA復(fù)制有強力作用,無明顯不良反應(yīng),是目前乙型肝炎抗病毒治療研究的熱點之一。重型肝炎(1)一般治療及支持療法:強調(diào)臥床休息;減少飲食中的蛋白,以減少腸道內(nèi)氨的來源;靜脈輸注清蛋白、血漿;保持水和電解質(zhì)平衡,防止和糾正低血鉀。靜滴葡萄糖,補充維生素B、C、K.(2)促進肝細胞再生,,并發(fā)癥的防治1)出血防治:使用止血藥物;給予新鮮血漿或凝血因子;H2受體拮抗劑:如雷尼替丁、法莫替丁等防治消化道出血;必要時,食
12、用環(huán)狀十四氨基酸或八肽合成類似物的生長抑素;出現(xiàn)DIC時,根據(jù)情況進行凝血成分補充,慎用肝素。肝性腦病的防治:氨中毒的防治,低蛋白飲食;恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì),左旋多巴靜滴或保留灌腸;維持氨基酸比例平衡:使用肝安靜滴;防治腦水腫:用甘露醇快速靜滴,必要時加用呋塞米,以提高脫水效果。,繼發(fā)感染的防治:治療可選用半合成青霉素如哌拉西林、二或者三代頭孢菌素如頭孢西丁、頭孢噻肟。肝腎綜合征的防治:避免引起血容量降低的各種因素。,,護理評估1
13、評估病人一般情況,了解病人生活慣、有無飲酒史以及飲酒的量、對疾病的認知程度、既往感染病史及預(yù)防接種史。2 了解病人是否有發(fā)熱、乏力、厭食、厭油、惡心、嘔吐等癥狀,皮膚鞏膜有無黃染。3 詢問病人是否有穿刺、注射部位出血難止,鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血便等情況的發(fā)生。4 了解病人24小時尿量及入水量變化,有無少尿甚至無尿的情況發(fā)生。,護理措施1 休息與活動:急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎應(yīng)臥床休息,以降低機體代謝率
14、,增加肝臟的血流量,有利于肝細胞恢復(fù)。待癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕、肝功能改善后,逐漸增加活動量,以不感疲勞為度。肝功能正常1-3個月后可恢復(fù)日常活動及工作,但仍避免過度勞累和重體力勞動。2 飲食與營養(yǎng)急性肝炎患者應(yīng)進食高熱量、高維生素、低脂、易消化清淡適合口味的飲食,應(yīng)保證足夠熱量,并鼓勵多吃水果、蔬菜等含維生素豐富的食物,,,慢性肝炎患者給以高熱量、高維生素、低脂、高蛋白、軟質(zhì)飲食,既要防止?fàn)I養(yǎng)不足又要防止?fàn)I養(yǎng)過剩導(dǎo)致脂肪肝。重癥肝炎
15、給予低脂、低鹽、高糖、易消化清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,限制蛋白質(zhì)的攝入。腹脹者可減少產(chǎn)氣食品的攝入。各型肝炎患者應(yīng)嚴禁飲酒,因乙醇能損害肝臟,使肝炎加重或病程遷延而變成慢性肝炎。,用藥期間護理:1)發(fā)熱反映:一般在注射干擾素的最初3-5次發(fā)生,應(yīng)囑病人多飲水,臥床休息,必要時對癥處理。2)胃腸道反應(yīng):一般對癥處理,嚴重者應(yīng)停藥。3)脫發(fā):有1/3-1/2的病人在療程的中、后期出現(xiàn)脫發(fā),但停藥后可恢復(fù)。4)肝功能損害:極少數(shù)病人發(fā)生肝功能損害
16、,出現(xiàn)黃疸、ALT增高等,酌情繼續(xù)治療或停藥。,,5)神經(jīng)精神癥狀:極少數(shù)病人在療程后期可出現(xiàn)憂郁、焦慮等神經(jīng)精神癥狀,嚴重者可見減藥量或者停藥。6)周圍血象改變:白細胞計數(shù)降低較常見,可遵醫(yī)囑給與升白細胞藥物。,病情觀察 觀察臨床癥狀如食欲不振、惡心、腹脹、乏力、肝區(qū)痛等的變化。觀察尿液的顏色及皮膚黃疸的消退情況,注意肝功能的變化。警惕并發(fā)癥的發(fā)生,,心理護理(1)細致地做好患者的思想工作,解除其不良情緒保持積極樂觀態(tài)度。2)向
