自身輸血的現(xiàn)狀及展望

1、2024/3/15,1,自身輸血的現(xiàn)狀與展望,,2024/3/15,2,血液是生命的源泉和動(dòng)力,輸血拯救了無(wú)數(shù)的生命,直到今天我們還沒(méi)有真正了解血液，無(wú)論我們現(xiàn)今怎樣的作出努力使血液變得安全 ，新的風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)出現(xiàn) ，輸血的風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)伴隨著我們。,2024/3/15,3,輸 血的 風(fēng)險(xiǎn),? 血液固有的特性（血液生物學(xué)特性與技術(shù)水平） ? 血液的理化性質(zhì) ? 輸血傳播疾病 ? 輸血免疫? 人為輸血差錯(cuò)與事故

2、 （管理、程序、責(zé)任心等）? 輸血的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn) （法律法規(guī)倫理道德之沖突）,2024/3/15,4,腫瘤 復(fù)發(fā)率（%）,腫 瘤 輸 血 組 未輸血組 頭頸部腫瘤 69 19 前列腺癌

3、 54 31宮頸癌 22.4 12.8,2024/3/15,5,5年生存率（%）,腫 瘤 輸 血 組 未輸血組 乳腺癌 51 65肺 癌 27

4、 44大腸癌 51 84,2024/3/15,6,術(shù)后感染與輸血呈正相關(guān)，并呈量效關(guān)系。,一組196例胃癌術(shù)后，平均輸血4.2單位的病人有36.2%發(fā)生感染；而未感染者平均輸血只有2.7單位。圍術(shù)期感染的比例為：輸血者 25 % 未輸血者4 %,2024/3/15,7,危重病人輸血的利弊,不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。比利時(shí)一項(xiàng)在 ICU中的

5、研究表明器官功能障礙程度相同的病人，輸血組28天病死率為 22.7 % ；而未輸血組只有17.1 %。,2024/3/15,8,上級(jí)單位認(rèn)為醫(yī)院私自采血罰款６萬(wàn)元     昆明東川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科的一名醫(yī)生在為病人實(shí)施手術(shù)后，眼見(jiàn)病人大出血不止，本著救死扶傷的精神，該醫(yī)生獻(xiàn)血救人，沒(méi)想到此舉竟招致醫(yī)院受罰。云南省衛(wèi)生廳法監(jiān)處經(jīng)過(guò)調(diào)查認(rèn)定：東川區(qū)人民醫(yī)院私自采血的行為系違法行為，決定給予醫(yī)院６萬(wàn)

6、元的經(jīng)濟(jì)處罰。     事情經(jīng)過(guò) 醫(yī)院采血救人受重罰     面對(duì)危重病人、在血源緊缺的情況下，醫(yī)院自采血液救病人到底屬不屬違法行為？如果是違法行為，那么今后再碰到類(lèi)似情況時(shí)，醫(yī)院該怎么辦？在聞知東川區(qū)人民醫(yī)院獻(xiàn)血救病人反受處罰的消息后，東川當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員及市民發(fā)出了這樣的疑問(wèn)。,醫(yī)生獻(xiàn)血救人導(dǎo)致醫(yī)院受罰,XINHUANET.com 2005年08月24日

7、 10:26:06 來(lái)源：北京晨報(bào),2024/3/15,9,,,產(chǎn)婦分娩醫(yī)院供血不足 母嬰手術(shù)中雙雙死亡http://news.tom.com　 2007年07月03日 06時(shí)50分　中國(guó)青年報(bào)醫(yī)院備血不足 母嬰術(shù)中雙亡 產(chǎn)婦在手術(shù)臺(tái)上等著用血，醫(yī)院卻無(wú)血可輸，家人要求抽血應(yīng)急，以“不得私自采血”為由被拒，最終母嬰雙亡。這起悲劇發(fā)生在內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市達(dá)茂旗烏克鎮(zhèn)廠漢村庫(kù)倫點(diǎn)素村。剖腹產(chǎn)手術(shù)大出血 輸血不及時(shí)釀慘 劇到底該

8、誰(shuí)擔(dān)責(zé)據(jù)達(dá)茂旗婦幼保健所主治大夫王秀珍介紹，4月16日凌晨2時(shí)20分，孕婦入院時(shí)，宮縮得厲害。11時(shí)多，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有子宮破裂的先兆，于是決定馬上對(duì)她進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)當(dāng)中出現(xiàn)大出血，需要輸血卻沒(méi)有血源，產(chǎn)婦失血休克，致使其多個(gè)器官衰竭而死亡。 6月20日，包頭市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室的5名專(zhuān)家根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》、《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》相關(guān)規(guī)定，得出結(jié)論，一致認(rèn)定

9、此病例已經(jīng)構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，由院方承擔(dān)主要責(zé)任。,2024/3/15,10,金羊網(wǎng) 2008-03-25 08:37:31,“黑血”交易大起底血庫(kù)告急血頭趁機(jī)賣(mài)血 血液中心門(mén)前交易廣州非法賣(mài)血利益鏈調(diào)查 血頭很暴力大賺黑心錢(qián)　賣(mài)血一年賺上百萬(wàn)元“黑血”交易追蹤：廣州將建立“活血庫(kù)”廣州最缺血小板和血漿,2024/3/15,11,安全輸血是我們每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者責(zé)無(wú)旁貸的義務(wù)和責(zé)任,,嚴(yán)格輸血管理 防范輸血風(fēng)險(xiǎn),2024/3

