血液標本采集的標準化流程

1、臨沂市人民醫(yī)院馬育華,血液標本采集的標準化流程,前言,為何強調血液標本采集的標準化？,前言,,,,選擇檢驗項目,解釋,開醫(yī)囑,標本采集,,標本運送及處理,測定,報告,病人準備,,,,檢驗報告的完成過程,原因1,其他標本,原因2,檢驗中所使用的標本,尿液標本,糞便標本,痰液標本,血液標本,,,臨床醫(yī)護人員主要關注檢驗結果，對產生該結果的整個過程不太了解。實驗室目前在內部投入了大量的人力、物力及財力進行質量控制，但對標本到達實驗室之前的

2、很多環(huán)節(jié)卻無能為力。,原因3,臨床與實驗室產生誤解和矛盾,,,保證送達臨床的檢驗結果準確的關鍵因素及前提是有一個符合要求的標本。,原因4,,2012年發(fā)生的“茶尿門”事件,,美國醫(yī)學會科學部Jonnes博士指出：“由于病人和標本采集因素引起的不正確檢驗結果要比實驗中的變化、錯誤更多見”；“臨床檢驗全面質量管理，不只是局限于測定過程的質量，更加重要的是分析前的控制。要解決這一問題，就必須加強臨床醫(yī)師、護士及檢驗人員的密切配合，搞好臨床

3、檢驗的全程質量控制”。,專家建議,,血液標本采集前的準備血液標本采集標準化流程血液標本采集后的工作,目錄,血液標本采集前的準備,,采血前的準備,物品的準備患者的準備工作人員的準備,,物品的準備,采血器采血管壓脈帶墊巾消毒物品止血貼（棉簽）條碼打印機醫(yī)療廢物袋和銳器盒等,,物品的準備,普通注射器 5ml/10ml/20ml真空采血器 軟接式雙向采血器 硬接式雙向采血器,采血器的種類,物品

4、的準備,采血器的種類,軟接式雙向采血器 由靜脈穿刺針、管塞穿刺針、連接通道組成 硬接式雙向采血器（套筒式） 由靜脈穿刺針、管塞穿刺針、套筒組成,物品的準備,物品的有效性,消毒棉簽及消毒劑是否在有效期內并標注開包（瓶）時間 一次性注射器或真空采血器包裝是否完整，針頭與針筒連接是否緊密,患者的準備,影響血液成分因素,,飲食 運動 生理節(jié)奏 體位 藥物,,飲食,進食可致：葡萄糖↑、甘油三酯↑

5、 胰島素↑、 鉀↓、磷↓,,,患者的準備,,飲食,饑餓可致：肌酐、 尿酸↑、蛋白質、 尿素↓多數垂體激素↓ → 甲狀腺激素↓、 睪酮↓、雌激素↓,,,患者的準備,,飲食,食物可致：吸收到血液中的成分可產生渾濁,顏色而干擾測定。 有些成分可能參與測定的化學反應，產生干擾。,,,患者的準備,,運動,長期運動可致：CK 、 LDH ↑ 尿酸↑（男性, 可能因

6、排泄減少）腎上腺素、糖皮質激素、生長激素↑內分泌素↓(卵泡刺激素、黃體生成素、 泌乳素、性激素、胰島素)（停止運動后數日可恢復正常）,,,患者的準備,,運動,長期臥床可致：血漿蛋白質、白蛋白均明顯↓ 和蛋白結合的物質↓ 尿氮、鈣、鉀、鈉、磷等的排除↑,,,患者的準備,,生理節(jié)奏,晝夜周期變化： 清晨：皮質醇、血清鐵↑、膽紅素↑ 入睡時：生長激素高峰，皮質醇最

7、低 午夜：蛋白質最低 垂體激素：多在入睡1～2小時開始升高， 在睡眠的中段達高峰,,,患者的準備,生理節(jié)奏,月經周期：性激素：女性按月經周期而變化膽固醇：月經前高，排卵時最低纖維蛋白原：月經前增高。,,,患者的準備,,體位,立位： 水和電解質從血管逸出，血漿蛋白、 酶類、鈣、鐵、激素類、紅細胞比積、 某些藥物等濃度增加（5%～8%

