超聲可視化技術(shù)在急診急救中的應(yīng)用2017

1、超聲技術(shù)在急診中的應(yīng)用,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）麻醉科 周金鋒,1,前言,快速評估、 及時診斷和急救評估是急診中面臨的重大挑戰(zhàn) 超聲技術(shù)的普及，胸腹部超聲的突破，使急診急救中的診斷評估更加快速和準(zhǔn)確，并為急救策略提供更有效的思路 推廣和規(guī)范急危重癥床旁超聲勢在必行以急診臨床思維為導(dǎo)向常見急危重癥超聲影像的診斷流程和處理方法,2,主要內(nèi)容,常見心臟急危重癥臟超聲 胸腔、肺超聲 血管及腹部超聲,3,一、常見心臟急危重癥臟超聲

2、,,4,（一）心臟常用超聲平面影像,常用的探查部位包括：胸骨左緣、心尖、劍突下、胸骨上窩每個部位又有長軸和短軸的系列切面,5,劍突下四腔心,心尖四腔心,6,,胸骨旁長軸,胸骨旁短軸,7,（二）心臟常見異常超聲影像,1、心包填塞 心包腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)右心腔塌陷 （特別是右室游離壁塌陷）右房壓力升高和／或心臟擺動 （鐘擺征）,,8,1、心包填塞,9,2、室壁運動異常,室壁運動同步失調(diào)常見于缺血性心肌病、 心肌梗死或心肌炎 運

3、動幅度減低（收縮期室壁增厚率＜３０％，心內(nèi)膜運動＜５ｃｍ）消失（心內(nèi)膜運動＜２ｃｍ）矛盾運動及正常節(jié)段室壁運動幅度增強,10,2、室壁運動異常,11,,12,3、左心室收縮功能異常,視覺評估：胸骨旁左室短軸切面 左室應(yīng)呈同心圓樣運動， 左室內(nèi)徑變化率及室壁增厚率均大于 ５０％，甚至出現(xiàn)收縮期心腔排空現(xiàn)象，提示左室高動力改變； 左室內(nèi)徑變化率１０％ ～ ２５％ 、室壁增厚率３０％ ～５０％ ，提示左室收縮功能中度減低 心室內(nèi)徑

4、變化率小于１０％ 、室壁增厚率小于３０％ ， 提示左室收縮功能嚴(yán)重減低,13,3、左心室收縮功能異常,14,4、左心室收縮功能指標(biāo)測量,胸骨旁左室長軸切面二尖瓣尖水平Ｍ型檢查： 測定二尖瓣尖與室間隔間最小距離 ，正常值≤５ ｃｍ， 合并主動脈瓣返流、二尖瓣狹窄、 基底部室間隔增厚時此法存在誤差。 測定左室短軸縮短率 ＝ （左室舒張末內(nèi)徑 － 左室收縮末內(nèi)徑） ／左室舒張末內(nèi)徑， 正常值 ２５％ ～４５％ ， 此法不適用于存在心尖和／

5、或基底部室壁運動障礙患者。 心尖四腔切面描跡收縮及舒張末期左室心內(nèi)膜輪廓， 利用辛普森方程測定左室射血分?jǐn)?shù)， ＬＶＥＦ ＜５０％ ， 提示左室收縮功能減低。,15,4、左心室收縮功能指標(biāo)測量,16,4、左心室收縮功能指標(biāo)測量,17,4、左心室收縮功能指標(biāo)測量,18,5、容量不足——肥厚性心肌病,左心室充盈減少 收縮末期左室前后壁幾乎貼近，稱為 “接吻征” 高度提示左室充盈欠佳、 容量不足， 見于低血容量性休克 。,19,6、容量不

6、足——高排低阻,20,7、肺栓塞,右室擴大、 室間隔從右室偏向左室 （胸骨旁短軸切面左心室呈“ Ｄ”型） 為肺栓塞間接征象。很少能直接在肺動脈主干及左右分支內(nèi)探及較大栓子這樣的直接征象三尖瓣反流出現(xiàn)或加重卵圓孔開放，心房水平右向左分流,21,7、肺栓塞,22,8、心跳驟停,23,二、胸肺超聲,,24,二、胸肺超聲,將探頭置于目標(biāo)肋間隙， 于胸壁軟組織下可見一條隨呼吸滑動的高回聲線， 即為胸膜線， 其后可見與之平行、等距、 回聲強度

7、不斷衰減的多條線— — Ａ 線 胸膜線隨呼吸往復(fù)運動的圖像稱為“肺滑動”，Ｍ型超聲表現(xiàn)為肋骨下方０.５ｃｍ隨呼吸向探頭方向往復(fù)運動的高回聲線，即“沙灘征”部分正常人膈肌上方最后一肋間隙可探及少于 ３ 條發(fā)自胸膜線、垂直延伸至屏幕邊緣而不發(fā)生衰減、隨呼吸往復(fù)運動的激光束樣圖像— — Ｂ 線,25,（一）正常肺部超聲,26,（一）異常肺部超聲,胸膜胸水氣胸肺實變肺水腫肺栓塞其它？,27,1、胸腔積液,胸膜腔無回聲區(qū)臟、壁層