17、患者講明臥床休息可以減輕肝臟負擔(dān),有利于肝功能恢復(fù)。(3)能配合消毒隔離做好個人衛(wèi)生。(4)幫助患者解決困難,盡量滿足患者的需求。,健康指導(dǎo)1 對病人指導(dǎo) 1)正確對待疾病,保持樂觀情緒。2)生活規(guī)律,勞逸結(jié)合。3)加強營養(yǎng),適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入,戒煙酒。4)不濫用藥物。5)實施適當(dāng)?shù)募彝ジ綦x。6)定期復(fù)查2 預(yù)防疾病指導(dǎo) 乙型和丙型肝炎預(yù)防重點在于防止通過體液和血液傳播。3 預(yù)防接種,肝炎病人用物消毒,在肝炎病人的家
18、庭,應(yīng)及時做一次比較徹底的消毒。不能住院治療的肝炎病人可在家里治療休養(yǎng),但更要注意做好家庭的隔離的消毒。隔離,就是把病人和健康人分開。有條件的病人最好住單間或分床,被褥要分開,病人的被褥要經(jīng)常晾曬,每次5--6小時。肝炎病人的口杯、碗筷、毛巾、牙刷、刮臉刀、臉盆、便盆等生活用具必須專用,定期進行消毒處理。,對肝炎病人的排泄物和污染物進行消毒的藥品,最理想的是用0.2%--0.5%“84肝炎洗浴液”或漂白粉。甲型病毒性肝炎病人的糞便,
19、應(yīng)按5∶1的比例投放漂白粉(干粉)消毒。,,病人的碗筷和口杯可用0.2%--0.5%“84肝炎洗浴”浸泡5--10分鐘,或煮沸20分鐘以上;病人吃剩的東西,不要再給健康人吃。內(nèi)衣褲要先燙煮再洗,其他衣物可以暴曬6小時借用日光消毒。女病人的月經(jīng)紙要焚燒,房間內(nèi)地面、墻壁及室內(nèi)非金屬家具,以及家里必須公共接觸的物品(如門把手、水箱拉手、自來水籠頭等),均可使用“84肝炎洗浴液”或“乙肝滅進行擦拭”。,,甲型病毒性肝炎隔離至發(fā)病日算起,最少3
20、5天,乙型病毒性肝炎患者則應(yīng)遵醫(yī)囑相應(yīng)延長?;颊弑旧碓诓⌒萜陂g,不去公共場所用餐,不去鄰居家做客,盡量做到不與他人握手、打撲克、下棋等。乙型病毒性肝炎病人不能隨地吐痰和吐唾沫,不去親吻孩子或咀嚼食物喂孩子,哺乳期婦女最好停止哺乳。,,謝謝,護理文件書寫規(guī)范,,體溫單:眉欄 1 用藍鋼筆填寫姓名,年齡,科別,床號,入院日期,住院號,日期,住院日數(shù)等項目。 2 填寫“日期”欄時,每頁第一日應(yīng)填寫年,月,日,中間以短淺連接,如“2009-
21、10-25”,其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度開始時,則填寫月,日或年,月,日。 3 “住院日數(shù)”從入院日起連續(xù)寫至出院日。用阿拉伯?dāng)?shù)字“1,2,3……”表示。 4 “手術(shù)(分娩)后天數(shù)”的記錄用紅鋼筆填寫,以手術(shù)(分娩)次日為第一日,用阿拉伯?dāng)?shù)字“1,2,3……”聯(lián)系寫至14日止。若在14日內(nèi)行第二次手術(shù),則停寫第一次手術(shù)天數(shù)。,40—42℃之間 1 根據(jù)患者的具體情況,用紅鋼筆在相應(yīng)日期和時間欄內(nèi)縱行填寫入院,手術(shù)
22、,分娩,轉(zhuǎn)科,出院,死亡的時間。 2 填寫方法及位置 縱行寫:“入院—九時三十分”,“手術(shù)—十時”。如果時間與體溫單上的整點時間不相等時,填寫在靠近側(cè)的時間欄內(nèi),如“十一時入院”,則填寫在“10”欄內(nèi),下午“十三時”手術(shù),則填寫在“14”欄內(nèi),,脈率(心率)曲線的繪制 脈率從20次/分鐘至180次/分鐘,每一大格為20次/分鐘,每一小格為4次/分鐘,在80次/分鐘處與37℃重疊以紅橫線明顯標(biāo)出。(1)標(biāo)記方法:脈率以紅色“●”,心