8、）。 坐位： 從立位到坐位，水分的再平衡分布需要 15分鐘 臥位： 從坐位到臥位，水分和電解質回到血管， 血漿蛋白及和蛋白結合的物質可降低 10%～15%。,,,患者的準備,,藥物,藥物對血、尿等成分及試驗結果的影響是一個極其復雜的問題。例如：抗結核藥、抗生素類、抗白血病制劑、 磺胺類藥物，對肝功能、腎功能 有大小不一的影響。,,,患者的準備,,藥物

9、,乙醇的影響： 葡萄糖↓ 甘油三酯↑ GGT↑ HDL-C↑（與飲酒量相關） 決定于每次的飲酒量和飲酒時間的長短,,,患者的準備,工作人員的準備,采血技術,,對所有上崗人員進行采血技術培訓對所有上崗人員進行溝通技巧培訓對所有上崗人員進行專業(yè)知識培訓,工作人員的準備,消毒要求,,工作人員的準備,,消毒要求,工作人員的準備,個人防護,,采血人員佩戴帽子、口罩及手套,手消毒,

10、六步消毒法,工作人員的準備,采血考核,,血液標本采集標準化流程,,采血時間,根據檢驗目的選擇采血時間1）空腹采血 （受進食影響的試驗）2）隨機時間 （多為急診情況應用）3）特定時間 （視試驗的要求而定）,,采血部位,通常采用肘前靜脈 若此處靜脈不明顯時，可采用： 手背、手腕、腘窩和外踝部靜脈；幼兒可采用頸外靜脈；嬰兒可采用頭皮靜脈,,采血部位,靜脈暴露充分的直接對穿刺部位進行消毒。靜脈暴露不充分的，捆扎壓脈帶

11、進行尋找，同時應向患者說明情況，緩解其緊張情緒。盡量避免病人反復攥拳，因為該操作會造成血鉀上升0.8mol/L，如果運動幅度很大或從深靜脈采血時，上升幅度會更大。確定采血部位后松開壓脈帶進行消毒。,,采血消毒,以穿刺部位為中心，用一次性醫(yī)用棉簽蘸取安爾碘等消毒液， 自所選靜脈穿刺處由內向外緩慢旋轉，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應≥5cm×5cm。1分鐘待干。,,穿刺,消毒完畢，應在穿刺點上方6cm處系緊壓脈帶，囑

12、 受檢者緊握拳頭，使靜脈充盈顯露后進行穿刺。,,穿刺,采血人員一手持采血器材，另一手手指固定靜脈穿刺部位 下端的皮膚，使靜脈位置相對固定。保持穿刺針的方向和 靜脈走向一致，針頭與皮膚成 20°角，針尖斜面向上。 將穿刺針快速、平穩(wěn)地刺入皮膚和靜脈。,,壓脈帶的使用,血液開始流出即要解開壓脈帶，同時囑患者松開拳頭。壓脈帶捆扎時間最長不能超過1分鐘，否則會使血液成分的濃度發(fā)生變化。,,壓脈帶的使用,壓脈帶捆扎

13、時間過長會造成凝血項目如PT、APTT等結果的不準確。,,壓脈帶的使用,,靜脈閉鎖1 ? 3分鐘內血清成分改變,,,0 40 80 120 160 200 240（秒）,,,,,,,在連續(xù)系止血帶的期間，血清白蛋白、鈣、尿素氮百分比的改變,,,,,,,,,,,,,,,,,,百分比變化,,,,白蛋白鈣尿素氮,0-2-4

