自身輸血的現(xiàn)狀及展望

1、2024/3/15,1,自身輸血的現(xiàn)狀與展望,,2024/3/15,2,血液是生命的源泉和動力,輸血拯救了無數(shù)的生命,直到今天我們還沒有真正了解血液，無論我們現(xiàn)今怎樣的作出努力使血液變得安全 ，新的風險還會出現(xiàn) ，輸血的風險還會伴隨著我們。,2024/3/15,3,輸 血的 風險,? 血液固有的特性（血液生物學特性與技術水平） ? 血液的理化性質(zhì) ? 輸血傳播疾病 ? 輸血免疫? 人為輸血差錯與事故

2、 （管理、程序、責任心等）? 輸血的社會風險 （法律法規(guī)倫理道德之沖突）,2024/3/15,4,腫瘤 復發(fā)率（%）,腫 瘤 輸 血 組 未輸血組 頭頸部腫瘤 69 19 前列腺癌

3、 54 31宮頸癌 22.4 12.8,2024/3/15,5,5年生存率（%）,腫 瘤 輸 血 組 未輸血組 乳腺癌 51 65肺 癌 27

4、 44大腸癌 51 84,2024/3/15,6,術后感染與輸血呈正相關，并呈量效關系。,一組196例胃癌術后，平均輸血4.2單位的病人有36.2%發(fā)生感染；而未感染者平均輸血只有2.7單位。圍術期感染的比例為：輸血者 25 % 未輸血者4 %,2024/3/15,7,危重病人輸血的利弊,不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。比利時一項在 ICU中的

5、研究表明器官功能障礙程度相同的病人，輸血組28天病死率為 22.7 % ；而未輸血組只有17.1 %。,2024/3/15,8,上級單位認為醫(yī)院私自采血罰款６萬元     昆明東川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科的一名醫(yī)生在為病人實施手術后，眼見病人大出血不止，本著救死扶傷的精神，該醫(yī)生獻血救人，沒想到此舉竟招致醫(yī)院受罰。云南省衛(wèi)生廳法監(jiān)處經(jīng)過調(diào)查認定：東川區(qū)人民醫(yī)院私自采血的行為系違法行為，決定給予醫(yī)院６萬

6、元的經(jīng)濟處罰。     事情經(jīng)過 醫(yī)院采血救人受重罰     面對危重病人、在血源緊缺的情況下，醫(yī)院自采血液救病人到底屬不屬違法行為？如果是違法行為，那么今后再碰到類似情況時，醫(yī)院該怎么辦？在聞知東川區(qū)人民醫(yī)院獻血救病人反受處罰的消息后，東川當?shù)蒯t(yī)務人員及市民發(fā)出了這樣的疑問。,醫(yī)生獻血救人導致醫(yī)院受罰,XINHUANET.com 2005年08月24日

7、 10:26:06 來源：北京晨報,2024/3/15,9,,,產(chǎn)婦分娩醫(yī)院供血不足 母嬰手術中雙雙死亡http://news.tom.com　 2007年07月03日 06時50分　中國青年報醫(yī)院備血不足 母嬰術中雙亡 產(chǎn)婦在手術臺上等著用血，醫(yī)院卻無血可輸，家人要求抽血應急，以“不得私自采血”為由被拒，最終母嬰雙亡。這起悲劇發(fā)生在內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市達茂旗烏克鎮(zhèn)廠漢村庫倫點素村。剖腹產(chǎn)手術大出血 輸血不及時釀慘 劇到底該

8、誰擔責據(jù)達茂旗婦幼保健所主治大夫王秀珍介紹，4月16日凌晨2時20分，孕婦入院時，宮縮得厲害。11時多，醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有子宮破裂的先兆，于是決定馬上對她進行剖腹產(chǎn)手術。手術當中出現(xiàn)大出血，需要輸血卻沒有血源，產(chǎn)婦失血休克，致使其多個器官衰竭而死亡。 6月20日，包頭市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定辦公室的5名專家根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》相關規(guī)定，得出結論，一致認定

9、此病例已經(jīng)構成一級甲等醫(yī)療事故，由院方承擔主要責任。,2024/3/15,10,金羊網(wǎng) 2008-03-25 08:37:31,“黑血”交易大起底血庫告急血頭趁機賣血 血液中心門前交易廣州非法賣血利益鏈調(diào)查 血頭很暴力大賺黑心錢　賣血一年賺上百萬元“黑血”交易追蹤：廣州將建立“活血庫”廣州最缺血小板和血漿,2024/3/15,11,安全輸血是我們每一個醫(yī)務工作者責無旁貸的義務和責任,,嚴格輸血管理 防范輸血風險,2024/3