23、率以紅色“○”表示,相鄰脈率或心率用紅線相連。(2)脈搏短絀時,在脈率和心率兩曲線之間用紅筆劃直線填滿。(3)體溫與脈搏重疊時,則先繪制體溫,再繪制脈搏,具體方法:1口腔溫度在藍點外劃一紅圈表示脈搏;2腋下溫度在藍叉外劃一紅圈;3直腸溫度在藍圈內(nèi)劃一紅點。(4)如患者因故未測或需多次測量,處理方法同體溫,底欄填寫底欄的內(nèi)容包括血壓,體溫,尿量,大便次數(shù),出入液量,其他等。用藍鋼筆填寫。數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄,一律免寫計量單位。1
24、 入量 記錄前一日24h攝入總量。2 大便次數(shù) 每24h記錄一次,記前一日大便次數(shù),如未排便,則記錄為“0”;大便失禁記錄為“※”;灌腸符號為“E”,“1/ E”表示灌腸后大便1次。3 尿量 記錄前一日24h總量。4 血壓 以分式記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi),下肢血壓須注明“下”如每日測量次數(shù)大于2次,可填寫在護理記錄單上。,,體重 以千克數(shù)計算填入?;颊呷朐簳r,護士應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。在住院期間,每周測量一次并記錄。凡
25、各種原因不能測體重者,此格內(nèi)記錄“臥床”,每頁體溫單應(yīng)有一次體重記載。6 其他 作為機動,根據(jù)患者病情需要填寫,如記錄痰量,引流液量,腹圍等,液體以毫升記錄,長度以厘米記錄。7 頁碼 用藍鋼筆逐頁填寫。,醫(yī)囑單(一)醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期,時間,護理常規(guī),護理級別,飲食,體位,藥物(名稱,劑量,濃度,用法等),各種檢查,治療,術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生,護士的簽名等。,,醫(yī)囑的種類 1、長期醫(yī)囑 ;有效時間在24小時以上,至醫(yī)生
26、注明停止醫(yī)囑方才失效。如一級護理,半流飲食,10%葡萄糖+氨西林3.0克Ivgtt qd。2、臨時醫(yī)囑 ;有效時間在24小時以內(nèi),有的需要在限定時間內(nèi)執(zhí)行,如手術(shù),會診,X線攝片及各項特殊檢查等,出院,轉(zhuǎn)科,死亡等也列入臨時醫(yī)囑。,備用醫(yī)囑 ;根據(jù)病情需要執(zhí)行的醫(yī)囑。又可分為:(1)長期備用醫(yī)囑:有效時間在24小時以上,在病情需要時才執(zhí)行,兩次執(zhí)行之間有間隔的時間限制,如哌替啶50毫克Im g6h prn。長期備用醫(yī)囑須醫(yī)生開具停止醫(yī)
27、囑方為失效。,,臨時備用醫(yī)囑:臨時備用醫(yī)囑為12小時內(nèi)有效,病情需要時才執(zhí)行,只執(zhí)行一次,過期尚未執(zhí)行則自動失效,如哌替啶50毫克 Imsos。需一日內(nèi)連續(xù)應(yīng)用數(shù)次者也可按臨時醫(yī)囑處理。如測血壓,脈搏q 2h×4。,醫(yī)囑的處理1 新開醫(yī)囑的處理(1)長期醫(yī)囑:一般長期醫(yī)囑在上午10時開出,由醫(yī)生寫在長期醫(yī)囑單上,注明日期和時間,在“醫(yī)生”欄內(nèi)簽全名。護士先將長期醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上,如口服給藥單,注射單,飲食單,治療
28、單,護理級別單,并注明具體執(zhí)行時間,然后在醫(yī)囑單簽名欄簽全名,某些有期限規(guī)定的長期醫(yī)囑,如:測血壓1次/日×3,按長期醫(yī)囑處理,但需同時將其停止日期,時間轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑記錄單及執(zhí)行單上,以防遺忘。,,臨時醫(yī)囑:醫(yī)生將醫(yī)囑寫在臨時醫(yī)囑單上,護士執(zhí)行后,在“執(zhí)行者”欄內(nèi)簽名,并注明執(zhí)行時間。,備用醫(yī)囑1)長期備用醫(yī)囑:按長期醫(yī)囑處理,在執(zhí)行單上需注明“prn”字樣,但不需注明執(zhí)行的具體時間,以與長期醫(yī)囑區(qū)別,每當(dāng)必要時執(zhí)行后,在