10、/15,12,血液保護(hù)（Blood Conservation）,血液保護(hù)就是通過(guò)各種技術(shù)和方法，小心保護(hù)和保存患者的血液，防止其丟失、破壞和傳染，并有計(jì)劃地管好、用好這一寶貴的資源，預(yù)防和避免輸血不良反應(yīng)及其并發(fā)癥和輸血傳播疾病。,2024/3/15,13,,減少血液丟失減少血液機(jī)械性破壞應(yīng)用血液保護(hù)藥物，減少血液激活改善生物相容性，人工血液的應(yīng)用減少同種輸血,血液保護(hù)的原則和目的,2024/3/15,14,減少輸血的措施歸結(jié)

11、起來(lái)為四大類(lèi)：,★ 減 少 出 血★ 血 液 稀 釋★ 成 分 輸 血★ 自 身 輸 血,2024/3/15,15,自身輸血（Autotransfusion）,1886年 利用磷酸鈉抗凝實(shí)施回收式自體輸血1914年 證實(shí)宮外孕破裂時(shí)可將血液回輸給患者1921年 將貯存式自體輸血應(yīng)用于腦外科手術(shù)1950年 臨床應(yīng)用冰凍血液1962年 設(shè)立自體用血血庫(kù)1965年 將稀釋式自體輸血應(yīng)用于

12、臨床1970年 研制出非洗滌式回收式自體輸血器1978年 研制出全自動(dòng)自體血液回收系統(tǒng),2024/3/15,16,自身輸血的意義,對(duì)患者有利1.防止輸血引起的感染性疾病2.防止細(xì)胞和血漿蛋白抗原引起的同種免疫3.防止同種抗體引起的發(fā)熱和變態(tài)反應(yīng)性疾病4.防止移植物抗宿主病5.反復(fù)的自體采血，增強(qiáng)造血功能，促進(jìn)失血后恢復(fù),,2024/3/15,17,自身輸血的意義,對(duì)血液中心和輸血部門(mén)有利1.稀有血型患者能得到適合

13、的血液2.解決邊遠(yuǎn)地區(qū)供血困難，特殊情況下挽救生命3.拓展血源，增加社會(huì)必需用血的血液供給量,2024/3/15,18,自身輸血的分類(lèi),根據(jù)血液來(lái)源和保存方法主要可分為：貯存式自身輸血稀釋式自身輸血回收式自身輸血自身成分輸血,2024/3/15,19,,,手術(shù)前,麻醉后,手術(shù)中,手術(shù)后,全 血成分血,RBC/血漿血 小 板,圍手術(shù)期全程自身輸血方案,全 血,洗滌紅細(xì)胞血 液 輻 照,直接回輸洗滌回輸,引流血液,采

14、 集,單 采,回收失血,血液稀釋,2024/3/15,20,貯存式自身輸血,貯存方法：液態(tài)保存法和冰凍保存法,,適應(yīng)對(duì)象僅限于擇期手術(shù)的患者1.術(shù)前狀況良好 2.能預(yù)測(cè)術(shù)中出血量，又必須輸血 3.既往有輸血反應(yīng) 4.已經(jīng)產(chǎn)生免疫性抗體5.稀有血型或宗教信仰關(guān)系 6.血液供應(yīng)困難,2024/3/15,21,貯存式自身輸血,AABB標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前Hb

15、≥110g/L，血細(xì)胞比容Hct≥0.34的患者均可應(yīng)用常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、血管外科手術(shù)、心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)無(wú)年齡及體重限制, 無(wú)并發(fā)癥的孕婦亦可應(yīng)用《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件自身輸血指南要求為：術(shù)前Hb≥110g/L，血細(xì)胞比容Hct≥0.33的患者均可應(yīng)用,2024/3/15,22,術(shù)前采集自身血的基本條件 成人體重不低于50kg 血紅蛋白不低于100g/L 血漿蛋白不低于30g /L Hct 不低于30 %

16、重要器官或系統(tǒng)無(wú)明顯疾病 無(wú)血行感染或血行轉(zhuǎn)移的疾病 估計(jì)術(shù)中失血多,2024/3/15,23,適應(yīng)證,全身狀況良好，準(zhǔn)備行擇期手術(shù)而預(yù)期術(shù)中出血多需要輸血者對(duì)同種異體輸血有不良反應(yīng)者避免分娩或剖腹產(chǎn)時(shí)輸異體血的孕婦稀有血型者及因宗教信仰不接受同種輸血的患者既往有嚴(yán)重輸血反應(yīng)者,貯存式自身輸血,2024/3/15,24,禁忌證 1.采血可能誘發(fā)疾病發(fā)作 2.有獻(xiàn)血暈厥史（即發(fā)或遲發(fā)性暈厥）

17、 3.嚴(yán)重高血壓或心肺功能不全失代償 4.使用抑制代償性心血管反應(yīng)的藥物 5.有菌血癥或發(fā)熱、潛在感染,2024/3/15,25,禁忌癥,并發(fā)細(xì)菌感染及存在菌血癥的患者主動(dòng)脈狹窄者、不穩(wěn)定型心絞痛者重度高血壓患者既往有嚴(yán)重獻(xiàn)血反應(yīng)者造血功能障礙者凝血功能異常者心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者,2024/3/15,26,具體方法,對(duì) 符合條件者，術(shù)前每周可采自身血 1 個(gè)單位（200-400 ml），

