氣管食管瘺的原因分析和預(yù)防措施

1、機(jī)械通氣時(shí)氣管導(dǎo)管致氣管食管瘺的原因分析和預(yù)防措施,武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 梁智雄,氣管食管瘺(Tracheo—esophage~fistula，TEF） 在機(jī)械通氣過程中，多種原因可能導(dǎo)致氣管后壁損傷、壞死，形成氣管后壁與食管前壁之間的異常竇道。,氣管套管的氣囊設(shè)置在導(dǎo)管的前端，在進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，氣囊內(nèi)注入一定量的氣體，既可以保證機(jī)械通氣時(shí)無漏氣，又能夠防止口咽部分泌物、嘔吐物流入下呼吸道。但是同時(shí)氣囊對(duì)氣管黏膜的

2、局部壓迫，可使其血液循環(huán)障礙、淋巴回流受阻，引起黏膜壞死、脫落，氣管軟化、擴(kuò)張，甚至造成氣管穿孔、破裂等一系列相關(guān)的并發(fā)癥。,,,病因及發(fā)病機(jī)制,機(jī)械通氣時(shí)氣管套管致TEF的發(fā)生原因，可能主要有以下幾個(gè)方面的因素：(1)氣管套管的氣囊壓迫支氣管黏膜造成的損傷，主要取決于氣囊內(nèi)壓和氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓。氣管黏膜的毛細(xì)血管壓力在30-32cmH2O之間，目前臨床上通用的氣管套管類型均為高容量低壓氣囊，其氣囊壓力維持在25cmH2O以下水

3、平即可有效封閉氣道，一般認(rèn)為，此時(shí)的氣囊壓力不會(huì)造成氣管壁損傷。,(2)氣管黏膜上皮損傷不僅與氣囊壓力大小有關(guān)，還與壓力持續(xù)時(shí)間有關(guān)。有研究結(jié)果表明：氣囊內(nèi)壓無論20cmH2O還是30cmH2O持續(xù)時(shí)間超過4小時(shí)以上，氣管腔內(nèi)均有纖維素樣滲出，黏膜壞死脫落、黏膜下充血水腫、出血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)顯著，而氣囊壓力20cmH2O持續(xù)2小時(shí)后放氣2O分鐘以上，氣管黏膜上皮組織形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)均完全正常。,(3)氣管的損傷均發(fā)生在后壁形成氣管食管瘺，

4、而氣管切開置入氣管套管的患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)管道的重力直接作用于氣管后壁，后壁的膜部結(jié)構(gòu)又相對(duì)薄弱。因此有人推測(cè)，氣管切開置入套管所致的TEF與呼吸機(jī)管道的重力壓迫氣管后壁有關(guān)。,(4)患者情緒煩躁不安，頭部經(jīng)?；顒?dòng)，反復(fù)吞咽動(dòng)作，或呼吸道分泌物多、咳嗽頻繁，或氣管套管固定不牢，以及人機(jī)不協(xié)調(diào)等，使得氣管套管在氣管內(nèi)的不穩(wěn)定活動(dòng)增多，氣囊對(duì)氣管黏膜的機(jī)械性摩擦增加，也加重了氣囊對(duì)黏膜的損傷。,(5)氣管切開后再置入氣管套管，這種創(chuàng)傷

5、性操作一定程度上破壞了氣管的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性,(6)其他一些全身性因素，例如營養(yǎng)不良、年老、低氧血癥、貧血、肺部感染等。,臨床表現(xiàn),1、呼吸機(jī)通氣時(shí)的漏氣量增加，需要增加氣囊內(nèi)的注氣量才能減少漏氣，提示氣管已經(jīng)存在擴(kuò)張或軟化。2、出現(xiàn)TEF時(shí)，留置胃管和／或口腔內(nèi)有大量、持續(xù)的氣體溢出，此時(shí)再增加注入氣管套管的氣囊內(nèi)氣體，不能緩解。3、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)提示泄漏的氣體量明顯增加，氣道峰壓和平均壓下降，患者的血氧飽和度下降、呼吸頻率增加，經(jīng)提高吸

6、入氧濃度、增加吸氣時(shí)間、予以呼氣末正壓等處理均無效。4、吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道中有返流的胃內(nèi)容物。5、患者出現(xiàn)明顯的腹部脹氣和膨隆。,診斷,除典型的臨床癥狀外：1、x線食管造影有重要價(jià)值，但是常規(guī)造影有時(shí)難以顯示細(xì)小瘺管，選用40％泛影葡胺為造影劑，造影時(shí)用手壓迫上腹部進(jìn)行攝片，可提高診斷率。2、CT或MRl亦是對(duì)食管一支氣管瘺診斷的敏感方法，但對(duì)瘺管位置、形狀、長(zhǎng)短、直徑等的了解仍需進(jìn)行造影檢查。3、胃鏡檢查不是確診的必須手段，但胃

7、鏡檢查可觀察瘺口周圍情況，必要時(shí)可進(jìn)行活檢確診疾病，并可初步判斷如何有效治療。4、支氣管鏡檢查可確認(rèn)瘺口在氣管或支氣管內(nèi)的位置，口服美蘭后再行支氣管鏡檢查更易于發(fā)現(xiàn)瘺口。,治療,1、手術(shù)治療 良性瘺，能手術(shù)者，盡量手術(shù)治療。手術(shù)原則是切除瘺管和病變的肺組織，對(duì)于病變不可逆的肺組織可行肺葉或全肺切除術(shù)；和瘺有關(guān)的食管憩室亦應(yīng)切除；氣管、支氣管、食管缺損處分別雙層縫合?？捎谑彻芎蜌夤苤g置入如胸膜、肌肉、心包膜或膈肌瓣等活組織包裹氣管

8、側(cè)瘺口以減少瘺復(fù)發(fā)。,治療,2、內(nèi)科保守治療 一般情況較差不能耐受手術(shù)者或晚期食管癌引起的惡性瘺，一般采取內(nèi)科保守治療，抗生素控制感染、肺部炎癥及營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持分為胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和胃腸外營養(yǎng)(PN)。對(duì)需EN的患者建議使用胃造瘺或空腸造瘺以減少并發(fā)癥。,治療,3、內(nèi)鏡及介入治療食管帶膜支架植入術(shù)內(nèi)鏡下電灼內(nèi)鏡下金屬鈦夾連續(xù)縫合術(shù)經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)或空腸造瘺術(shù)(PEJ),預(yù)防,(1)氣囊壓力的監(jiān)測(cè)。臨床常用

9、的監(jiān)測(cè)方法有手捏感覺法、定量充氣法和專用測(cè)壓計(jì)測(cè)量法，前兩種方法都會(huì)造成注入氣囊氣體過多、氣囊壓力過高 。使用測(cè)壓計(jì)進(jìn)行壓力常規(guī)監(jiān)測(cè)，才能指導(dǎo)氣囊注氣量，精確控制氣囊內(nèi)壓，最大限度避免氣囊對(duì)氣管黏膜的損傷。,預(yù)防,(2)在沒有測(cè)壓條件的醫(yī)療單位，可采用最小容積阻塞法，即使用10ml注射器按0.2-0.3ml對(duì)氣囊進(jìn)行逐漸充氣，將聽診器放在患者的甲狀軟骨下監(jiān)聽氣體泄漏情況，當(dāng)聽不到氣體泄漏音時(shí)，回抽0.5-1ml氣體，直到聽到氣體泄漏音后

10、再緩慢充氣直到氣體泄漏音消失，研究顯示 ，該方法可以維持氣囊內(nèi)壓力在適當(dāng)水平(12.41±2.29cmH2O)。為避免正壓通氣時(shí)氣道漏氣和增加肺炎的發(fā)生，建議在此基礎(chǔ)上再注氣0.5-1ml，使氣囊內(nèi)壓力升至正常范圍，也不失為一種較好的選擇。,預(yù)防,(3)氣囊放氣問題。以往使用高壓低容量氣囊，需要每隔2-3小時(shí)定時(shí)釋放氣囊的氣體，每次5-1O分鐘，以解除對(duì)氣管黏膜的壓迫，改善局部循環(huán)。目前臨床通常使用高容量低壓型氣管套管，對(duì)于氣

11、囊是否需要按時(shí)放氣尚存在不同意見。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，定期監(jiān)測(cè)和控制氣囊內(nèi)壓力、調(diào)整氣囊內(nèi)注氣量，則沒有必要常規(guī)地按時(shí)放氣。而且，如果黏膜已經(jīng)受到損傷，在氣囊放氣1小時(shí)后，壓迫區(qū)黏膜的毛細(xì)血管血流仍難以恢復(fù)，5-10分鐘更不可能恢復(fù)。相反地，氣囊放氣會(huì)影響有效的機(jī)械通氣、造成肺泡通氣不足，也可能增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。,預(yù)防,(4)在氣管切開前，根據(jù)患者的身高、體型，選擇好合適規(guī)格的氣管套管再行置入；氣管套管置入以后應(yīng)固定妥當(dāng)，避免滑

12、動(dòng)而反復(fù)摩擦氣管黏膜；頭部稍向后仰，以減輕對(duì)氣管后壁的壓迫；對(duì)于躁動(dòng)不安、多動(dòng)、頻繁吞咽的患者，可以選擇使用適量的鎮(zhèn)靜劑；在使用呼吸機(jī)的過程中，用托架將呼吸機(jī)管道提起，減輕管道對(duì)氣管后壁的重力性壓迫。,預(yù)防,(5)此外，可以對(duì)氣囊交替充氣以減輕黏膜壓迫的雙氣囊型氣管套管，能夠自動(dòng)完成氣囊注氣并且持續(xù)對(duì)壓力進(jìn)行測(cè)量和調(diào)整的人工氣道專用套囊壓力控制設(shè)備，能根據(jù)導(dǎo)管與氣管壁的問隙來自動(dòng)調(diào)節(jié)氣囊充盈度的等壓氣囊，這些新型的材料或設(shè)備正處于研制階