29、臨時醫(yī)囑記錄單內(nèi)記錄1次,注明執(zhí)行時間并簽全名,供下一班參考。,,出院,轉(zhuǎn)院醫(yī)囑處理 醫(yī)生在臨時醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑,護士按停止醫(yī)囑方法處理相應(yīng)執(zhí)行單,通知膳食科停止供膳。,醫(yī)囑處理原則和注意事項1 先執(zhí)行,后轉(zhuǎn)抄 即處理醫(yī)囑時,無論是長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑,應(yīng)先執(zhí)行,后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上。2 先急后緩 處理多項醫(yī)囑時,應(yīng)首先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急,合理,及時地安排執(zhí)行順序。3 先臨時后長期 需即刻執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,應(yīng)立即安排執(zhí)行。,,
30、4 每項醫(yī)囑只包含一個主題,注明下達時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,護士有責(zé)任核查醫(yī)囑的正確性。5醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間記錄以24小時計,午夜12小時后則寫第二天的時間。6 醫(yī)囑不得涂改,需要取消時,用紅色鋼筆標(biāo)注“取消“字樣并簽名。,醫(yī)生在一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑,搶救,手術(shù)過程中需要向護士下達口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)將醫(yī)生醫(yī)囑復(fù)述一遍,雙方確認無誤后方可執(zhí)行,搶救或手術(shù)結(jié)束后,醫(yī)生應(yīng)立即記錄和簽署所有執(zhí)行過的醫(yī)囑。,,凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨
31、時備用醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。9 醫(yī)囑執(zhí)行者須在醫(yī)囑單上簽全名。10如使用醫(yī)囑本,則有醫(yī)生將醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上,由護士按不同類別的醫(yī)囑內(nèi)容分別轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單和相應(yīng)執(zhí)行單上。,轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上后,在醫(yī)囑本相應(yīng)醫(yī)囑前用藍鋼筆打勾;轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上后,在醫(yī)囑本相應(yīng)醫(yī)囑前用紅鋼筆打勾;臨時醫(yī)囑執(zhí)行后,在相應(yīng)醫(yī)囑前用鉛筆打勾,為了整齊劃一,在醫(yī)囑本相應(yīng)醫(yī)囑劃勾欄中這三種勾均有固定的位置,從左至右依次為鉛筆勾,紅鋼筆勾,藍鋼筆勾。所有勾均應(yīng)劃成
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