10、/15,12,血液保護（Blood Conservation）,血液保護就是通過各種技術和方法，小心保護和保存患者的血液，防止其丟失、破壞和傳染，并有計劃地管好、用好這一寶貴的資源，預防和避免輸血不良反應及其并發(fā)癥和輸血傳播疾病。,2024/3/15,13,,減少血液丟失減少血液機械性破壞應用血液保護藥物，減少血液激活改善生物相容性，人工血液的應用減少同種輸血,血液保護的原則和目的,2024/3/15,14,減少輸血的措施歸結

11、起來為四大類：,★ 減 少 出 血★ 血 液 稀 釋★ 成 分 輸 血★ 自 身 輸 血,2024/3/15,15,自身輸血（Autotransfusion）,1886年 利用磷酸鈉抗凝實施回收式自體輸血1914年 證實宮外孕破裂時可將血液回輸給患者1921年 將貯存式自體輸血應用于腦外科手術1950年 臨床應用冰凍血液1962年 設立自體用血血庫1965年 將稀釋式自體輸血應用于

12、臨床1970年 研制出非洗滌式回收式自體輸血器1978年 研制出全自動自體血液回收系統(tǒng),2024/3/15,16,自身輸血的意義,對患者有利1.防止輸血引起的感染性疾病2.防止細胞和血漿蛋白抗原引起的同種免疫3.防止同種抗體引起的發(fā)熱和變態(tài)反應性疾病4.防止移植物抗宿主病5.反復的自體采血，增強造血功能，促進失血后恢復,,2024/3/15,17,自身輸血的意義,對血液中心和輸血部門有利1.稀有血型患者能得到適合

13、的血液2.解決邊遠地區(qū)供血困難，特殊情況下挽救生命3.拓展血源，增加社會必需用血的血液供給量,2024/3/15,18,自身輸血的分類,根據(jù)血液來源和保存方法主要可分為：貯存式自身輸血稀釋式自身輸血回收式自身輸血自身成分輸血,2024/3/15,19,,,手術前,麻醉后,手術中,手術后,全 血成分血,RBC/血漿血 小 板,圍手術期全程自身輸血方案,全 血,洗滌紅細胞血 液 輻 照,直接回輸洗滌回輸,引流血液,采

14、 集,單 采,回收失血,血液稀釋,2024/3/15,20,貯存式自身輸血,貯存方法：液態(tài)保存法和冰凍保存法,,適應對象僅限于擇期手術的患者1.術前狀況良好 2.能預測術中出血量，又必須輸血 3.既往有輸血反應 4.已經(jīng)產(chǎn)生免疫性抗體5.稀有血型或宗教信仰關系 6.血液供應困難,2024/3/15,21,貯存式自身輸血,AABB標準：術前Hb

15、≥110g/L，血細胞比容Hct≥0.34的患者均可應用常用于全髖關節(jié)置換術、血管外科手術、心臟外科手術或胸外科手術無年齡及體重限制, 無并發(fā)癥的孕婦亦可應用《臨床輸血技術規(guī)范》附件自身輸血指南要求為：術前Hb≥110g/L，血細胞比容Hct≥0.33的患者均可應用,2024/3/15,22,術前采集自身血的基本條件 成人體重不低于50kg 血紅蛋白不低于100g/L 血漿蛋白不低于30g /L Hct 不低于30 %

16、重要器官或系統(tǒng)無明顯疾病 無血行感染或血行轉移的疾病 估計術中失血多,2024/3/15,23,適應證,全身狀況良好，準備行擇期手術而預期術中出血多需要輸血者對同種異體輸血有不良反應者避免分娩或剖腹產(chǎn)時輸異體血的孕婦稀有血型者及因宗教信仰不接受同種輸血的患者既往有嚴重輸血反應者,貯存式自身輸血,2024/3/15,24,禁忌證 1.采血可能誘發(fā)疾病發(fā)作 2.有獻血暈厥史（即發(fā)或遲發(fā)性暈厥）

17、 3.嚴重高血壓或心肺功能不全失代償 4.使用抑制代償性心血管反應的藥物 5.有菌血癥或發(fā)熱、潛在感染,2024/3/15,25,禁忌癥,并發(fā)細菌感染及存在菌血癥的患者主動脈狹窄者、不穩(wěn)定型心絞痛者重度高血壓患者既往有嚴重獻血反應者造血功能障礙者凝血功能異常者心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者,2024/3/15,26,具體方法,對 符合條件者，術前每周可采自身血 1 個單位（200-400 ml），

