血培養(yǎng)常見問題探討

1、血培養(yǎng)常見問題探討,,,一、常見誤區(qū),,1 懷疑血培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確性2 認(rèn)為血培養(yǎng)報告周期過長，先用抗菌藥3 認(rèn)為血培養(yǎng)陽性的臨床意義不大,,,,,,血流感染和膿毒癥屬于臨床危重癥，延遲治療可導(dǎo)致患者死亡。血培養(yǎng)陽性結(jié)果出現(xiàn)后，分級報告臨床。,,,【病例一】 女性患者，65歲，有糖尿病史25年，發(fā)熱4日，有畏寒、寒顫，無呼吸道、泌尿道癥狀，也無腹痛表現(xiàn)，查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例高，感染灶不明確。入院后2次血培養(yǎng)均陽性，為肺

2、炎克雷伯菌，然后做B超顯示為肝區(qū)低密度灶，診斷為肝膿腫。 此例患者因無肝區(qū)疼痛表現(xiàn)，臨床醫(yī)生往往會忽略肝膿腫的診斷，血培養(yǎng)陽性對此例患者的臨床及病原診斷起了十分重要的作用。,,【病例二】 男性患者，58歲，發(fā)熱3周，使用多種抗菌藥療效不佳而以“發(fā)熱待查”收入院，患者發(fā)熱前有寒顫，但無其他臨床表現(xiàn)。查外周血白細(xì)胞13.5×109/L，中性粒細(xì)胞比例85%，查血培養(yǎng)2次，均為腸炎沙門菌。此例患者如沒有

3、血培養(yǎng)的陽性則難以做出明確診斷。,,二、標(biāo)本采集和運送常見問題,,a.使用抗菌藥物后抽取血標(biāo)本，因藥物對細(xì)菌的抑制作用導(dǎo)致培養(yǎng)的假陰性，應(yīng)用激素會引起細(xì)菌變異，導(dǎo)致培養(yǎng)假陰性；b.懷疑菌血癥的患者不能直接血涂片找細(xì)菌，因血液含菌量極少；c.血液采樣的最佳時機是寒顫后和發(fā)熱高峰前1h；d.成人采血量每瓶不少于5mL，兒童和嬰幼兒1-5mL；e.血培養(yǎng)對無菌操作的要求比采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高，所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本。f.采

4、集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送檢，不得放入冰箱或溫箱。,,0,30,60,時間 (分鐘),體溫,血培養(yǎng)采血時機,,,,細(xì)菌濃度,,,三、 臨床和實驗室需要解決的問題,,1 送檢率低血培養(yǎng)能直接從血液標(biāo)本中檢出病原菌，為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確、直觀的血流感染病原學(xué)診斷。（1）臨床不重視；（2）送檢率不高，不能做到雙側(cè)雙瓶。,,采血套數(shù),,,表皮葡萄球菌的臨床意義,2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。,Tokars, JI. Clin Infect

5、Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,？,,,采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。,,,,,,,2 不正確采樣 不熟悉血培養(yǎng)采集指征，沒掌握采集最佳時機，即沒有在患者寒戰(zhàn)和發(fā)熱前30min-1h或抗菌藥物使用之前抽血，有時采血量不足，皮膚消毒沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等。正確的血培養(yǎng)標(biāo)本采集，能提高血培養(yǎng)的陽性率，而且能幫助醫(yī)生做出正確的病原學(xué)診斷，以減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,,,臨床采樣指征：（1）菌血癥

6、患者出現(xiàn)發(fā)熱（≥38 ℃ ）或低溫（≤36 ℃ ），或寒戰(zhàn)；白細(xì)胞計數(shù)增多（計數(shù)>10.0×109/L，中性粒細(xì)胞增多；或白細(xì)胞計數(shù)減少（計數(shù)<3.0×109/L）；有皮膚黏膜出血、昏迷、多器官功能衰竭、休克等全身感染癥狀體征，只要具備其中之一，又不能排除細(xì)菌、真菌血流感染的，就應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。尤其伴有以下情況之一時，應(yīng)立即進(jìn)行血培養(yǎng)：a醫(yī)院獲得性肺炎；b留置中心靜脈導(dǎo)管、PICC等血管導(dǎo)管大于48h

