投影片1-國立臺北護理健康大學

1、新生兒的健康評估,國立臺北護理健康大學護理系：林芳怡老師fangyi@ntunhs.edu.tw,整體性評估,觀察新生兒全身膚色：新生兒出生1分鐘後常見四肢稍呈藍紫色而軀幹呈粉紅，而在第5分鐘轉為全身粉紅色，此為正?，F(xiàn)象；若全身蒼白或發(fā)紅則為異常狀況評估身體比例、姿勢、四肢是否符合正常的特徵：新生兒頭比例約佔身長的1/4、肚臍約位於身體中線以下，四肢呈屈曲，脊椎呈直線狀，手指指間可至大腿一半評估新生兒顏面：左右側嘴角是否對稱，當

2、嬰兒啼哭時兩側的鼻、唇溝和眼周皺紋不對稱，則應懷疑顏面神經痲痺,一般外觀評估,正常足月新生兒，身體姿勢呈屈曲(flexion)、雙手握拳、唇色紅潤、四肢活動力好且哭聲宏亮，全身胎毛少、皮膚覆蓋胎脂、頭髮分條清晰、耳廓輪廓清楚；指甲長或超過指（趾）端、足底有較深的紋路交錯、乳房可摸到結節(jié)許多先天性外觀上的異常在出生時就能被觀察分辨出來，如：唇腭裂、多（併）指畸形、臍膨出及染色體異常的疾病，如唐氏癥(Down syndrome),身長,身

3、長介於45~55公分，平均約50公分，男嬰約為50公分，女嬰約為49公分，測量方法是測頭頂骨至足跟(head-to-heel)的長度，測量時需將膝關節(jié)伸直,體重,體重介於2,500~4,000公克，平均約3,400公克，男嬰為3,500公克，女嬰為3,200公克。新生兒出生後3~4天，體重會因體液、排泄、脂肪消耗及有限的進食量而下降5~10%，稱之為生理性的脫水，隨著哺餵增加，體重會慢慢回升，約在出生後7~10天回復至出生時的體重,新

4、生兒皮膚特徵1,初生新生兒的皮膚會呈現(xiàn)暗紅色、略浮腫，加上末梢血管循環(huán)不穩(wěn)定，四肢微有發(fā)紺，約數(shù)小時後，全身膚色會轉為粉紅色脫皮：新生兒出生後，從浸泡在羊水中的濕潤環(huán)境轉變?yōu)榍锃h(huán)境，加上表皮與真皮之間的組織不夠緊密，其表皮角化層會成為皮屑而脫落，所以在腕關節(jié)、踝關節(jié)等皺褶處及軀幹，於出生2~3天後會出現(xiàn)脫皮現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在過熟兒更為明顯,新生兒皮膚特徵2,胎脂(vernix caseosa) ：胎兒約24週大時，體表開始覆蓋一層白色

5、乳酪狀物質，是由皮脂腺分泌的皮脂和脫落的表皮細胞所形成。在皮膚皺褶如：耳廓、頸部、腋下、大腿內側及會陰處、臀部等處為最常見，具保暖及保護皮膚等功能胎毛(lanugo)像絨毛狀覆蓋於皮膚表面，早產兒的胎毛是較多且明顯易見（胎毛在胎兒約16週大時生長，至32週逐漸脫落)，通常分佈在前額、背部、肩後、兩頰及耳廓等處,新生兒皮膚特徵3,大理石狀皮膚(cutis marmorata) ：當新生兒暴露於低溫時，因血管舒縮不穩(wěn)定，導致皮膚出現(xiàn)藍色網

6、狀之紋路新生兒毒性紅斑(erythema toxicum neonatorum) ：新生兒出生約1~2天後，於臉、胸、背部與四肢近端，出現(xiàn)直徑約2~3公分的斑狀紅疹，紅斑上有時會有一些小水泡或小膿皰，多數(shù)不需治療，約數(shù)天後消失,生命徵象--新生兒之脈搏,新生兒的脈搏呈現(xiàn)稍微不規(guī)則，並因活動週期及行為動作而有變異，正常速率為120~160次／分鐘通常應用聽診器聽其心尖脈來測量脈搏，位置為左鎖骨中線與第四肋間交會點適合時間應選擇在新生