18、采血前輸入等量膠體液或 2-3倍平衡液，最多可采集4個單位，末次采血不得晚于術前3天。采血期間每日補給鐵200 mg,維生素C、葉酸、重組人紅細胞生成素（rHu-EPO）術前復查 Hct 及血漿蛋白應接近正常。,2024/3/15,27,外源性EPO的應用,益處：增加采血量，防止因術前采血造成的貧血，使采血后的貧血得到控制使用劑量：首次采血Hb低于140g/L可給予EPO，一般靜脈給藥，6000U/次，3次/周?；蚱は陆o藥，24000

19、U/次，1次/周EPO的效果與機體鐵的貯存有關，鐵缺乏時必須補鐵血栓癥患者如心肌梗死、肺栓塞、腦梗死等及對 EPO過敏者禁忌給藥（EPO可使血液粘度上升）,2024/3/15,28,采血量,采血量應根據(jù)患者耐受性及手術需要綜合考慮 采血量可按患者的體重核定每次采血量應掌握在8mL／kg左右一般控制在循環(huán)血量的10％以內(nèi),2024/3/15,29,單純式采血,適用于預計出血量和需要備血量較小的患者在患者手術前7～21天采血40

20、0～1200mL，每次采血400mL，間隔7天手術過程中或術后需要時進行回輸,2024/3/15,30,蛙跳式采血(400mL/袋）,2024/3/15,31,優(yōu) 點 1.適應范圍廣、簡便、經(jīng)濟 2.確保自身血液量充足 3.各次自身血質(zhì)量差別小 4.減少手術當日的忙亂 5.不需要

21、特殊技術和設備 （冰凍保存法除外）,2024/3/15,32,缺 點1.液態(tài)保存法有效期短，預存血量受到限制2.術前有Hb、Hct、血漿總蛋白量下降等3.保存過程中血液成份發(fā)生變化（2，3－DPG，凝血因子等）4.手術延期或改期時，自體血液浪費或血量不足5.為了反復采血，患者住院時間延長或需多次往返醫(yī)院,2024/3/15,33,,雖然自身血預貯在國外已成為許多擇期手術前一項常規(guī)術前準備，

22、但對預先貯血病例的入選標準仍有待進一步探討。有人對3603例自身輸血者調(diào)查分析表明，獻血反應總發(fā)生率可達7.4%，其中迷走神經(jīng)反應——低血壓和心動過緩是最常見的副反應，引人注目的是小于25歲的年輕病人組中發(fā)生率最高；而既往通常認為的高齡、心肺疾患以及Bocker‘s高危險值等因素并沒有顯著性臨床意義。影響自身輸血的獨立相關因素有：①術前血紅蛋白水平；②手術種類；③手術方案有無修改；④病人的狀態(tài)；⑤病人體重,2024/3/15,34,,

23、對貯存式自身輸血采血后的使用和管理還存在尚未解決的問題。有資料顯示，1年中采集的總量達9920單位的預存血中有4464單位被廢置（占45%），而造成這種情況最主要的原因是預定獻血程序和貯血后手術方案的修改。因此充分發(fā)揮預存血的使用效率仍是各級醫(yī)院輸血管理的一個重要課題。雖有建議這些貯血可擴大同種異體輸血的供應和來源，但對原本用于特定人群的血液移作它用，重新進行病原微生物、抗原-抗體成分及其他重要指標的鑒定和分析所需的高昂費用亦不容低估。

24、,2024/3/15,35,稀釋式自身輸血,稀釋式自身輸血指手術過程中病人經(jīng)麻醉后預先采集一定量血液，同時輸以晶體和/或膠體溶液以維持血容量大致正常，待術后再將預采的血液回輸該病人。應用這種方法，手術中流失的是稀釋血，可以減少紅細胞的損失；血液稀釋后同時降低時血液粘滯度，改善了手術時微循環(huán)灌注，增加了組織O2的攝取。它是本世紀60年代才發(fā)展起來的一項輸血新技術，也是自身輸血的主要形式。,2024/3/15,36,血液稀釋的代償機制,心輸

25、出量增加 氧供=心輸出量×動脈血氧含量 正常情況下，當Hct降至0.20～0.25時，心輸出量可 增加16%～50%血液粘度降低 可能改善了組織灌注，即血粘度越低，血的流速越快氧耗量降低 麻醉可使氧耗量降低約20%氧離曲線右移 Hb與氧的親和力降低，有助于氧釋放,2024/3/15,37,,目前認為在獲取手術用血方面，稀釋式自身輸血的價值明顯優(yōu)于預貯式自身輸血。首先稀釋式較預貯式自身輸血每單位血的

26、醫(yī)療費用更低廉；其次，稀釋式自身輸血在病人離開手術室前就回輸病人，從而避免了不必要的檢測和管理上的差錯。因此隨著對稀釋式自身輸血低氧狀態(tài)下有關病理生理規(guī)律認識的加深，稀釋式自身輸血在擇期手術病人中將得到更廣泛的應用，甚至有可能最終取代預貯式自身輸血。,2024/3/15,38,稀釋式自身輸血,急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilition, ANH),,急性高容血液稀釋（ acute hypervo

27、lemic hemodilition,ＡHＨ）,急性超容血液稀釋（acute supervolemic hemodilition,ＡSＨ）,2024/3/15,39,,ANH在麻醉后放血10~15ml／Kg，同時以2~3倍的晶體液／膠體液進行補充置換，術終前再將病人放出的自體血回輸。ＡHＨ在麻醉后不放血，但輸入較大量晶體液／膠體液（20~25ml／Kg）擴容20~30%，增加病人對失血的儲備能力。ＡSＨ在麻醉后采血（30%血容量，21

28、ml/Kg)，輸血漿代用品(60%血容量，42ml/Kg)，維持Hct 20%~25%)。,2024/3/15,40,晶體液與膠體液的優(yōu)劣之爭一直進行了二十多年，至今仍未有定論。晶體液的支持者強調(diào)其費用低廉、只要量足效果就好、腎功能保護、過量后再分布快等優(yōu)點。膠體液的支持者則強調(diào)若要保持有效容量需大量晶體液，易導致軟組織及肺水腫，而膠體液則有擴容性能高、可在血管內(nèi)滯留較久等優(yōu)點。,2024/3/15,41,自１８８７年鹽溶液被用于救

29、治出血性休克以來，各種晶體溶液已廣泛用于臨床 。晶體液可以補充功能性細胞外液，增加腎小球濾過率，補充電解質(zhì)。但晶體液擴容時效短、擴容效力低下，必須大量輸入。如輸注乳酸林格氏液（ＲＬ），只有２０％存在血管內(nèi)，８０％到組織間隙中。因而晶體液大量輸入易導致組織水腫，不能真正改善決定組織細胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，使危重或大手術患者發(fā)生術后器官衰竭的機會大大增加。最常用的晶體液是平衡液，但輸入量應 3 倍于失血量，而且在血管內(nèi)停留時間很短

30、暫，故有人認為不如膠體液好。,2024/3/15,42,白蛋白所提供的膠體滲透壓對維持血管內(nèi)容量和防止水腫的臨床療效較好，一直被認為是容量治療的金標準，然而白蛋白不但來源有限，而且也和血液有相同的顧慮。目前臨床使用的膠體液有 ☆右旋醣酐類 ☆ 明 膠 類 ☆ 新一代 羥乙基淀粉１９６２年，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ首次將羥乙基淀粉引入臨床。經(jīng)過３０余年的工藝改進，羥乙基淀粉已逐漸成為歐美國家最受歡迎的人造血漿代用品。賀斯的低取代

31、級保證了其可以在短時間內(nèi)快速清除。其血漿半衰期僅為３～４小時，１周后，可完全自體內(nèi)清除。賀斯在推薦劑量內(nèi)，對凝血機制的影響僅限于血漿稀釋效應。賀斯不影響腎功能。由于賀斯的分子結構與糖原非常相似，所以無免疫原性；類過敏反應發(fā)生率非常低，僅有0.058％，為明膠溶液的1/6，右旋糖酐溶液的1/4.7。,2024/3/15,43,◆急性超容血液稀釋（AHH）,在術前短時間內(nèi)快速輸入一定量的膠體液，使血管內(nèi)容量高于正常，因而使手術時實際出血相

32、對減少的方法，因操作簡便，效果突出，在國內(nèi)外使用越來越多，大有取代ANH之勢。但應注意其先決條件是 ▲ 估計術中失血量在40 %以下 ▲ 心肺等重要器官功能正常 ▲ 有CVP、BP、HR、ECG等監(jiān)測,2024/3/15,44,采血量,根據(jù)患者的體重、血細胞比容(Hct)及預期失血量確定,一般按總血容量的10％～15％計算，身體情況較好的患者則可達20％～30％,通常用70ml/kg來估計大多數(shù)成人血容量,202