18、采血前輸入等量膠體液或 2-3倍平衡液，最多可采集4個(gè)單位，末次采血不得晚于術(shù)前3天。采血期間每日補(bǔ)給鐵200 mg,維生素C、葉酸、重組人紅細(xì)胞生成素（rHu-EPO）術(shù)前復(fù)查 Hct 及血漿蛋白應(yīng)接近正常。,2024/3/15,27,外源性EPO的應(yīng)用,益處：增加采血量，防止因術(shù)前采血造成的貧血，使采血后的貧血得到控制使用劑量：首次采血Hb低于140g/L可給予EPO，一般靜脈給藥，6000U/次，3次/周。或皮下給藥，24000

19、U/次，1次/周EPO的效果與機(jī)體鐵的貯存有關(guān)，鐵缺乏時(shí)必須補(bǔ)鐵血栓癥患者如心肌梗死、肺栓塞、腦梗死等及對(duì) EPO過(guò)敏者禁忌給藥（EPO可使血液粘度上升）,2024/3/15,28,采血量,采血量應(yīng)根據(jù)患者耐受性及手術(shù)需要綜合考慮 采血量可按患者的體重核定每次采血量應(yīng)掌握在8mL／kg左右一般控制在循環(huán)血量的10％以內(nèi),2024/3/15,29,單純式采血,適用于預(yù)計(jì)出血量和需要備血量較小的患者在患者手術(shù)前7～21天采血40

20、0～1200mL，每次采血400mL，間隔7天手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后需要時(shí)進(jìn)行回輸,2024/3/15,30,蛙跳式采血(400mL/袋）,2024/3/15,31,優(yōu) 點(diǎn) 1.適應(yīng)范圍廣、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì) 2.確保自身血液量充足 3.各次自身血質(zhì)量差別小 4.減少手術(shù)當(dāng)日的忙亂 5.不需要

21、特殊技術(shù)和設(shè)備 （冰凍保存法除外）,2024/3/15,32,缺 點(diǎn)1.液態(tài)保存法有效期短，預(yù)存血量受到限制2.術(shù)前有Hb、Hct、血漿總蛋白量下降等3.保存過(guò)程中血液成份發(fā)生變化（2，3－DPG，凝血因子等）4.手術(shù)延期或改期時(shí)，自體血液浪費(fèi)或血量不足5.為了反復(fù)采血，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)或需多次往返醫(yī)院,2024/3/15,33,,雖然自身血預(yù)貯在國(guó)外已成為許多擇期手術(shù)前一項(xiàng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，

22、但對(duì)預(yù)先貯血病例的入選標(biāo)準(zhǔn)仍有待進(jìn)一步探討。有人對(duì)3603例自身輸血者調(diào)查分析表明，獻(xiàn)血反應(yīng)總發(fā)生率可達(dá)7.4%，其中迷走神經(jīng)反應(yīng)——低血壓和心動(dòng)過(guò)緩是最常見(jiàn)的副反應(yīng)，引人注目的是小于25歲的年輕病人組中發(fā)生率最高；而既往通常認(rèn)為的高齡、心肺疾患以及Bocker‘s高危險(xiǎn)值等因素并沒(méi)有顯著性臨床意義。影響自身輸血的獨(dú)立相關(guān)因素有：①術(shù)前血紅蛋白水平；②手術(shù)種類(lèi)；③手術(shù)方案有無(wú)修改；④病人的狀態(tài)；⑤病人體重,2024/3/15,34,,

23、對(duì)貯存式自身輸血采血后的使用和管理還存在尚未解決的問(wèn)題。有資料顯示，1年中采集的總量達(dá)9920單位的預(yù)存血中有4464單位被廢置（占45%），而造成這種情況最主要的原因是預(yù)定獻(xiàn)血程序和貯血后手術(shù)方案的修改。因此充分發(fā)揮預(yù)存血的使用效率仍是各級(jí)醫(yī)院輸血管理的一個(gè)重要課題。雖有建議這些貯血可擴(kuò)大同種異體輸血的供應(yīng)和來(lái)源，但對(duì)原本用于特定人群的血液移作它用，重新進(jìn)行病原微生物、抗原-抗體成分及其他重要指標(biāo)的鑒定和分析所需的高昂費(fèi)用亦不容低估。

24、,2024/3/15,35,稀釋式自身輸血,稀釋式自身輸血指手術(shù)過(guò)程中病人經(jīng)麻醉后預(yù)先采集一定量血液，同時(shí)輸以晶體和/或膠體溶液以維持血容量大致正常，待術(shù)后再將預(yù)采的血液回輸該病人。應(yīng)用這種方法，手術(shù)中流失的是稀釋血，可以減少紅細(xì)胞的損失；血液稀釋后同時(shí)降低時(shí)血液粘滯度，改善了手術(shù)時(shí)微循環(huán)灌注，增加了組織O2的攝取。它是本世紀(jì)60年代才發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)輸血新技術(shù)，也是自身輸血的主要形式。,2024/3/15,36,血液稀釋的代償機(jī)制,心輸

25、出量增加 氧供=心輸出量×動(dòng)脈血氧含量 正常情況下，當(dāng)Hct降至0.20～0.25時(shí)，心輸出量可 增加16%～50%血液粘度降低 可能改善了組織灌注，即血粘度越低，血的流速越快氧耗量降低 麻醉可使氧耗量降低約20%氧離曲線右移 Hb與氧的親和力降低，有助于氧釋放,2024/3/15,37,,目前認(rèn)為在獲取手術(shù)用血方面，稀釋式自身輸血的價(jià)值明顯優(yōu)于預(yù)貯式自身輸血。首先稀釋式較預(yù)貯式自身輸血每單位血的