7、兒安靜或睡眠時，須測足一分鐘並監(jiān)測其心音之變化,生命徵象--新生兒之呼吸,新生兒的呼吸型態(tài)呈現(xiàn)快而淺，採腹式橫膈呼吸，呼吸音清晰且兩側對稱正常速率為30~60次／分鐘，呼吸速率會隨活動而有所改變，測量時間亦需滿一分鐘當出現(xiàn)發(fā)紺或呼吸困難，例如：鼻翼搧動、胸骨凹陷、異常呼吸音等都是異常的表徵，應密切觀察,生命徵象--新生兒之體溫,正常新生兒的體表溫度（腋溫或背溫）在36.5~37.2℃，肛溫則在37.5~38.2℃出生後第一次體溫以

8、測量肛溫方式為最準確，另一方面可評估肛門是否通暢,生命徵象--新生兒之血壓,正常新生兒可不必例行測量血壓如先天性心臟血管疾病之病嬰，才需監(jiān)測血壓，以脈衝式血壓計可測得平均血壓值約65~60/45~40mmHg,頭部評估1,新生兒頭部比例約為身長的四分之一縫線(sutures) ：為頭顱上骨頭與骨頭間的分界線。顱骨是以骨縫的方式疏鬆地結合在一起，使得胎頭在通過產道時，骨骼可重疊變形，稱為胎頭變形(molding)，可防止在出生時顱骨損

9、傷(但若新生兒骨縫線持續(xù)擴大，頭圍也隨之增加，則需懷疑是否有水腦、顱內出血、顱內感染等異?，F(xiàn)象；若顱縫癒合過早，則易顱顏畸形),頭部評估,囟門由六塊顱骨(額骨、枕骨、兩塊頂骨及兩塊顳骨)所組成，骨縫間未骨化的膜狀組織即為囟門新生兒的頭有兩處囟門前囟門位在頭頂?shù)那鞍氩恐醒?，呈菱形狀，長寬度約4~5×2~3公分，約出生後12~18個月關閉後囟門(posterior fontanel)位在頭頂後半部中央，呈三角型，長寬度約0.5

10、~1公分，約出生後2~3個月關閉,頭部的評估,觀察新生兒頭部是否有胎頭變形(molding)，或是經由產道擠壓而形成胎頭腫塊(caput succedaneum)、頭血腫(cephalohematoma)觸診頭縫線是否間隔太大或提早閉合，觸診新生兒坐姿時囟門之形狀、大小及張力測量頭圍，其應略大於胸圍2~3公分,頭部評估,正常情況下囟門摸起來平坦、柔軟且頭骨間的界線明顯，有時可摸到或肉眼可見前囟門的脈動當嬰兒哭鬧、咳嗽、排便或躺下時

11、，前囟門會暫時性膨出，此為正常現(xiàn)象，但出現(xiàn)囟門變寬、緊繃、膨出（顱內壓上升之徵象）及顯著凹陷（脫水徵象），則為異?，F(xiàn)象胎頭腫塊及頭血腫：是指生產時頭位的先露部位因受產道或外力作用所造成的頭部損傷，也是新生兒頭形改變的原因之一,17,,胎頭腫塊(caput succedaneum)是生產時最常見的頭皮損傷，又稱產瘤，主因新生兒胎頭受到產道壓力，使得頭皮軟組織出現(xiàn)水腫情形，約數(shù)天內會自動消退頭血腫頭血腫(cephalohematoma)

12、是在生產過程中，導致頭骨骨膜下微血管破裂，於頭骨和骨膜之間形成的血腫塊，其界限明顯，局限於一側或雙側的頂骨，吸收時間視血腫大小而定，約2週~3個月內消失,頭圍,頭圍介於33~37公分，平均約35公分，且比胸圍大2~3公分，測量方法是由眉毛上方經耳朵頂端至枕骨隆凸處環(huán)繞一圈,感官的評估--眼睛,觀察新生兒雙眼是否對稱，有無眼瞼水腫、發(fā)紅及不正常的化膿性分泌物流出。觀察其瞳孔是否對稱、對光反應與大小是否一致。正常兩眼間距介於3.5~5.5

13、公分，小於3.5公分可能為小眼癥，大於5.5公分可能為唐氏癥。瞳孔、角膜是否有不透明或矇矓、模糊的現(xiàn)象，是否結膜下出血或鞏膜呈黃色。,感官的評估--耳朵,耳朵的檢查應注意其構造、位置。耳翼的頂點應與眼外眥的水平線齊平，耳位低常顯示有染色體異常疾病（如唐氏癥），或伴隨其他身體缺陷。可在距離耳朵兩側或後上方約6吋（約15公分）處拍手或發(fā)出聲音，觀察是否出現(xiàn)驚嚇反射、眨眼、躁動或哭泣等反應，以評估其聽力狀況。,感官的評估--鼻,觀察新生兒

