髂靜脈支架的選擇和支架定位

1、,,髂靜脈支架的選擇和支架定位,介入治療科 曹文東,髂靜脈狹窄，包括Cockett綜合癥、PTS、腫瘤壓迫等疾病。其中最主要的是Cockett綜合癥。,髂靜脈卡壓綜合征：髂動脈卡壓髂靜脈。,髂靜脈狹窄,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,臨床癥狀,干預(yù)指征,干預(yù)目的：緩解、改善下肢水腫、疼痛、靜脈跛行、潰瘍等癥狀，改善生活質(zhì)量。預(yù)防下肢DVT,治療指征臨床表現(xiàn): C3以上， 下肢腫痛、嚴(yán)重靜脈曲張、色

2、素沉著、潰瘍 -------必備的條件影像學(xué)表現(xiàn)： 髂靜脈狹窄>50% 側(cè)枝血管大量開放,治療方法,治療方法,2014《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療的中國專家共識》,2014《CIRSE Standards of Practice Guidelines on Iliocaval Stenting》,,,非血栓性 髂壓的治療建議,治療方法,《深靜脈血栓形成的診斷與治療指南（第2版）》,《下肢深靜脈

3、血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識》,,,血栓性 髂壓的治療建議,治療方式選擇中：無論是非血栓性還是合并急性DVT的髂壓，介入手術(shù)作為治療首選，介入術(shù)中，不建議單純球囊擴張。 動脈椎體鉗夾的解剖位置，單純球囊擴張并不能改變其特殊的解剖位置球囊擴張粘連帶撕裂后的腔內(nèi)懸浮，引發(fā)急性血栓 對于髂股靜脈狹窄、閉塞單純球囊擴張后，局部勢必會再狹窄，故主張球擴后必需置入支架- - -盧瑟夫《血管外科學(xué)》第7版,治療方法,支架選擇,支架選

4、擇,支架定位方式,單邊支架植入:下腔開口的定位,支架定位方式,單邊支架植入：過多突入下腔影響血流,2015年李曉強教授報道，單邊支架進入IVC占7-10%， 導(dǎo)致對側(cè)髂靜脈血栓發(fā)生率為 15%國外報道，單邊支架突入下腔過多對側(cè)血栓發(fā)生率為9%,*2015 中國靜脈外科論壇 J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2014;2:253-9,,,單邊支架突入下腔過多可能存在其他的問題 1.單

5、邊支架伸入并懸浮于下腔靜脈內(nèi)，受對側(cè)血流長期沖刷，不穩(wěn)固。 2.單邊支架貼壁不良，增加支架內(nèi)血栓形成。（對吻支架，擴張相對充分，支架變形程度較少，貼壁程度更好，支架內(nèi)血栓的發(fā)生減少）。 3.單邊支架是否可能導(dǎo)致腸瘺？,,,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,支架定位方式,支

6、架定位方式,專家共識和指南建議單邊支架植入：控制突入下腔長度,對于累及髂-下腔壓迫，支架過病變突入下腔的長度問題，專家一致認(rèn)為應(yīng)根據(jù)支架的特性，保證支架對病變覆蓋的情況下，控制突入下腔的長度，盡可能做到越少越好。2014 CIRSE Guideline建議使用定位性能更佳的激光雕刻支架突入下腔~1 cm，避免遮擋對側(cè)的血流,*2015 中國靜脈外科論壇 Andreas H, et.al CIRSE Standards of Pra

7、ctice Guideline on Iliocaval Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol (2014) 37:889–897,,<1cm,術(shù)前造影，可見左髂總靜脈開口明顯壓迫，充盈缺損影響特征，伴隨大量側(cè)枝開放,Atlas 12*40mm 球囊擴張,球囊擴張后，彈性回縮明顯,E-Luminexx 14*60 mm支架植入后突入下腔 0.5cm,本中心經(jīng)驗：常規(guī)采用激光雕刻型支架，嚴(yán)格控

8、制突入下腔0.5-1 cm,支架定位方式,,,一些特殊的壓迫： 髂總靜脈開口處的狹窄； 雙側(cè)髂靜脈均受到卡壓； 下腔靜脈受到卡壓； 左側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈時角度過大。,,,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,支架定位方式,病例,女性，58歲，

9、左下肢DVT介入溶栓后發(fā)現(xiàn)左下肢髂靜脈卡壓閉塞，球擴后，由于病變位于分叉處，置入12-10 E-luminexx一枚，過病變突入下腔0.5 CM，并12-4球囊后擴，依然可見對對側(cè)的遮蓋,Side by side 人字形,X-Cross,對吻支架植入,對吻支架定位方式,對吻支架植入,組合,倒Y 形-入,開窗,對吻支架定位方式,對吻支架植入,靜脈壓力低、流速慢避免對側(cè)支架遮蓋形成亂流，降低血栓風(fēng)險,對吻支架定位方式,,,Kissing指