26、醫(yī)療費(fèi)用更低廉；其次，稀釋式自身輸血在病人離開(kāi)手術(shù)室前就回輸病人，從而避免了不必要的檢測(cè)和管理上的差錯(cuò)。因此隨著對(duì)稀釋式自身輸血低氧狀態(tài)下有關(guān)病理生理規(guī)律認(rèn)識(shí)的加深，稀釋式自身輸血在擇期手術(shù)病人中將得到更廣泛的應(yīng)用，甚至有可能最終取代預(yù)貯式自身輸血。,2024/3/15,38,稀釋式自身輸血,急性等容血液稀釋?zhuān)╝cute normovolemic hemodilition, ANH),,急性高容血液稀釋?zhuān)?acute hypervo

27、lemic hemodilition,ＡHＨ）,急性超容血液稀釋?zhuān)╝cute supervolemic hemodilition,ＡSＨ）,2024/3/15,39,,ANH在麻醉后放血10~15ml／Kg，同時(shí)以2~3倍的晶體液／膠體液進(jìn)行補(bǔ)充置換，術(shù)終前再將病人放出的自體血回輸。ＡHＨ在麻醉后不放血，但輸入較大量晶體液／膠體液（20~25ml／Kg）擴(kuò)容20~30%，增加病人對(duì)失血的儲(chǔ)備能力。ＡSＨ在麻醉后采血（30%血容量，21

28、ml/Kg)，輸血漿代用品(60%血容量，42ml/Kg)，維持Hct 20%~25%)。,2024/3/15,40,晶體液與膠體液的優(yōu)劣之爭(zhēng)一直進(jìn)行了二十多年，至今仍未有定論。晶體液的支持者強(qiáng)調(diào)其費(fèi)用低廉、只要量足效果就好、腎功能保護(hù)、過(guò)量后再分布快等優(yōu)點(diǎn)。膠體液的支持者則強(qiáng)調(diào)若要保持有效容量需大量晶體液，易導(dǎo)致軟組織及肺水腫，而膠體液則有擴(kuò)容性能高、可在血管內(nèi)滯留較久等優(yōu)點(diǎn)。,2024/3/15,41,自１８８７年鹽溶液被用于救

29、治出血性休克以來(lái)，各種晶體溶液已廣泛用于臨床 。晶體液可以補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，補(bǔ)充電解質(zhì)。但晶體液擴(kuò)容時(shí)效短、擴(kuò)容效力低下，必須大量輸入。如輸注乳酸林格氏液（ＲＬ），只有２０％存在血管內(nèi)，８０％到組織間隙中。因而晶體液大量輸入易導(dǎo)致組織水腫，不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，使危重或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的機(jī)會(huì)大大增加。最常用的晶體液是平衡液，但輸入量應(yīng) 3 倍于失血量，而且在血管內(nèi)停留時(shí)間很短

30、暫，故有人認(rèn)為不如膠體液好。,2024/3/15,42,白蛋白所提供的膠體滲透壓對(duì)維持血管內(nèi)容量和防止水腫的臨床療效較好，一直被認(rèn)為是容量治療的金標(biāo)準(zhǔn)，然而白蛋白不但來(lái)源有限，而且也和血液有相同的顧慮。目前臨床使用的膠體液有 ☆右旋醣酐類(lèi) ☆ 明 膠 類(lèi) ☆ 新一代 羥乙基淀粉１９６２年，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ首次將羥乙基淀粉引入臨床。經(jīng)過(guò)３０余年的工藝改進(jìn)，羥乙基淀粉已逐漸成為歐美國(guó)家最受歡迎的人造血漿代用品。賀斯的低取代

31、級(jí)保證了其可以在短時(shí)間內(nèi)快速清除。其血漿半衰期僅為３～４小時(shí)，１周后，可完全自體內(nèi)清除。賀斯在推薦劑量?jī)?nèi)，對(duì)凝血機(jī)制的影響僅限于血漿稀釋效應(yīng)。賀斯不影響腎功能。由于賀斯的分子結(jié)構(gòu)與糖原非常相似，所以無(wú)免疫原性；類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率非常低，僅有0.058％，為明膠溶液的1/6，右旋糖酐溶液的1/4.7。,2024/3/15,43,◆急性超容血液稀釋?zhuān)ˋHH）,在術(shù)前短時(shí)間內(nèi)快速輸入一定量的膠體液，使血管內(nèi)容量高于正常，因而使手術(shù)時(shí)實(shí)際出血相

32、對(duì)減少的方法，因操作簡(jiǎn)便，效果突出，在國(guó)內(nèi)外使用越來(lái)越多，大有取代ANH之勢(shì)。但應(yīng)注意其先決條件是 ▲ 估計(jì)術(shù)中失血量在40 %以下 ▲ 心肺等重要器官功能正常 ▲ 有CVP、BP、HR、ECG等監(jiān)測(cè),2024/3/15,44,采血量,根據(jù)患者的體重、血細(xì)胞比容(Hct)及預(yù)期失血量確定,一般按總血容量的10％～15％計(jì)算，身體情況較好的患者則可達(dá)20％～30％,通常用70ml/kg來(lái)估計(jì)大多數(shù)成人血容量,202