14、鼻中膈是否垂直、評估是否由鼻子呼吸、氣道是否通暢；可用一隻手蓋住其嘴巴及一側鼻孔，另一隻手感受另一側鼻孔是否有氣體流動(若感受不到氣體進出，應懷疑鼻道閉鎖)評估新生兒有無鼻翼搧動、不正常的化膿性分泌物流出(鼻道若有分泌物阻塞時應即時處理，若因打噴嚏及流出少量稀狀白色黏液是正?，F(xiàn)象),口腔評估,觀察新生兒舌頭是否過大且突出口腔外，可能為先天性甲狀腺功能低下癥(hypothyroidism)或唐氏癥檢查新生兒有無牙齦囊腫、贅生齒、口中有

15、無白色斑塊（如：鵝口瘡）觸診評估唇、上顎是否完整，或用手電筒燈光照射上唇觀察是否完整檢查吸吮及尋乳反射：以奶嘴或戴手套的手指誘發(fā)之，正常應是強而有力檢查嘔吐反射：壓舌板輕壓舌根部觀察是否出現(xiàn)嘔吐反射,新生兒頸部評估,正常新生兒的頸部柔軟、短而多皺褶，可自由轉動且摸不到腫塊。先天性斜頸：正常頸部與頭及身體呈一直線，若頭傾斜一側，頭部活動受到限制，則可能是胸鎖乳突肌受傷所造成的斜頸，需儘早治療,胸圍,介於30~33公分，測量是由肩胛

16、下線通過兩乳頭環(huán)繞一圈，1歲時頭圍等於胸圍,新生兒胸部評估,胸部呈鐘型，前後徑與左右徑相等胸骨應平坦無凹陷，下端可看見明顯的一突出即為劍突足月新生兒乳房組織大小約0.5~1公分，有時在男、女嬰可見乳房腫脹，或分泌乳汁的現(xiàn)象，乃受母親荷爾蒙雌激素殘留在身體之故，稱為魔乳(Witch's milk)，是正?，F(xiàn)象，約持續(xù)1~2週,胸部的評估1,觀察新生兒胸廓、形狀、大?。菏欠裼行毓腔乜s、肋間凹陷等呼吸困難的徵象觀察呼吸速率、型態(tài)

17、及呼吸時胸、腹部起伏是否一致觀察乳房的外觀、大小、乳頭的位置及數(shù)目：乳頭的位置應在左右鎖骨中線上，位胸圍兩側約1/4處，若分隔太遠，可能有染色體異常疾病，如透納氏癥(Turner's syndrome),新生兒之背部及四肢評估,新生兒時期脊柱應完整呈弧形、直線狀，若出現(xiàn)膨出囊、凹陷或是一叢毛髮，如脊柱裂，即為神經系統(tǒng)的發(fā)育異常新生兒活動時雙側肢體呈對稱性，仰臥時，其腿部的髖、膝關節(jié)會呈輕微屈曲，且外展約175度，若外展受到限

18、制，應懷疑可能髖關節(jié)脫位肢體出現(xiàn)偶發(fā)的震動或瞬間的抽搐通常是正常的，若不停的顫抖，則應懷疑是否有低血糖或其他問題,新生兒腹部評估,腹部呈圓柱桶狀，飽滿而柔軟腹部中央有一臍帶(含二動一靜)，約出生後1~2個星期內會逐漸萎縮、脫落若臍帶周圍有紅腫、分沕物，則可能有臍帶炎都應儘早處理，臍帶脫落後若在基部形成肉芽組織，並出現(xiàn)分泌物，稱之臍息肉部分新生兒因肚臍內的腹璧仍薄弱，在腹壓上升的情形下，如：用力、哭泣或咳嗽等而造成臍部膨出，形成臍

19、疝氣，通常2歲前會改善，若無改善或直徑太大，則需治療,新生兒之生殖器官與肛門評估,多數(shù)的足月男嬰在出生後2週內，睪丸會下降至陰囊，如果未能發(fā)現(xiàn)睪丸，應懷疑隱睪癥(cryptorchidism)足月女嬰受母親荷爾蒙的影響，女陰道裏有白色或少量月經樣的血性分泌物流出，稱為假性月經(pseudomenstruation)正?，F(xiàn)象，約數(shù)天至數(shù)星期消失正常新生兒應於出生後24小時內解出胎便(meconium)，呈墨綠色、性質黏稠、無味，為胎兒