33、4/3/15,45,回 輸,當出血量較多時，以相反順序?qū)⒉杉淖陨硌剌?，即先輸最后放出的稀釋血回輸自身血時要避免患者出現(xiàn)循環(huán)超負荷,必要時可在回輸前注射速效利尿劑,2024/3/15,46,稀釋式自身輸血的適應條件,患者的條件 醫(yī)療方面的條件紅細胞數(shù)量 手術種類心功能

34、 手術部位肺功能 預計出血量凝血功能 手術合并癥合并癥 手術準備時間采血的難易度 麻醉方法

35、 醫(yī)療人員,,,,2024/3/15,47,圍術期血液稀釋患者的選擇標準,1.估計失血量≥1500mL(相當于血容量的30%)2.術前Hb≥120g/L(在正常容量條件下)3.心電圖正常以及心肌功能正常(無缺血體征,無ST段抬高/ 降低;無不穩(wěn)定型心絞痛,無心功能障礙,射血分數(shù)≥50%)4.無限制性/ 阻塞性肺部疾患(術前肺部X射線檢查,肺功能試驗)5.無腎臟疾病(血肌酐正常,無少尿

36、；無腎功能障礙跡象)6.無未經(jīng)治療的高血壓以及肝硬化(收縮壓≤160或舒張壓≤100mmHg；血漿凝血指標正常，血清白蛋白正常)7.無凝血異常(血漿凝血指標正常，血小板計數(shù)≥150×109/ L ,無遺傳性凝血缺陷病)8.無感染(臨床評價，無發(fā)熱，無白細胞數(shù)增多/ 減少),2024/3/15,48,適應證,全身情況良好，無缺血性心臟病、無嚴重脫水和貧血的擇期手術患者成人估計出血量＞500mL的手術及需要保留凝血因子和血

37、小板的病例(如體外循環(huán)、產(chǎn)科特殊病例)稀有血型備血困難(如Rh陰性)及因宗教信仰拒絕接受異體輸血患者,2024/3/15,49,禁忌證,局部感染及有菌血癥可能患者肺部有嚴重疾患或肺功能衰竭者嚴重腎病或腎功能衰竭者嚴重貧血或肝功能衰竭者嚴重高血壓、糖尿病、凝血功能障礙者冠心病、心功能不全、腦血管疾病及貧血屬相對禁忌證，部分癥狀較輕患者可由臨床醫(yī)師酌情、選擇性接受稀釋式自身輸血,2024/3/15,50,實施稀釋式自身輸血時應有

38、的監(jiān)測,監(jiān) 測 對生理機能的觀察觀察血流的動脈壓 末梢組織的血流維持中心靜脈壓 循環(huán)血容量心電圖 心肌供氧情況動脈血血氣分析 肺換氣功能，組織血液灌流情況靜脈血血氣分析

39、 末梢組織供氧情況和心輸出量Hb和Hct 動脈血氧含量,,,,2024/3/15,51,稀釋式自身輸血的優(yōu)點,應急性 經(jīng)濟性安全性 舒適性保持血液的生理特性自身血液丟失少,2024/3/15,52,優(yōu)點（1）,適應證廣 除了明顯貧血及嚴重心肺疾病患者外，幾乎對擇期手術的患者均適用 ①有

40、些不適合自身貯血的患者，在麻醉醫(yī)師嚴密監(jiān)護下，可以安全進行ANH ②疑有菌血癥的患者不能進行自身貯血，而ANH不會造成細菌在血內(nèi)繁殖 ③腫瘤手術不宜進行血液回收，但可以運用ANH ④特別是對需要深低溫麻醉、體外循環(huán)條件下實施心內(nèi)手術的患者更有參考價值,2024/3/15,53,優(yōu)點（2）,成本低 不需要特殊設備，簡單，耗費低 相對安全 避免人為錯誤血液丟失少 術中失血流出的是稀釋血,細胞成分的損失減

41、少,2024/3/15,54,注意事項,為減少輸異體血，應盡可能與其它技術一起應用，即術前自身貯血、術中ANH及血液回收可以聯(lián)合應用 對于不管什么原因引起不能通過增加心輸出量來代償?shù)幕颊?，應用ANH要十分謹慎要使ANH產(chǎn)生預期的效果，血液動力學監(jiān)護以及嚴格維持正常血容量是很重要的,2024/3/15,55,回收式自身輸血,用嚴格的無菌操作技術與適當?shù)尼t(yī)療器械將患者在手術中或創(chuàng)傷后流失在術野或體腔內(nèi)無污染的血液回收，經(jīng)機器過濾、洗滌/