10、征： 髂總靜脈開口處的狹窄； 雙側(cè)髂靜脈均受到卡壓； 下腔靜脈受到卡壓； 左側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈時角度過大。,,,,,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,對吻支架定位方式,,,對吻支架選擇 不改變血流方向，很少產(chǎn)生“渦流

11、”及“亂流”。 對吻方式中，我們推薦：Side by side。,,,Side by side 人字形,國外報道背靠背的“人”字形Kissing的通暢率最高，在介入干預(yù)率最低(Peter MD J Vasc Surg 2010;51:1457-66),山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,

12、對吻支架定位方式,,,,,,,,如何保證“人”字形Kissing：1. 雙側(cè)股靜脈穿刺，預(yù)置加硬導(dǎo)絲；2. 選擇激光雕刻開環(huán)支架，避免支架相互滑動 3. 支架平齊，不能交叉；4. 支架伸入下腔靜脈內(nèi)小于3cm；5. 同時釋放。,,,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,對吻支架定位方式,女，59歲，Cockett

13、綜合癥患者。癥狀：左下肢腫脹伴色素沉著。造影：左腰升靜脈擴張。治療:球擴后，兩側(cè)分別植入巴德12-80支架各一枚（“對吻釋放”）。,病例一,,,男，57歲，Cockett綜合征患者。癥狀：左下肢色素沉著并潰瘍形成。造影：左髂靜脈閉塞，骶前靜脈叢、腰升靜脈擴張。治療：球擴后，雙側(cè)均植入巴德 12-100支架一枚（“對吻釋放”） 72天后潰瘍愈合，色素變淺。,病例二,,,女，42歲，Cockett綜合癥患者。癥狀：左下肢淺靜脈重度

14、曲張。造影：左腰升靜脈、骶前靜脈叢擴張。治療:球擴后，左側(cè)植入巴德12-100支架，右側(cè)植入巴德14-80一枚（“對吻釋放”）。,病例三,女性，47歲，左下肢DVT入院，介入溶栓48小時后滿意，左髂總靜脈起始部卡壓,病例4,置入14-10、12-10E-LUMINEXX對吻,病例4,0度、45度、90度造影，造影劑無滯留，雙側(cè)流速一致，看不同角度支架形態(tài),病例4,下腔靜脈、雙髂靜脈、雙股靜脈PTS，下肢癥狀重，潰瘍不愈,病例5,以股靜

15、脈粗大側(cè)枝為流入道，開通雙髂及下腔靜脈,病例5,對吻植入e.luminexx支架，血流恢復(fù)通暢術(shù)后患者癥狀明顯改善，潰瘍愈合,病例5,,2012-05至2016-03，我中心121例髂靜脈狹窄（包括Cockett、PTS、腫瘤壓迫等），髂靜脈支架植入145枚。其中“對吻支架”植入24人，共48枚。,表1：部分髂靜脈支架的使用統(tǒng)計,資料,,表2：臨床癥狀及體征,資料,治療方法,第四步,術(shù)前及術(shù)后測量病變兩端壓力差及患肢周徑變化；

16、 術(shù)前后據(jù)CEAP分類法中臨床分級（C）變化和靜脈臨床嚴(yán)重程度評分VCSS（venous clinical severity score ） 評價術(shù)后臨床效果； 術(shù)后 3、6 、12、24個月隨訪，攝片觀察支架形態(tài)、位置，超聲檢查支架內(nèi)血流及通暢情況。,隨訪方法,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,隨訪,采用統(tǒng)計軟件SPSS11.0，計數(shù)資料采用配對t 檢驗，P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。,統(tǒng)計方法,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大

17、醫(yī)院 介入治療科,,技術(shù)成功率100%； 術(shù)后30天內(nèi)未出現(xiàn)死亡、心腦血管意外、支架移位、斷裂等重大并發(fā)癥； 支架植入前、后壓力差明顯降低、大、小腿周徑差顯著縮小。（見表3）,結(jié)果,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,結(jié)果,表3：支架植入前后壓力差、大、小腿周徑差比較,支架植入前后壓力差、大、小腿術(shù)前后周徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,,術(shù)后癥狀：對于髂靜

18、脈卡壓綜合癥的病人，判斷“CEAP分類和VCSS記分”均得以降級，肢體腫脹、曲張、色素沉著、慢性潰瘍等均有改善。（見表4，5）,結(jié)果,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,結(jié)果,表4：支架植入前后CEAP臨床分級分值比較,支架植入前后CEAP臨床分級分值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,結(jié)果,表5：支架植入前后VCSS評分比較,支架植入前后VCSS臨床分級分值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