20、腸黏液腺的分泌物，包括脫落上皮細胞、膽汁、吞入的羊水或產道的血液等混合物,生殖器官與肛門的評估,男嬰陰囊的大小、對稱性，外表是否出現(xiàn)皺褶或水腫。新生兒出生時陰囊會有些水腫，外表多皺褶，若陰囊太大，可用手電筒照射腫脹處，會透光則為陰囊水腫，正常會自然消失；若無透光則可能為疝氣，需接受治療，尿道的正常開口應位於陰莖的頂端，觀察陰莖是否有尿道上裂或下裂的現(xiàn)象,肌肉骨骼系統(tǒng)的評估,先天性髖關節(jié)脫臼(congenital dislocation

21、of the hip；CDH)是指新生兒一側或兩側的股骨自髖臼處移位，一般新生兒髖部脫臼者的外觀並不太明顯，大腿及臀部皮膚皺褶不對稱及大腿外展受限現(xiàn)象，是具參考價值，但不能單用以診斷脫臼檢查方法中的歐氏徵象(Ortolain's sign)及巴氏徵象(Barlow's sign)則是較具診斷價值的方法,32,臂神經叢麻痺,新生兒在生產過程中，受到外力過度拉扯頸部、手臂及肩膀等，導致臂神經叢發(fā)生損傷。臂神經叢是由第5~

22、8頸脊神經及第一胸脊神經之前枝所組成，部位不同可分成兩類：臂神經受損的位置是第5~6頸神經根，又稱上臂型(upper arm type)，為最常見，預後也較好臂神經受損的位置是在第8頸神經根和第一胸神經根，又稱下臂型(lower arm type),33,臂神經叢麻痺,醫(yī)療處置：出生3~6個月內主要採保守性治療，包括注意擺位、誘發(fā)性關節(jié)活動及肌肉電刺激等，如：預防患肢肌肉攣縮維持肩關節(jié)窩內的肱骨於正確角度，協(xié)助採肩部的矯正姿勢，

23、並針對關節(jié)做適當?shù)幕顒?，或以電療刺激來預防肌肉纖維化，通常預後良好而無法自行痊癒的神經損傷，如神經完全撕裂，則應接受神經修復、神經重建手術,34,臂神經叢麻痺照護重點,儘量維持患肢肩部外展、外旋、肱屈曲、前臂旋後、腕部微屈曲的矯正姿勢，可利用安全別針在患肢彎曲的位置夾住衣袖，同時固定於床褥上適當給予按摩及熱敷三角肌、肱二頭肌與肱三頭肌、肱橈肌及腕關節(jié)，預防肌肉攣縮對於上石膏、使用夾板或別針固定法者，需留意末梢循環(huán)之變化，是否冰冷、

24、蒼白或紅腫,35,鵝口瘡,鵝口瘡(thrush)主要為白色念珠菌(candida albicnas)感染所造成的口部感染癥狀，又稱為念珠菌病(candiasis)，在被感染表面可見到的白色凝乳斑塊，且不能輕易地用棉棒或濕紗布移除。,36,鵝口瘡,危險因子：產道感染：母親陰道念珠菌的感染。照顧者洗手不確實或乳頭、奶嘴、奶瓶不清潔。糖尿病的母親，因血糖高易令菌叢孳生。長期服用抗生素、類固醇藥物者，抑制正常菌落之生長。唇腭裂、營養(yǎng)不

25、良、虛弱及後天免疫力低下者。,37,鵝口瘡,臨床表徵：於口腔黏膜、舌頭表面及咽喉處形成白色凝乳斑塊，外觀似牛奶凝塊，若強行擦拭可能會導致出血，引起疼痛不適。因口腔疼痛，出現(xiàn)躁動不安、食慾不佳或拒食。若不加以治療，病癥可能擴散腸胃道而引起腸炎，甚至蔓延全身。,38,鵝口瘡,治療措施：依醫(yī)囑使用抗黴菌藥物，在病灶部位使用1ml Mycostatin(Nystatin)，一天4次或每6小時一次藥物治療至少持續(xù)1週以上，或白色斑塊消失後

26、至少再使用3天，以預防復發(fā),39,鵝口瘡照護重點,不可過度擦拭口腔內之白色斑塊，以防止出血。每次喝完奶後，一定要喝水漱口，或用紗布、棉棒沾濕開水清潔口腔。確實洗淨雙手，餵奶前奶嘴、奶瓶徹底清潔之後煮沸20分鐘以上，且盡量避免使用安撫奶嘴。哺餵母奶者，餵奶前需仔細清潔乳頭、乳暈，保持胸衣的清潔及乾燥。玩具及用物需定時清洗，可浸泡55℃之清水至少10分鐘。依醫(yī)囑給藥，通常於兩餐間給藥，以防嘔吐，塗藥時動作應輕柔，以免患處疼痛，而影