33、4/3/15,45,回 輸,當(dāng)出血量較多時(shí)，以相反順序?qū)⒉杉淖陨硌剌?，即先輸最后放出的稀釋血回輸自身血時(shí)要避免患者出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷,必要時(shí)可在回輸前注射速效利尿劑,2024/3/15,46,稀釋式自身輸血的適應(yīng)條件,患者的條件 醫(yī)療方面的條件紅細(xì)胞數(shù)量 手術(shù)種類(lèi)心功能

34、 手術(shù)部位肺功能 預(yù)計(jì)出血量凝血功能 手術(shù)合并癥合并癥 手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間采血的難易度 麻醉方法

35、 醫(yī)療人員,,,,2024/3/15,47,圍術(shù)期血液稀釋患者的選擇標(biāo)準(zhǔn),1.估計(jì)失血量≥1500mL(相當(dāng)于血容量的30%)2.術(shù)前Hb≥120g/L(在正常容量條件下)3.心電圖正常以及心肌功能正常(無(wú)缺血體征,無(wú)ST段抬高/ 降低;無(wú)不穩(wěn)定型心絞痛,無(wú)心功能障礙,射血分?jǐn)?shù)≥50%)4.無(wú)限制性/ 阻塞性肺部疾患(術(shù)前肺部X射線檢查,肺功能試驗(yàn))5.無(wú)腎臟疾病(血肌酐正常,無(wú)少尿

36、；無(wú)腎功能障礙跡象)6.無(wú)未經(jīng)治療的高血壓以及肝硬化(收縮壓≤160或舒張壓≤100mmHg；血漿凝血指標(biāo)正常，血清白蛋白正常)7.無(wú)凝血異常(血漿凝血指標(biāo)正常，血小板計(jì)數(shù)≥150×109/ L ,無(wú)遺傳性凝血缺陷病)8.無(wú)感染(臨床評(píng)價(jià)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)白細(xì)胞數(shù)增多/ 減少),2024/3/15,48,適應(yīng)證,全身情況良好，無(wú)缺血性心臟病、無(wú)嚴(yán)重脫水和貧血的擇期手術(shù)患者成人估計(jì)出血量＞500mL的手術(shù)及需要保留凝血因子和血

37、小板的病例(如體外循環(huán)、產(chǎn)科特殊病例)稀有血型備血困難(如Rh陰性)及因宗教信仰拒絕接受異體輸血患者,2024/3/15,49,禁忌證,局部感染及有菌血癥可能患者肺部有嚴(yán)重疾患或肺功能衰竭者嚴(yán)重腎病或腎功能衰竭者嚴(yán)重貧血或肝功能衰竭者嚴(yán)重高血壓、糖尿病、凝血功能障礙者冠心病、心功能不全、腦血管疾病及貧血屬相對(duì)禁忌證，部分癥狀較輕患者可由臨床醫(yī)師酌情、選擇性接受稀釋式自身輸血,2024/3/15,50,實(shí)施稀釋式自身輸血時(shí)應(yīng)有

38、的監(jiān)測(cè),監(jiān) 測(cè) 對(duì)生理機(jī)能的觀察觀察血流的動(dòng)脈壓 末梢組織的血流維持中心靜脈壓 循環(huán)血容量心電圖 心肌供氧情況動(dòng)脈血血?dú)夥治?肺換氣功能，組織血液灌流情況靜脈血血?dú)夥治?

39、 末梢組織供氧情況和心輸出量Hb和Hct 動(dòng)脈血氧含量,,,,2024/3/15,51,稀釋式自身輸血的優(yōu)點(diǎn),應(yīng)急性 經(jīng)濟(jì)性安全性 舒適性保持血液的生理特性自身血液丟失少,2024/3/15,52,優(yōu)點(diǎn)（1）,適應(yīng)證廣 除了明顯貧血及嚴(yán)重心肺疾病患者外，幾乎對(duì)擇期手術(shù)的患者均適用 ①有

40、些不適合自身貯血的患者，在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，可以安全進(jìn)行ANH ②疑有菌血癥的患者不能進(jìn)行自身貯血，而ANH不會(huì)造成細(xì)菌在血內(nèi)繁殖 ③腫瘤手術(shù)不宜進(jìn)行血液回收，但可以運(yùn)用ANH ④特別是對(duì)需要深低溫麻醉、體外循環(huán)條件下實(shí)施心內(nèi)手術(shù)的患者更有參考價(jià)值,2024/3/15,53,優(yōu)點(diǎn)（2）,成本低 不需要特殊設(shè)備，簡(jiǎn)單，耗費(fèi)低 相對(duì)安全 避免人為錯(cuò)誤血液丟失少 術(shù)中失血流出的是稀釋血,細(xì)胞成分的損失減

41、少,2024/3/15,54,注意事項(xiàng),為減少輸異體血，應(yīng)盡可能與其它技術(shù)一起應(yīng)用，即術(shù)前自身貯血、術(shù)中ANH及血液回收可以聯(lián)合應(yīng)用 對(duì)于不管什么原因引起不能通過(guò)增加心輸出量來(lái)代償?shù)幕颊?，?yīng)用ANH要十分謹(jǐn)慎要使ANH產(chǎn)生預(yù)期的效果，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)以及嚴(yán)格維持正常血容量是很重要的,2024/3/15,55,回收式自身輸血,用嚴(yán)格的無(wú)菌操作技術(shù)與適當(dāng)?shù)尼t(yī)療器械將患者在手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失在術(shù)野或體腔內(nèi)無(wú)污染的血液回收，經(jīng)機(jī)器過(guò)濾、洗滌/