42、不洗滌、濃縮等處理后，于術中或術后回輸給患者自體。用于預計術中出血量巨大但希望減少異體輸血需要量、或外傷救治一時找不到合適血源的病人?；厥帐阶陨磔斞彩且环N應急措施。,2024/3/15,56,,術中血液回收已有多年的歷史，是最原始的最簡單的方法。最初是用杯子舀，后來進步到用吸引器吸出術野的無污染的血液，經(jīng)抗凝處理、簡單過濾后即輸回患者體內(nèi)，挽救了許多危重病人的生命，同時也節(jié)約了大量費用。但后來認識到，這種原始的回收方法有不少缺點，

43、最明顯的就是那些破碎的血細胞等有害物質(zhì)被一并輸入了體內(nèi)，可給患者帶來許多負面效應。血液回收機，很好的解決了這一問題，可對回收的血液自動進行過濾、洗滌、濃縮等處理，作到完全無害后再輸入患者體內(nèi)。它的缺點是價格較高。不過，與冒感染致命性疾病的風險相比，應該說物有所值！,2024/3/15,57,回收式自身輸血,洗滌式自身血液回收非洗滌式自身血回收手術中回收式自身輸血手術后回收式自身輸血外傷時回收式自身輸血,2024/3/15,58

44、,適應證,普遍適用于大的心血管手術、矯形手術、器官移植和其它失血較多的手術患者預計術中及術后出血在400ml以上胸腔外傷性出血患者某些突然發(fā)生的體腔內(nèi)大量出血，如大動脈瘤破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕、脾破裂等無嚴重內(nèi)臟疾病無造血系統(tǒng)疾病無感染性發(fā)熱或菌血癥,2024/3/15,59,回收式自身輸血的禁忌證,⑴血液流出血管外超過6小時 ⑵流出的血液被污染 ⑶流出的血液含有癌細胞 ⑷流出的血液嚴重溶血 ⑸急性感染創(chuàng)傷,2

45、024/3/15,60,回收式自身輸血的合并癥,血小板減少、功能障礙和出血傾向凝血障礙與DIC血紅蛋白血癥和腎功能障礙微血栓及肺功能障礙細菌感染、敗血癥 空氣和脂肪栓塞,2024/3/15,61,血小板減少癥,回輸量2000mL 時，可造成機體凝血障礙，且機體自身代償恢復困難,2024/3/15,62,凝血障礙與DIC,血小板減少和功能損害凝血因子和纖維蛋白含量下降FDP和D-二聚體增加抗凝劑組織碎屑和組織間液,2

46、024/3/15,63,游離血紅蛋白(FHb)與腎臟毒性,回收血液發(fā)生溶血的因素包括泡沫形成、負壓抽吸、湍流產(chǎn)生、泵旋轉以及血液環(huán)境的變化等洗滌式處理血的游離血紅蛋白在15g/L以下,幾乎不發(fā)生問題非洗滌式回收血的游離血紅蛋白一般是在20～50g/L，將這些血液回輸后，不可避免的會出現(xiàn)Hb血癥和Hb尿?qū)πg前已有腎功能障礙的患者，必須應用洗滌式回收自身輸血,2024/3/15,64,細菌污染,一般認為被胃腸道內(nèi)容物、消化液、膽汁、尿

47、液等污染的術野血及開放性創(chuàng)傷的體腔血嚴禁回輸在穿透性腹部創(chuàng)傷的患者，有明顯細菌或其他微生物污染的血液不宜回輸細胞洗滌可減少污染的微生物，使用廣譜抗生素也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，除非在發(fā)生大出血的緊急情況下患者的生命受到威脅而又沒有其他血液補充時，可適當考慮使用手術的無菌狀況對回收血液的質(zhì)量存在影響，但還無法證實臨床感染的發(fā)生與這些細菌污染有關,2024/3/15,65,回收血液的特點,回收血液的紅細胞壓積、血紅蛋白、血小板含量均降低

48、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ分別相當于正常血的36％和75％左右 2,3－DPG基本保持不變，F(xiàn)Hb和纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的含量相應增加含有抗凝劑、少量組織碎屑、組織間液及血漿酶等物質(zhì),2024/3/15,66,回收血液的特點,抗凝劑、FHb、FDP、D－二聚體、激活的補體產(chǎn)物及微聚體等物質(zhì)顯著降低術中回收的血液在細胞存活、形態(tài)變化、pH值、2,3－DPG以及鉀離子濃度等方面優(yōu)于或等同于庫存血白細胞在加工處理過程中大部分丟失