27、響食慾。在服藥後30分鐘內，勿進食任何東西。,40,尿布性皮膚炎,指尿布覆蓋部位的皮膚，因受到尿液、糞便及化學物品等刺激物質，或經常處於包裹密不通風的潮濕環(huán)境等，所引起的皮膚發(fā)炎反應，稱為尿布性皮膚炎，俗稱尿布疹(diaper rash),41,,病因：對磨疹(intertrigo)：指皮膚與尿布間相互的摩擦，所造成角質層保護結構破壞，遇到刺激物質而形成紅疹，常發(fā)生在大腿內側、生殖器腹面、臀部及腰帶環(huán)狀區(qū)域。氨皮膚炎(amonia

28、dermatitis)：由於尿液中的氨使得皮膚酸鹼值升高，提高糞便中蛋白分解的作用，造成皮膚刺激。肛門周圍皮膚炎(perianal dermatitis)：因糞便內的腸內細菌會製造消化酵素，造成皮膚刺激，如腹瀉對肛門口的刺激，或長期使用抗生素者。,42,,接觸性皮膚炎(contact dermatitis)：因香皂、消毒藥水、濕巾或是紙尿布上的螢光劑、洗滌殘留之清潔劑等化學物接觸皮膚所致。念珠菌疹(moniliasis)：是指白色念

29、珠菌或其他黴菌感染，所造成的皮膚刺激，常續(xù)發(fā)於鵝口瘡之後。,43,尿布性皮膚炎照護重點,經常檢查嬰兒尿片，如已潮濕或解便，應立即更換，並選擇吸水、透氣性佳之尿片。排便後以溫水或中性肥皂水清洗臀部，減少殘留物對臀部之刺激，並避免用力擦拭，以免造成皮膚破皮，引發(fā)感染勿使用痱子粉，因易夾於皮膚皺褶處，而對發(fā)紅的皮膚造成更大的刺激可將病灶處暴露於空氣中5~10分，1日3次，以保持乾燥依醫(yī)囑予局部塗抹藥膏，如類固醇藥膏可減少發(fā)炎，或給予氧

30、化鋅(ZnO)、凡士林等，具有保護作用。,2005/09/15,44,脂漏性皮膚炎,常發(fā)生在出生後1至4個月內的寶寶尤其在眉毛處、耳朵後、及頭皮上會出現(xiàn)一些黃色油性的分泌物，乾了後呈皮塊狀，類似酥油皮般地黏在皮膚上，是暫時性的現(xiàn)象。此階段的寶寶，皮脂分泌的較旺盛，寶寶在四、五個月後自然會痊癒的。,2005/09/15,45,脂漏性皮膚炎的護理,1.輕者可不予理會，勿刻意用肥皂將其 清洗掉，因愈刺激皮膚分泌的愈多， 以清水洗

31、淨即可。2.分泌較多而結塊者(通常在頭頂部)， 可用些嬰兒油將塊狀油脂潤軟後，再輕輕地 剝下來。3.嚴重者，需請兒科或皮膚科醫(yī)生處理。,2005/09/15,46,異位性皮膚炎,是一種易發(fā)生在嬰幼兒至青少年期間的慢性且易復發(fā)的搔癢性皮膚病變。約有2%-8%的孩童(六個月大到十歲)患有異位性皮膚炎，一半以上在一歲前發(fā)病，病情的輕重程度差異很大。嬰兒時期臉頰為好發(fā)部位，皮膚會有紅腫丘疹，嚴重時可能有出水及結痂；兒童時

32、期多出現(xiàn)於四肢屈側，肘窩及膕窩表現(xiàn)乾燥、脫皮、皮膚變厚及苔癬狀變化。大多數(shù)患者在青少年前痊癒，少數(shù)人至成人期。,2005/09/15,47,異位性皮膚炎,異位性皮膚炎致病原因仍不確定，包括遺傳基因、免疫系統(tǒng)及心理因素等70%有家族史患者通常會合併有過敏性鼻炎 或氣喘等問題藥物治療包括口服抗組織胺、外用及口服類固醇、光化學療法、免疫調節(jié)性藥物，及一些抗發(fā)炎藥物等。避免誘發(fā)因素如皮膚過份乾燥、情緒壓力過大、過度出汗、接觸到過敏性或