42、不洗滌、濃縮等處理后，于術(shù)中或術(shù)后回輸給患者自體。用于預(yù)計(jì)術(shù)中出血量巨大但希望減少異體輸血需要量、或外傷救治一時(shí)找不到合適血源的病人?；厥帐阶陨磔斞彩且环N應(yīng)急措施。,2024/3/15,56,,術(shù)中血液回收已有多年的歷史，是最原始的最簡(jiǎn)單的方法。最初是用杯子舀，后來(lái)進(jìn)步到用吸引器吸出術(shù)野的無(wú)污染的血液，經(jīng)抗凝處理、簡(jiǎn)單過(guò)濾后即輸回患者體內(nèi)，挽救了許多危重病人的生命，同時(shí)也節(jié)約了大量費(fèi)用。但后來(lái)認(rèn)識(shí)到，這種原始的回收方法有不少缺點(diǎn)，

43、最明顯的就是那些破碎的血細(xì)胞等有害物質(zhì)被一并輸入了體內(nèi)，可給患者帶來(lái)許多負(fù)面效應(yīng)。血液回收機(jī)，很好的解決了這一問(wèn)題，可對(duì)回收的血液自動(dòng)進(jìn)行過(guò)濾、洗滌、濃縮等處理，作到完全無(wú)害后再輸入患者體內(nèi)。它的缺點(diǎn)是價(jià)格較高。不過(guò)，與冒感染致命性疾病的風(fēng)險(xiǎn)相比，應(yīng)該說(shuō)物有所值！,2024/3/15,57,回收式自身輸血,洗滌式自身血液回收非洗滌式自身血回收手術(shù)中回收式自身輸血手術(shù)后回收式自身輸血外傷時(shí)回收式自身輸血,2024/3/15,58

44、,適應(yīng)證,普遍適用于大的心血管手術(shù)、矯形手術(shù)、器官移植和其它失血較多的手術(shù)患者預(yù)計(jì)術(shù)中及術(shù)后出血在400ml以上胸腔外傷性出血患者某些突然發(fā)生的體腔內(nèi)大量出血，如大動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕、脾破裂等無(wú)嚴(yán)重內(nèi)臟疾病無(wú)造血系統(tǒng)疾病無(wú)感染性發(fā)熱或菌血癥,2024/3/15,59,回收式自身輸血的禁忌證,⑴血液流出血管外超過(guò)6小時(shí) ⑵流出的血液被污染 ⑶流出的血液含有癌細(xì)胞 ⑷流出的血液嚴(yán)重溶血 ⑸急性感染創(chuàng)傷,2

45、024/3/15,60,回收式自身輸血的合并癥,血小板減少、功能障礙和出血傾向凝血障礙與DIC血紅蛋白血癥和腎功能障礙微血栓及肺功能障礙細(xì)菌感染、敗血癥 空氣和脂肪栓塞,2024/3/15,61,血小板減少癥,回輸量2000mL 時(shí)，可造成機(jī)體凝血障礙，且機(jī)體自身代償恢復(fù)困難,2024/3/15,62,凝血障礙與DIC,血小板減少和功能損害凝血因子和纖維蛋白含量下降FDP和D-二聚體增加抗凝劑組織碎屑和組織間液,2

46、024/3/15,63,游離血紅蛋白(FHb)與腎臟毒性,回收血液發(fā)生溶血的因素包括泡沫形成、負(fù)壓抽吸、湍流產(chǎn)生、泵旋轉(zhuǎn)以及血液環(huán)境的變化等洗滌式處理血的游離血紅蛋白在15g/L以下,幾乎不發(fā)生問(wèn)題非洗滌式回收血的游離血紅蛋白一般是在20～50g/L，將這些血液回輸后，不可避免的會(huì)出現(xiàn)Hb血癥和Hb尿?qū)πg(shù)前已有腎功能障礙的患者，必須應(yīng)用洗滌式回收自身輸血,2024/3/15,64,細(xì)菌污染,一般認(rèn)為被胃腸道內(nèi)容物、消化液、膽汁、尿

47、液等污染的術(shù)野血及開(kāi)放性創(chuàng)傷的體腔血嚴(yán)禁回輸在穿透性腹部創(chuàng)傷的患者，有明顯細(xì)菌或其他微生物污染的血液不宜回輸細(xì)胞洗滌可減少污染的微生物，使用廣譜抗生素也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，除非在發(fā)生大出血的緊急情況下患者的生命受到威脅而又沒(méi)有其他血液補(bǔ)充時(shí)，可適當(dāng)考慮使用手術(shù)的無(wú)菌狀況對(duì)回收血液的質(zhì)量存在影響，但還無(wú)法證實(shí)臨床感染的發(fā)生與這些細(xì)菌污染有關(guān),2024/3/15,65,回收血液的特點(diǎn),回收血液的紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、血小板含量均降低

48、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ分別相當(dāng)于正常血的36％和75％左右 2,3－DPG基本保持不變，F(xiàn)Hb和纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的含量相應(yīng)增加含有抗凝劑、少量組織碎屑、組織間液及血漿酶等物質(zhì),2024/3/15,66,回收血液的特點(diǎn),抗凝劑、FHb、FDP、D－二聚體、激活的補(bǔ)體產(chǎn)物及微聚體等物質(zhì)顯著降低術(shù)中回收的血液在細(xì)胞存活、形態(tài)變化、pH值、2,3－DPG以及鉀離子濃度等方面優(yōu)于或等同于庫(kù)存血白細(xì)胞在加工處理過(guò)程中大部分丟失

49、FHb、脂肪微粒、兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)、細(xì)菌等經(jīng)離心清洗都能有效去除，但不能完全除掉,2024/3/15,67,洗滌還是不洗滌？,大多數(shù)的病人在大多數(shù)情況下可以耐受500mL未清洗的血液 對(duì)于有全身肝素化抗凝患者，可接受未清洗血液，而不發(fā)生副作用對(duì)于沒(méi)有抗凝的病人，直接輸入未清洗回收的血液是有害的,2024/3/15,68,洗滌式與非洗滌式的比較,洗 滌 式 非洗滌式優(yōu)點(diǎn)

50、 純粹的紅細(xì)胞回收 簡(jiǎn)單、回輸迅速 徹底清除異物 有部分血漿回收缺點(diǎn) 紅細(xì)胞回輸緩慢 抗凝劑調(diào)節(jié)困難 血漿滲透壓降低 有異物混入 實(shí)施費(fèi)用較高 有DIC的危險(xiǎn),,,,,2024/3/1

51、5,69,,由于回收血液的血液學(xué)特性與上述兩種自身輸血有極大的差別，因此目前有關(guān)回收式自身輸血的研究的焦點(diǎn)大多集中在回收血液的成分改變及回收式自身輸血的副作用等方面。 與靜脈血相比，回收血液成分中的組胺和前列腺素E2（PGE2）的濃度顯著增高，被視為引起回收血重輸副作用的主要因素之一。在回收血中可以檢測(cè)到高濃度的補(bǔ)體裂解產(chǎn)物和炎性細(xì)胞因子，如體C3a、C5b-9、腫瘤壞死因子α（TNFα）、白介素IL-1β、白介素IL-6和白介素I

52、L-8等。一個(gè)多中心回顧性分析表明：剖腹產(chǎn)手術(shù)回收式自身輸血時(shí)ARDS、DIC、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率與異體輸血的發(fā)生率相比并沒(méi)有差異。,2024/3/15,70,,血源短缺日漸成為全球性問(wèn)題。潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)使輸血是最昂貴的常規(guī)治療。 循證醫(yī)學(xué)衡量輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)，至今仍未能說(shuō)清楚輸血作用多大，怎樣的輸血才是合理的，什么情況下輸血才最大可能使病人得益并使預(yù)后得到改善。自身輸血如何評(píng)價(jià)？現(xiàn)狀與前景？,2024/3/15,71,,

53、自80年代后，美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó) 家都極力推薦自身輸血。美國(guó)：現(xiàn)自身輸血量占總輸血量的15%，預(yù)定要達(dá)到80 %—90 %。日本：術(shù)前自身備血800-1200ml的病例已達(dá)到86 %—90 %。澳大利亞：擇期手術(shù)的病人，約60%輸了自身血。,2024/3/15,72,2002 年 12 月 30 日東京消息 69歲高齡的日本 明仁天皇不幸身患前列腺癌，準(zhǔn)備行根治術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6小時(shí)。為了避免異體輸血，日本醫(yī)界專(zhuān)

54、家為他設(shè)計(jì)了周密的自體輸血方案，在術(shù)前一月內(nèi)每周采自體血一次，共計(jì)采血4次，以備手術(shù)時(shí)回輸。,日本自身輸血指南修正案 自身輸血已很普及，除矯形外科(骨科)、心血管外科外，以癌癥患者為對(duì)象的自身輸血也日益增加。第14屆日本自身輸血學(xué)會(huì)會(huì)議，對(duì)1994年虎門(mén)醫(yī)院輸血部高橋孝喜主任制定的《自身輸血：采血及保存管理手冊(cè)》進(jìn)行了討論并形成修正案。(日本《醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2001，34∶12)    

55、;　　高橋指出，貯藏式自身輸血的重要性在于防止輸血不良反應(yīng)；為確保其安全性，訂出10項(xiàng)要求。,2024/3/15,73,,1、完善自身輸血實(shí)施體制由輸血部門(mén)一元化領(lǐng)導(dǎo)自身血采集、保存和管理。普及外科系統(tǒng)各科的自身輸血。    　　2、設(shè)立自身輸血的知情同意書(shū)制度　向患者及其親屬介紹自身輸血的具體方法、意義、風(fēng)險(xiǎn)、剩余自身血廢棄的可能性、并用同種血的可能性。   &

56、#160;　　3、自身輸血計(jì)劃表　預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)出血量，保存方法，能保存到手術(shù)前的時(shí)間。    　　4、自身血采集時(shí)貧血的容許限度　增性貧血患者可能自身采血的血紅蛋白(Hb)水平，使用紅細(xì)胞生成素(EPO)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，一次采血量(200或400ml)。    　　5、病毒感染患者在自身輸血時(shí)的注意點(diǎn)　標(biāo)示感染癥陽(yáng)性，感染癥患者有專(zhuān)用的血液保存庫(kù)。

57、0;   　　6、防止自身血取錯(cuò)的對(duì)策 應(yīng)用計(jì)算機(jī)查對(duì)確認(rèn)制度。    　　7、防止自身血細(xì)菌污染對(duì)策　采血時(shí)嚴(yán)密消毒，采血管應(yīng)密閉保存。    　　8、采血時(shí)要防止血管迷走神經(jīng)反射(VVR)　采血前仔細(xì)觀察患者適應(yīng)狀態(tài)，核查生命體征，重視早期處理。    　　9、自身血纖蛋白糊制作