49、FHb、脂肪微粒、兒茶酚胺類物質(zhì)、細菌等經(jīng)離心清洗都能有效去除，但不能完全除掉,2024/3/15,67,洗滌還是不洗滌？,大多數(shù)的病人在大多數(shù)情況下可以耐受500mL未清洗的血液 對于有全身肝素化抗凝患者，可接受未清洗血液，而不發(fā)生副作用對于沒有抗凝的病人，直接輸入未清洗回收的血液是有害的,2024/3/15,68,洗滌式與非洗滌式的比較,洗 滌 式 非洗滌式優(yōu)點

50、 純粹的紅細胞回收 簡單、回輸迅速 徹底清除異物 有部分血漿回收缺點 紅細胞回輸緩慢 抗凝劑調(diào)節(jié)困難 血漿滲透壓降低 有異物混入 實施費用較高 有DIC的危險,,,,,2024/3/1

51、5,69,,由于回收血液的血液學特性與上述兩種自身輸血有極大的差別，因此目前有關回收式自身輸血的研究的焦點大多集中在回收血液的成分改變及回收式自身輸血的副作用等方面。 與靜脈血相比，回收血液成分中的組胺和前列腺素E2（PGE2）的濃度顯著增高，被視為引起回收血重輸副作用的主要因素之一。在回收血中可以檢測到高濃度的補體裂解產(chǎn)物和炎性細胞因子，如體C3a、C5b-9、腫瘤壞死因子α（TNFα）、白介素IL-1β、白介素IL-6和白介素I

52、L-8等。一個多中心回顧性分析表明：剖腹產(chǎn)手術回收式自身輸血時ARDS、DIC、羊水栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率與異體輸血的發(fā)生率相比并沒有差異。,2024/3/15,70,,血源短缺日漸成為全球性問題。潛在并發(fā)癥的風險使輸血是最昂貴的常規(guī)治療。 循證醫(yī)學衡量輸血時發(fā)現(xiàn)，至今仍未能說清楚輸血作用多大，怎樣的輸血才是合理的，什么情況下輸血才最大可能使病人得益并使預后得到改善。自身輸血如何評價？現(xiàn)狀與前景？,2024/3/15,71,,

53、自80年代后，美國、日本等發(fā)達國 家都極力推薦自身輸血。美國：現(xiàn)自身輸血量占總輸血量的15%，預定要達到80 %—90 %。日本：術前自身備血800-1200ml的病例已達到86 %—90 %。澳大利亞：擇期手術的病人，約60%輸了自身血。,2024/3/15,72,2002 年 12 月 30 日東京消息 69歲高齡的日本 明仁天皇不幸身患前列腺癌，準備行根治術，預計手術時間長達6小時。為了避免異體輸血，日本醫(yī)界專

54、家為他設計了周密的自體輸血方案，在術前一月內(nèi)每周采自體血一次，共計采血4次，以備手術時回輸。,日本自身輸血指南修正案 自身輸血已很普及，除矯形外科(骨科)、心血管外科外，以癌癥患者為對象的自身輸血也日益增加。第14屆日本自身輸血學會會議，對1994年虎門醫(yī)院輸血部高橋孝喜主任制定的《自身輸血：采血及保存管理手冊》進行了討論并形成修正案。(日本《醫(yī)學論壇報》2001，34∶12)    

55、;　　高橋指出，貯藏式自身輸血的重要性在于防止輸血不良反應；為確保其安全性，訂出10項要求。,2024/3/15,73,,1、完善自身輸血實施體制由輸血部門一元化領導自身血采集、保存和管理。普及外科系統(tǒng)各科的自身輸血。    　　2、設立自身輸血的知情同意書制度　向患者及其親屬介紹自身輸血的具體方法、意義、風險、剩余自身血廢棄的可能性、并用同種血的可能性。   &

56、#160;　　3、自身輸血計劃表　預測手術時出血量，保存方法，能保存到手術前的時間。    　　4、自身血采集時貧血的容許限度　增性貧血患者可能自身采血的血紅蛋白(Hb)水平，使用紅細胞生成素(EPO)的適應證標準，一次采血量(200或400ml)。    　　5、病毒感染患者在自身輸血時的注意點　標示感染癥陽性，感染癥患者有專用的血液保存庫。