19、（P＜0.001）。,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,髂靜脈支架3個月、6個月、9個月、12個月及24個月通暢率：100%、97.89%、93.68%、89.72%、84.21%.,結(jié)果,髂靜脈支架通暢率,48枚對吻支架3個月、6個月、9個月、12個月通暢率，為100%,結(jié)果,對吻支架通暢率,髂靜脈發(fā)病率及危害,討論,據(jù)最近國內(nèi)外的資料顯示：下肢靜脈性疾病中髂靜脈受壓綜合癥（IVCS）的發(fā)病率高達15%-55.6％[1, 2]

20、。 國內(nèi)外專家指出：近20多年來的研究證明：髂靜脈疾病，不僅發(fā)病率高，而且是繼發(fā)下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜關(guān)閉不全和 DVT的主要原因[3,4,5] 。,[1] . 王祥魁, 高涌. 左髂靜脈受壓綜合征介入治療的臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué).2010, 8(3): 241-243. [2] . Lee KM, Park JK, Lim SH, Cho KR, Kim YH, Cheong SH. Ma

21、y-Thurner syndrome found incidentally after left femoral catheterization in a pediatric patient. Pediatr Blood Cancer. 2010 Dec 1;55(6):1191-4. [3] .王嘉桔、趙文光、王琦等．再論Cockett綜合征及對下肢主要靜脈疾病的再認(rèn)識［J］.中華普通外科雜志2006，21：903－

22、905． [4] .董國祥．應(yīng)重視髂靜脈壓迫綜合征的診斷和治療［J］．中國血管外科雜志電子版2012，4：1-4． [5]. Andreas H, et.al CIRSE Standards of Practice Guideline on Iliocaval Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol (2014) 37:889–897,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介

23、入治療科,髂靜脈支架優(yōu)勢,討論,大量的文獻報道： 對于髂靜脈阻塞性疾病，與外科手術(shù)、單純球囊擴張術(shù)相比，髂靜脈支架植入術(shù)是一種更安全、損傷更小、效果更確切的處理方法，可以作為首選的治療方法。[9-12],[9] Raju S. Best management options for chronic iliac vein stenosis and occlusion. J Vasc Surg , 2013, 57: 113-

24、1169 [10] Neglen P, Hollis KC, Olivier J, et al. Stenting of the venous out-flow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg, 2007, 46: 979-990.

25、 [11]鄧美香，金泳海，倪才方等. 植入支架治療惡性腫瘤壓迫致髂靜脈狹窄14例［J］. 介入放射學(xué)雜志，2014，23：118-121. [12 ] Raju S, Tackett P Jr, Neglen P. Reinterventions for nonocclusive ilio-femoral venous stent malfunctions. J Vasc Surg, 2009, 49: 511-5

26、18.,支架通暢率,討論,國內(nèi)研究： 多組資料的長期隨訪證明，髂靜脈支架植入后，遠期通暢率在90%以上。[14-15] 國外研究： Mewissen 等[16] ：221例髂靜脈卡壓，99 例植入支架，術(shù)后1年通暢率74%； Raffini 等[17] ：髂靜脈支架植入 l12 例，2年通暢率為 69%；,［14］薛冠華，張紀(jì)蔚, 等，髂靜脈受壓綜合征的支架治療［J］. 中

27、國血管外科雜志:電子版，2014，6：19-22. [15] 李曉強，桑鴻飛, 戎建杰, 等，介入治療髂靜脈狹窄的遠期療效觀察［J］. 中國血管外科雜志: 2012，2：20-23. [16] Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, et a1. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep ven

28、ous thrombosis：repo of a national multicenter registry[J]. Radiology, 2011, 211(1):39-49. [17] Raffini L, Raybagkar D, Cahill AM, et al. May-Thurner syndrome (iliac vein compression) and thrombosis in adolesce

29、nts[J]. Pediatr BloodCancer, 2009, 47(6):834-838.,,支架置入髂靜脈1個月，可見支架內(nèi)皮化,,,,,,討論,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,Kissing支架通暢率報道,討論,Group DB “人”字形Group A “入”字形Group iY

30、 開窗,(Peter MD J Vasc Surg 2010;51:1457-66),,,支架置入后管理 充分抗凝： 術(shù)后靜脈泵入肝素 3 天， 后改口服華法林，療程為1年； 定期隨訪： 術(shù)后1、3、6、12、24個月隨訪，攝片觀察支架形態(tài)、位置，超聲檢查支架內(nèi)血流及通

31、暢情況。,,,討論,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,,根據(jù)解剖特點和支架定位要求選擇支架性能嚴(yán)格把握單邊支架和對吻支架適應(yīng)癥嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的操作流程合理、個體化的藥物治療科學(xué)的院后管理、隨訪,,,總結(jié),,,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIE