內(nèi)鏡診療規(guī)范制定

1、,濱州市人民醫(yī)院,消化科,,消化內(nèi)鏡診療規(guī)范的制定事項,即診療常規(guī)、診療護理常規(guī)，是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進行診療行為時所必須遵守的行為規(guī)范。,診療規(guī)范,,,,,,,,,,,Text in here,診療規(guī)范 的作用,指導(dǎo)臨床診療,防范差錯事故,,,,,,,,,患方利用診療規(guī)范來認定醫(yī)方過錯，診療規(guī)范在醫(yī)療損害訴訟中有極為重要的作用。,院方證明自己的診療行為符合診療規(guī)范、未違反規(guī)范，也是醫(yī)療機構(gòu)證明其診療行為沒有過錯的重要方法,

2、,,,,,,,,食管支架置入術(shù)的操作流程,,,內(nèi)鏡下ESD的操作流程,,內(nèi)鏡下EMR的 操作流程,,胃癌前病變的管理,,胃鏡檢查及攝像流程,,診斷規(guī)范,診療規(guī)范,,診斷規(guī)范,胃鏡檢查及攝影規(guī)范,內(nèi)鏡下取活組織檢查規(guī)范,胃癌前病變的管理規(guī)范,結(jié)腸癌前病變的管理規(guī)范,內(nèi)鏡下粘膜染色的流程,內(nèi)鏡檢查疑難病例會診流程,,治療規(guī)范,內(nèi)鏡下異物取出術(shù)操作流程,,食管支架置入術(shù)操作流程,內(nèi)鏡下大塊粘膜切除術(shù)操作流程,內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)的操作流程,內(nèi)鏡

3、下化療離子置入術(shù)操作流程,,治療規(guī)范,內(nèi)鏡下空腸營養(yǎng)管置入術(shù)操作流程,,賁門失弛大球囊擴張操作流程,內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)操作流程,胃鏡下胃石碎石術(shù)操作流程,內(nèi)鏡下止血術(shù)術(shù)操作流程,,文獻參考,,教材,指南,共識,專著,,,,,結(jié)合實際本土化,符合規(guī)范細致化,簡單明了路線化,制定建議,,術(shù)中注意事項,,禁忌癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,適應(yīng)癥,,術(shù)前準(zhǔn)備,器械準(zhǔn)備,,操作流程,術(shù)后管理,并發(fā)癥管理與防范,診療規(guī)范應(yīng)有的內(nèi)容,早

4、期胃癌及癌前病變ESD適應(yīng)證,相關(guān)術(shù)語定義 早期胃癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃的癌前病變：業(yè)已證實與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，主要包括胃黏膜上皮內(nèi)瘤變、腸化生等。早期胃癌的分型：隆起型(0~Ⅰ型);表淺病變型( 0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ型)。0~Ⅱ型又可分為表淺隆起型(0~Ⅱa)、平坦型(0~Ⅱb)和表淺凹陷型(0~Ⅱc)3種亞型。,早期胃癌及癌前病變ESD適應(yīng)證,1. 不論病灶大小，無

5、合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。 2. 腫瘤直徑≤30 mm、合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。 3. 腫瘤直徑≤30 mm、無合并潰瘍的分化型SM1黏膜下癌。 4. 腫瘤直徑≤20 mm、無合并潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌。 5. >20 mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級別瘤變。 6. EMR術(shù)后復(fù)發(fā)、再次行EMR困難的黏膜病變。 7. 高齡、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌，拒絕手術(shù)者可視為ESD相對適應(yīng)證。,ESD禁忌癥,患有嚴重心肺疾病、血液病、

6、凝血功能障礙及服用抗凝藥的患者，未糾正凝血功能前嚴禁行ESD。病變浸潤深度超過SM1是ESD的相對禁忌證。,知情同意 術(shù)者應(yīng)在術(shù)前向患者及家屬詳細講解ESD操作過程、可能的結(jié)果及存在的風(fēng)險，并簽署知情同意書。知情同意書應(yīng)明確說明ESD可能發(fā)生的并發(fā)癥及后果。對于可能接受ESD的消化道早癌患者，應(yīng)術(shù)前告知患者術(shù)后可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，以及追加外科手術(shù)等其他治療的可能。,術(shù)前準(zhǔn)備知情同意,術(shù)前須行凝血功能檢查，包括血小板計數(shù)、凝血酶原