57、0;   　　6、防止自身血取錯的對策 應用計算機查對確認制度。    　　7、防止自身血細菌污染對策　采血時嚴密消毒，采血管應密閉保存。    　　8、采血時要防止血管迷走神經(jīng)反射(VVR)　采血前仔細觀察患者適應狀態(tài)，核查生命體征，重視早期處理。    　　9、自身血纖蛋白糊制作

58、法 用三聯(lián)袋進行血漿冷凍、融解和離心。    　　10、回收式和稀釋式自身輸血注意點　保持無菌和防止取錯。,2024/3/15,74,,除上述要求外，另有10點協(xié)議。    　1、認定自身輸血實施機構    　2、明確表示基于循證醫(yī)學(EBM)的經(jīng)濟效益    　3、圖示

59、自身輸血的實施順序    　4、例示知情同意書    　5、對一次采血量600ml以上者重新評估    　6、嚴格實施感染癥患者自身輸血的標準    　7、對自身血采集時的輸液應慎重對待    　8、制定各種自身血采集標準

60、60;   　9、制定不適宜自身血采集的標準    10、完善記錄回收式、稀釋式自身輸血,2024/3/15,75,把患者流失的血液回收利用 寧波麻醉醫(yī)生創(chuàng)造全國領先,寧波自體輸血制度化 2002年至2006年這5年間，我市累計有3321名患者選擇了采用自體血，數(shù)量逐年遞增，2002年只有18例，2006年達到了1474例，占到臨床血總量的5.23%，

61、2006年比2005年同期增長了26%?；剌斞?39.7升，相當于4189人/200毫升獻血量。 今年寧波市獻血辦下達的全市各醫(yī)院自體輸血指標為2000例，預計自體血量占到臨床用血總量的7%，這個數(shù)據(jù)在我國各城市中是一個了不起的比例。    請您在接受異體輸血前一定問醫(yī)生：“我能不能采用自體血？”    近5年我市已有3321名患者選擇輸自體血！,2024/3/15,76,上海市2003年

62、紀念獻血法五周年：自體輸血350余萬ml，相當于17500人獻血。,推廣自體輸血不容易，一是因為醫(yī)療價格不到位，浙江省定出的自體輸血價格為每例1200元，成本也不夠，大力發(fā)展虧本 “買賣”，醫(yī)院比較為難。二是基本醫(yī)療保障沒有覆蓋到位，浙江省勞動和社會保障廳 《關于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄的通知》中對血液保護的一些項目適用僅限于某些特殊情況，如編碼310800004采自血體，限造血干細胞移植、血液及淋巴系統(tǒng)腫瘤或外科手術病人

63、自備血；編碼310800007術中自體血回輸，限脾破裂、宮外孕、單純腹腔血管破裂。費用要自理，患者顧慮比較多。,2024/3/15,77,自體輸血本身并非沒有風險，例如病人和儲血標記錯誤、血液細菌污染、及血容量過多等也可發(fā)生。,Advantages避免輸血傳播疾病避免紅細胞同種免疫 增加供血 為有同種抗體病人提供血液避免某些輸血不良反應 對擔心血液問題病人提供輸血保障,Disadvantages不能減少細菌污染的危險性

64、不能減少ABO不相容錯誤可能比異體血成本更高導致不輸廢血增加自體供血者不良反應意外病人面對圍術期貧血和增加輸血的可能性,2024/3/15,78,,今后如何在擴大自身輸血的同時降低其相對于異體輸血較高的醫(yī)療費用是今后應著重解決的一個課題。,2024/3/15,79,自身輸血代替異體輸血，從免疫學角度看優(yōu)勢很多，因此，自身輸血是輸血治療的方向之一。 自身輸血存在不斷改進、提高輸血質(zhì)量等問題。 問題一：貯存式自身

65、輸血，存在如何保存血，盡量使血質(zhì)量不下降？因庫存血時間越長，血細胞免疫功能越差，因此研究最佳保存方法是很重要的。,2024/3/15,80,問題二：采血的方法，據(jù)報道心臟手術反復體外循環(huán)的回輸血，T、B淋巴細胞和紅細胞免疫功能下降。如何提高自身回輸血液的免疫功能，尤其需要探索不同的病種采取不同形式的自身輸血方式。如心臟手術、腫瘤圍術期自身輸血，就存在如何提高回輸血免疫功能的技巧問題，據(jù)報道，可用光子療法處理回輸?shù)淖陨硌?，可提高紅細胞及白