8、胸膜分離， 其間出現(xiàn)無回聲區(qū)。 超聲能檢測到的最少液體量為 ２０ ｍＬ， 敏感度高于胸部 Ｘ 線片。,28,1、胸腔積液,29,1、胸腔積液,30,2、氣胸,胸膜滑動征消失 Ｍ 型超聲下因肺滑動消失而導(dǎo)致“沙灘征”被“條碼征”取代， 多見于氣胸患者。單純胸膜滑動征消失，還可見于呼吸暫停、肺不張、右主支氣管插管或胸膜粘連患者。,31,肺點“ 沙灘征” 與 “ 條碼征” 的交點 ， 提示氣胸診斷,2、氣胸,32,3、血氣胸,33,4、

9、肺炎、肺水腫、肺栓塞,胸膜改變肺部炎癥可引發(fā)胸膜改變， 表現(xiàn)為胸膜增厚、 不光滑或呈鋸齒狀改變,34,,肝樣變、 碎片征 大片肺實變時， 實變肺組織呈現(xiàn)類似肝實質(zhì)樣軟組織回聲 。小片肺實變表現(xiàn)為不規(guī)則的碎片狀強回聲， 即 “碎片征” 。有研究顯示，超聲對厚度大于 ２０ ｍｍ 的肺實變檢測陽性率較高， 其總體敏感度和特異度分別為 ９０％ 和 ９８％ 。胸膜下低回聲結(jié)節(jié) 其可能的機制為外周肺組織缺血， 可見于肺栓塞或間質(zhì)性肺炎患

10、者。,35,肺栓塞,肝樣變、 碎片征,36,,肺彗尾征（火箭征）：超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強烈的混響 （聲束在體內(nèi)形成多次反射）， 表現(xiàn)為 Ｂ 線 。 一個超聲視野出現(xiàn)≥３ 根火箭樣發(fā)射的 Ｂ 線， 稱為 “ 肺火箭征”。,37,Ｂ 線間距為 ７ ｍｍ 時， 多見于小葉間隔增厚， 提示間質(zhì)性肺水腫。 Ｂ 線間距≤３ ｍｍ 時， 符合 ＣＴ 檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)， 表征肺泡性肺水腫。,38,肺彗尾征（火箭征）,正常or輕度肺水

11、腫,肺水腫（重度）,39,間質(zhì)水腫,正常,肺泡水腫,肺超聲 VS CT,40,三、血管及腹部超聲,,41,區(qū)分動靜脈,正常情況下，無論是動脈還是靜脈在超聲下都顯示為圓形或橢圓形液性暗區(qū)，區(qū)分方法：探頭加壓：由于靜脈血管缺乏富含彈性纖維的中膜， 管壁較薄， 相對于伴行的動脈更容易被壓癟， 因此可以通過探頭加壓的方式來觀察， 首先被壓癟的是靜脈 。多普勒頻譜：打開超聲的脈沖多普勒血流顯像， 可見動脈血流呈搏動樣高頻信號， 而靜脈血流

12、呈連續(xù)性低頻信號 。追蹤法和雙側(cè)對比法：可用于鑒別梗阻、充盈不全、局部受壓等情況。,42,主動脈：主動脈擴張：升主動脈根部直徑 ＞ ４０ ｍｍ 或腹主動脈內(nèi)徑 ＞ ２５ ｍｍ 提示主動脈擴張， 常見于主動脈瘤、 急性主動脈綜合征、 高心病、 主動脈瓣關(guān)閉不全、 馬凡綜合征等。主動脈內(nèi)異常回聲：主動脈被撕脫內(nèi)膜 （動脈腔內(nèi)帶狀較強回聲） 分為真、 假兩腔 ，此時可考慮主動脈夾層。,43,主動脈夾層,44,下腔靜脈,超聲檢查 ＩＶＣ

13、內(nèi)徑及其隨呼吸的變異率，不但能提供患者容量狀態(tài)的信息， 有時還能評估液體反應(yīng)性 。 平靜呼吸時， ＩＶＣ 直徑≤２ ｃｍ 伴隨 呼 吸 變 異 率 ＞ ５０％ ， 對 應(yīng) 于 ＣＶＰ 值 ≤１０ｍｍＨｇ， 可見于低血容量和分布性休克患者；平靜呼吸時， ＩＶＣ 直徑 ＞ ２ ｃｍ伴隨呼吸變異率 ＜ ５０％ ， 對應(yīng)的 ＣＶＰ 值大于 １０ ｍｍＨｇ， 可見于心源性和梗阻性休克患者。,45,下腔靜脈,ＩＶＣ的超聲成像有時比較困難，特別是

14、肥胖、腹脹和腸脹氣明顯的患者；ＩＶＣ大小還受機械通氣患者呼氣末正壓（ＰＥＥＰ）的影響，用來估計ＣＶＰ有一定的缺陷。在完全控制通氣模式下（無自主呼吸觸發(fā)） 時， 吸氣相 ＩＶＣ擴張超過１２％～１８％，可較好的預(yù)測容量反應(yīng)性。ＩＶＣ管徑隨著ＰＥＥＰ水平的增加而升高， 呼吸變異率隨ＰＥＥＰ的增加而變小，但目前ＰＥＥＰ對ＩＶＣ 容量評估的影響尚無定論， 有待進一步臨床研究。,46,劍突下下腔靜脈,47,劍突下下腔靜脈,48,總 結(jié),急診超