7、時間或國際標(biāo)準(zhǔn)化比等，指標(biāo)異?？赡茉黾覧SD術(shù)后出血的風(fēng)險，應(yīng)予糾正后實施ESD。服用抗凝藥的患者，需要心內(nèi)科醫(yī)師評估原發(fā)病的風(fēng)險大小，并酌情停藥。,術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備,麻醉與監(jiān)護 ESD手術(shù)耗時較長，患者在清醒狀態(tài)下難以耐受，特別是上消化道手術(shù)過程中分泌物及胃腔內(nèi)血性液體、染色劑等易造成患者嗆咳、誤吸、窒息等，一般在全麻、氣管插管的狀態(tài)下進行較為安全。 。,術(shù)前準(zhǔn)備麻醉監(jiān)護,術(shù)前應(yīng)對患者的病情及全身狀況進行全面評估，以便決定所采用的

8、麻醉方式。對不具備以上麻醉要求的單位，不主張開展ESD。建議上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用靜脈麻醉。,術(shù)前準(zhǔn)備麻醉監(jiān)護,器械準(zhǔn)備,結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗準(zhǔn)備相應(yīng)的設(shè)備，盡量選用熟悉的設(shè)備和器械：治療型內(nèi)鏡 高頻電氬離子發(fā)生器 Hook刀 IT刀 Doul刀 Flash刀 Hybrids刀 鈦夾釋放器 鈦夾 電熱止血鉗 尼龍繩 靛胭脂 注射針等。,確定病變范圍和深度 首先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，了解病灶部位、大小、形態(tài)，結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡

9、檢查，確定病灶范圍、性質(zhì)、浸潤深度。    標(biāo)記 確定病變范圍后，距病灶邊緣約3~5 mm處進行電凝標(biāo)記。對于上消化道病變進行常規(guī)標(biāo)記;對于界限清楚的下消化道病灶，可不做標(biāo)記。,操作流程,黏膜下注射 注射液體包括生理鹽水、甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉等。于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)行多點黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。,操作流程,切開 沿

10、標(biāo)記點或標(biāo)記點外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜。首先切開部位一般為病變遠側(cè)端，如切除困難可用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡法。切開過程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點后電凝止血。,操作流程,黏膜下剝離 在進行剝離前，要判斷病灶的抬舉情況。隨著時間延長，黏膜下注射的液體會被逐漸吸收，必要時可反復(fù)進行黏膜下注射以便維持病灶的充分抬舉，按病灶具體情況選擇合適的治療內(nèi)鏡和附件。,操作流程,在剝離過程中，如果始終難以暴露腫瘤，視野不清

11、，可利用透明帽推開黏膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。 根據(jù)不同病變部位和術(shù)者操作習(xí)慣，選擇不同的刀具進行黏膜下剝離。剝離中可通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行剝離，還可根據(jù)不同需要改變患者體位，利用重力影響，使病變組織牽引垂掛，改善ESD的操作視野，便于切開及剝離。,操作流程,創(chuàng)面處理 病變剝離后，對創(chuàng)面上所有可見血管行預(yù)防性止血處理;對可能發(fā)生滲血部位采用止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)(APC)等處理， 必要時用金屬夾夾閉;對局部

12、剝離較深、肌層有裂隙者應(yīng)予金屬夾夾閉。,操作流程,術(shù)中注意事項,術(shù)中并發(fā)癥處理 術(shù)中出血可采用切開刀、止血鉗或金屬夾等處理;對裸露血管進行預(yù)防性止血，預(yù)防出血比止血更重要;對較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或APC進行直接電凝;對較粗血管，用止血鉗鉗夾后電凝。,術(shù)中注意事項,黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水沖洗創(chuàng)面，明確出血點后可用APC或止血鉗鉗夾出血點電凝止血，但APC對動脈性出血常無效。若上述止血方法不成功，可采用金屬