14、,,,,,,,4,8,12,16,,采血的順序,多管采血順序： 血培養(yǎng)瓶（需氧）-血培養(yǎng)瓶（厭氧）-凝血項管-無抗凝劑管（含/不含促凝劑和分離膠）-有抗凝劑管。 全國臨床檢驗操作規(guī)程 第4版 Page 3 2015-3,,采血的順序,,臨床檢驗基礎（第5版） 人民衛(wèi)生出版社 2012-1,,采血的順序,血培養(yǎng)、凝血管（藍）、血清管（紅、黃）、肝素管（綠）、EDTA管（紫）、葡葡糖管（灰）、血沉管、其它管。

15、 (NCCLS-National Committee for Clinical Laboratory Standards ) H3-A5 文件中推薦采集順序,,采血的順序,,凝血項目采集,,采血的順序,單獨凝血檢測項目，第一管需抽自凝管（丟棄管），即血凝管一直需放置在第二管抽取。注意：自凝管無需滿足負壓容量，保證填充血液采集管的“死腔”即可。 BD真空靜脈血樣采集容器中文使用說明書 2015-11版,凝血項目采集,,

16、拔針,用一次性醫(yī)用消毒棉簽壓住穿刺點，拔出針頭。囑受檢者使用消毒棉簽繼續(xù)按壓穿刺點3-5分鐘，或抽血后無明顯出血時貼上止血膠條。,,采血管種類,。,,,采血管混勻,來回顛倒采血管將標本和抗凝劑混勻，避免標本凝血，但不可劇烈晃動，避免標本溶血。,,采血管混勻,凝血項目,凝血項目的采集管應顛倒混勻3-4次。——BD真空靜脈血樣采集容器中文使用說明書2015-11版,,采血管混勻,其他采血管,SST采集管（促凝管）和血清采集管顛倒混勻

17、5次，其他類型8-10次 ——BD真空靜脈血樣采集容器中文使用說明書 2015-11版,,采血注意事項,采血時機 ：發(fā)熱初期及抗生素使用之前，成人同時采集雙側部位各2瓶（需氧和厭氧），嬰幼兒同時采集2次（不同部位）各1瓶（需氧）采血：肘靜脈（避免于靜脈留置管內采血），無菌（酒精燈）采集,血培養(yǎng)采集,,采血注意事項,皮膚消毒：首先用70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒鐘以上，然后用碘酊或碘伏消毒皮膚（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏

18、消毒60秒），最后用70%酒精脫碘。培養(yǎng)瓶消毒： 70%酒精消毒橡皮塞采血針：推薦真空采血針（避免污染）,血培養(yǎng)采集,,,采血注意事項,采血量：對從菌血癥或真菌菌血癥患者血培養(yǎng)中獲得微生物，每個培養(yǎng)瓶抽取的血量是唯一重要的變量。當培養(yǎng)的血量從2ml增加到20ml時，血培養(yǎng)的陽性率增加30%～50%，因為培養(yǎng)的血液量增加1ml，陽性率增加3%～5%。 最低采血量：兒童1ml,成人10ml。培養(yǎng)瓶保存：采集完畢應立即送達實驗室；

19、無法送達時可室溫短時間保存。,血培養(yǎng)采集,,血液標本采集后工作,,醫(yī)療廢物的處理,采血針頭放置于利器盒，其他廢物放置于黃色醫(yī)療廢物袋。,,采血過程中的應急處理,患者暈厥（低血糖、緊張、其他疾?。?患者被利器扎傷（溝通、態(tài)度、必要的檢查） 工作人員被利器扎傷（按照意外暴露流程上報）,,采血后標本的保存與運送,采集后的樣本應盡快運送到實驗室要求最長不超過 2小時由專人運送樣本到達實驗室后應有交接記錄,全國臨床檢驗操作規(guī)

20、程 第4版 2015-3臨床檢驗基礎（第5版） 人民衛(wèi)生出版社 2012-1醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范 WS/T367-2012醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 WS/T313-2009血漿凝固實驗血液標本的采集及處理指南 WS/T359-2011血培養(yǎng)檢測規(guī)范化操作 徐英春、倪語星、王金良，上海科學技術出版社（BD）一次性使用真空靜脈血樣采集容器中文使用說明書 2015-11,參考文