7、；c有免疫缺陷伴全身感染癥狀。,,(2)感染性心內(nèi)膜炎 凡因原因不明的發(fā)熱，持續(xù)1周以上，伴有心臟雜音或心臟超聲發(fā)現(xiàn)贅生物，或原有心臟基礎(chǔ)疾病、人工心臟瓣膜植入患者，均應(yīng)多次進(jìn)行血培養(yǎng)檢測。(3)導(dǎo)管相關(guān)血流感染 患者帶有血管內(nèi)導(dǎo)管超過1天或者拔除導(dǎo)管未超過48h,出現(xiàn)發(fā)熱（ >38 ℃ ）、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)，不能排除由血管內(nèi)導(dǎo)管引起感染可能的，應(yīng)多次進(jìn)行血培養(yǎng)檢測。,,,3 污染問題

8、皮膚定植菌群是血培養(yǎng)污染的最常見細(xì)菌，主要見于采血過程中局部皮膚消毒不徹底，其次長期留置血管導(dǎo)管的患者，其導(dǎo)管長期暴露于皮膚表面而造成皮膚寄生菌群移生，若從這些導(dǎo)管處采血，易造成污染。 目前還沒有判斷血培養(yǎng)污染的金標(biāo)準(zhǔn)，比如凝固酶陰性葡萄球菌既是最常見的污染菌，也是血流感染病原菌之一。 血培養(yǎng)主要根據(jù)細(xì)菌種類、陽性檢出時間和重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果等來判斷。,血培養(yǎng)結(jié)果的解讀,根據(jù)臨床表現(xiàn)、患者的基礎(chǔ)疾病、可能的入侵途徑（原發(fā)感染灶）等分析陽性

9、血培養(yǎng)的意義。腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌及白色念珠菌90%以上有臨床意義；腸球菌屬、草綠色鏈球菌及凝固酶陰性葡萄球菌分別有78%、38%及15%有意義；棒桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌等5%以下有意義。僅單次培養(yǎng)陽性、患者無導(dǎo)管或植入物留置、與原發(fā)感染類型不對應(yīng)時，凝固酶陰性葡萄球菌血培養(yǎng)陽性考慮為污染。,,四、血培養(yǎng)檢測案例分析,,【病例三】 血培養(yǎng)標(biāo)本采集時間和方法不當(dāng)可以貽誤病原診斷 患者，女，36歲，因反復(fù)寒顫

10、、發(fā)熱20余日入院?；颊呷朐呵?0日無明顯誘因出現(xiàn)寒顫、高熱（最高39 ℃），不伴其他系統(tǒng)癥狀。癥狀反復(fù)發(fā)作。患者既往有風(fēng)濕性心臟病史，經(jīng)入院檢查臨床初步診斷為感染性心內(nèi)膜炎。住院后第1日、第3日，采血做血培養(yǎng)各1次，培養(yǎng)結(jié)果為陰性。其后發(fā)現(xiàn)護(hù)士采血均在清晨6點左右，均未在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱高峰期采血。后再患者發(fā)熱39 ℃時重新采血送培養(yǎng)，血培養(yǎng)結(jié)果為陽性，分離出變異鏈球菌。,,【病例四】 患者，女，46歲，因慢性腎功能不全入

11、院治療，患者住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，X線胸片提示右肺肺炎。抗感染治療后效果欠佳，體溫最高達(dá)39.8 ℃，尿量明顯減少。連續(xù)3日血培養(yǎng)均分離出產(chǎn)氣腸桿菌，根據(jù)藥敏結(jié)果予亞胺培南、阿米卡星聯(lián)合治療，3日后患者感染癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)感染性休克。,,實驗室與臨床醫(yī)生溝通之后，發(fā)現(xiàn)抗生素給藥時機存在問題，患者透析治療于輸注抗生素后2h內(nèi)進(jìn)行。所選抗生素蛋白質(zhì)結(jié)合律低，血透時易濾過，導(dǎo)致療效降低。通過調(diào)整給藥時間，患者感染癥狀得以