13、夾夾閉出血點，但常影響后續(xù)黏膜下剝離操作。,術(shù)中注意事項,術(shù)中一旦發(fā)生穿孔，可用金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變，也可先行剝離再縫合裂口。ESD操作時間長，消化道內(nèi)積聚大量氣體，壓力較高，有時較小肌層裂傷也會造成穿孔，須時刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體。,術(shù)后管理,操作報告 操作完畢后，術(shù)者應(yīng)及時書寫操作報告，詳細描述治療過程中的發(fā)現(xiàn)，全面敘述所采取的治療方法、步驟及其初步結(jié)果;如有必要，還應(yīng)介紹操作中 的異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議。

14、操作者應(yīng)及時提供完整的書面報告，醫(yī)療文書應(yīng)存檔管理。,術(shù)后管理,復(fù)蘇與觀察 深度鎮(zhèn)靜或麻醉患者應(yīng)予以復(fù)蘇，建議在專設(shè)復(fù)蘇區(qū)由專人照看，密切監(jiān)測生命體征，直至患者意識清醒?；颊咿D(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項。,術(shù)后管理標(biāo)本的評價,為提高病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，將標(biāo)本浸泡于福爾馬林前須展平、染色、測量大小、拍照，并用細針固定標(biāo)本的四周。以2 mm為 間隔連續(xù)平行切片, 然后對完整切除的標(biāo)本進行詳盡的病理學(xué)檢查。病理學(xué)報告須描述腫瘤的大體形態(tài)、部位、

15、大小、組織學(xué)類型、浸潤深度及切緣，是否有淋巴管和血管受累等。,術(shù)后管理隨訪,對癌前病變患者，在ESD術(shù)后第1年及第2年各行內(nèi)鏡檢查1次，以后每3年連續(xù)隨訪1次。早癌ESD術(shù)后3、6、12個月定期內(nèi)鏡隨訪，并行腫瘤指標(biāo)和影像學(xué)檢查;無殘留或復(fù)發(fā)者術(shù)后每年連續(xù)隨訪1次;有殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除，每3個月隨訪1次，病變完全清除后每年連續(xù)隨訪1次。,并發(fā)癥管理與防范,防治并發(fā)癥 操作后第一個24小時是最易發(fā)生并發(fā)

16、癥的時段，應(yīng)密切觀察癥狀及體征變化。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)禁食、靜脈補液，以后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食;可給予上消化道ESD術(shù)后患者質(zhì)子泵抑制劑;如有不明原因胸、腹痛，應(yīng)及時行胸腹透視、超聲或CT檢查;懷疑創(chuàng)面出血時，建議盡早內(nèi)鏡介入，尋找出血部位并予止血處理。,并發(fā)癥管理與防范,術(shù)中并發(fā)穿孔時，吸凈消化管腔內(nèi)的氣體和液體，內(nèi)鏡下及時閉合穿孔，術(shù)后胃腸減壓，予以禁食、抗炎等治療，嚴密觀察胸、腹部體征;對保守治療無效者(體溫升高、腹痛程度加劇等)應(yīng)立即予

17、以外科手術(shù)治療(建議有條件者接受腹腔鏡探查修補穿孔)。,并發(fā)癥管理與防范,術(shù)后抗生素與止血藥的應(yīng)用 ESD術(shù)后應(yīng)用抗生素旨在預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的縱隔、后腹膜或游離腹腔感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，特別是手術(shù)范圍過大、操作時間較長、反復(fù)進行黏膜下注射導(dǎo)致周圍炎癥水腫者，或可能并發(fā)消化道穿孔者。對ESD范圍大、操作時間長、可能引起消化道穿孔者，應(yīng)進行術(shù)前評估，特別是結(jié)直腸病變，可考慮預(yù)防性使用抗生素。,并發(fā)癥管理與防范,藥物的選擇可參照衛(wèi)生