58、法 用三聯(lián)袋進(jìn)行血漿冷凍、融解和離心。    　　10、回收式和稀釋式自身輸血注意點(diǎn)　保持無(wú)菌和防止取錯(cuò)。,2024/3/15,74,,除上述要求外，另有10點(diǎn)協(xié)議。    　1、認(rèn)定自身輸血實(shí)施機(jī)構(gòu)    　2、明確表示基于循證醫(yī)學(xué)(EBM)的經(jīng)濟(jì)效益    　3、圖示

59、自身輸血的實(shí)施順序    　4、例示知情同意書(shū)    　5、對(duì)一次采血量600ml以上者重新評(píng)估    　6、嚴(yán)格實(shí)施感染癥患者自身輸血的標(biāo)準(zhǔn)    　7、對(duì)自身血采集時(shí)的輸液應(yīng)慎重對(duì)待    　8、制定各種自身血采集標(biāo)準(zhǔn)

60、60;   　9、制定不適宜自身血采集的標(biāo)準(zhǔn)    10、完善記錄回收式、稀釋式自身輸血,2024/3/15,75,把患者流失的血液回收利用 寧波麻醉醫(yī)生創(chuàng)造全國(guó)領(lǐng)先,寧波自體輸血制度化 2002年至2006年這5年間，我市累計(jì)有3321名患者選擇了采用自體血，數(shù)量逐年遞增，2002年只有18例，2006年達(dá)到了1474例，占到臨床血總量的5.23%，

61、2006年比2005年同期增長(zhǎng)了26%?；剌斞?39.7升，相當(dāng)于4189人/200毫升獻(xiàn)血量。 今年寧波市獻(xiàn)血辦下達(dá)的全市各醫(yī)院自體輸血指標(biāo)為2000例，預(yù)計(jì)自體血量占到臨床用血總量的7%，這個(gè)數(shù)據(jù)在我國(guó)各城市中是一個(gè)了不起的比例。    請(qǐng)您在接受異體輸血前一定問(wèn)醫(yī)生：“我能不能采用自體血？”    近5年我市已有3321名患者選擇輸自體血！,2024/3/15,76,上海市2003年

62、紀(jì)念獻(xiàn)血法五周年：自體輸血350余萬(wàn)ml，相當(dāng)于17500人獻(xiàn)血。,推廣自體輸血不容易，一是因?yàn)獒t(yī)療價(jià)格不到位，浙江省定出的自體輸血價(jià)格為每例1200元，成本也不夠，大力發(fā)展虧本 “買(mǎi)賣(mài)”，醫(yī)院比較為難。二是基本醫(yī)療保障沒(méi)有覆蓋到位，浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳 《關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的通知》中對(duì)血液保護(hù)的一些項(xiàng)目適用僅限于某些特殊情況，如編碼310800004采自血體，限造血干細(xì)胞移植、血液及淋巴系統(tǒng)腫瘤或外科手術(shù)病人

63、自備血；編碼310800007術(shù)中自體血回輸，限脾破裂、宮外孕、單純腹腔血管破裂。費(fèi)用要自理，患者顧慮比較多。,2024/3/15,77,自體輸血本身并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，例如病人和儲(chǔ)血標(biāo)記錯(cuò)誤、血液細(xì)菌污染、及血容量過(guò)多等也可發(fā)生。,Advantages避免輸血傳播疾病避免紅細(xì)胞同種免疫 增加供血 為有同種抗體病人提供血液避免某些輸血不良反應(yīng) 對(duì)擔(dān)心血液?jiǎn)栴}病人提供輸血保障,Disadvantages不能減少細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性

64、不能減少ABO不相容錯(cuò)誤可能比異體血成本更高導(dǎo)致不輸廢血增加自體供血者不良反應(yīng)意外病人面對(duì)圍術(shù)期貧血和增加輸血的可能性,2024/3/15,78,,今后如何在擴(kuò)大自身輸血的同時(shí)降低其相對(duì)于異體輸血較高的醫(yī)療費(fèi)用是今后應(yīng)著重解決的一個(gè)課題。,2024/3/15,79,自身輸血代替異體輸血，從免疫學(xué)角度看優(yōu)勢(shì)很多，因此，自身輸血是輸血治療的方向之一。 自身輸血存在不斷改進(jìn)、提高輸血質(zhì)量等問(wèn)題。 問(wèn)題一：貯存式自身

65、輸血，存在如何保存血，盡量使血質(zhì)量不下降？因庫(kù)存血時(shí)間越長(zhǎng)，血細(xì)胞免疫功能越差，因此研究最佳保存方法是很重要的。,2024/3/15,80,問(wèn)題二：采血的方法，據(jù)報(bào)道心臟手術(shù)反復(fù)體外循環(huán)的回輸血，T、B淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞免疫功能下降。如何提高自身回輸血液的免疫功能，尤其需要探索不同的病種采取不同形式的自身輸血方式。如心臟手術(shù)、腫瘤圍術(shù)期自身輸血，就存在如何提高回輸血免疫功能的技巧問(wèn)題，據(jù)報(bào)道，可用光子療法處理回輸?shù)淖陨硌?，可提高紅細(xì)胞及白