2015醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果分析與持續(xù)改進

1、2015醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果分析與持續(xù)改進,,第 2 / 4頁,,第 2 / 43頁,考核項目（20項）,,,規(guī)章制度,檢查內(nèi)容：院內(nèi)會診、急會診、院外會診管理、醫(yī)療安全不良事件上報、危急值管理、醫(yī)療安全及投訴管理、核心制度（幾大本完成情況）、手術(shù)質(zhì)量與安全管理、手術(shù)不良事件、非計劃再手術(shù)、術(shù)前安全核查、手術(shù)標識等。會診：會診不及時0.2分/例,會診不及時名單,,病歷檢查,1.病歷質(zhì)控：第二季度49%（50%合格）2.病案質(zhì)量存在問

2、題（歸檔病歷抽樣檢查）：首頁部分缺項、不規(guī)范；補充診斷不完整；補充診斷病程中未記錄；既往史與病程中部分信息前后不一致；首程中病史特點歸納重點不突出；全術(shù)前主刀查房，上級醫(yī)師查房記錄過于簡單；部分病例停用抗生素未記錄；部分抗感染病例抗生素使用未做到有樣必采；部分知情同意書缺項或缺失；重要醫(yī)囑更改、檢驗異常結(jié)果未記錄；體格檢查左右錯誤；首程治療計劃太簡單；延長抗生素使用未說明理由；三級查房不規(guī)范（3日內(nèi)無主治醫(yī)師查房）；手術(shù)后缺主刀醫(yī)師查房

3、記錄；病理結(jié)果未記錄。,病歷檢查,2.病案質(zhì)量存在問題（歸檔病歷抽樣檢查）：知情同意書缺審批簽字；手術(shù)安全核查表缺項、切口類型有錯誤；字跡潦草；診斷不全面。3.電子病歷檢查：部分病程記錄未及時完成。4.現(xiàn)癥病歷檢查5.及時歸檔,,醫(yī)療安全（有無醫(yī)療糾紛）,合理用藥,,合理用藥：抗菌藥物合理使用及病程記錄；“特殊使用”級抗菌藥物使用審批表填寫；圍手術(shù)期抗菌藥物使用；處方檢查等。,醫(yī)保管理,,存在問題：利伐沙班片、鹿瓜多肽注射液、羥乙

4、基淀粉、多種微量元素、復(fù)方氨基酸、BNP、結(jié)核感染T細胞檢測、特需病房自費部分、醫(yī)用膜（華鼎）知情同意書。,急診收治（有無推諉）,門診質(zhì)量,門診質(zhì)量,檢查內(nèi)容：門診病歷、各種特檢申請單、處方、預(yù)約診療工作等。1.門診病歷書寫質(zhì)量檢查：空白病歷、主訴、現(xiàn)病史及既往史等書寫不合格、體格檢查不合格、缺少初步診斷、處理不合格等。2.申請單書寫質(zhì)量：缺簡要病史及體格檢查。,門診質(zhì)量,3.處方檢查4.預(yù)約工作：＜5%扣分。,輸血管理,輸血管理

5、,檢查內(nèi)容：輸血適應(yīng)癥的掌握、輸血知情同意書的規(guī)范性書寫、輸血前傳染性指標的檢測、輸血申請的分級管理和審批、輸血病程記錄及護理記錄、輸血反應(yīng)的回報、自體輸血病歷輸血知情同意書中輸血方式的選擇和手術(shù)記錄、麻醉記錄、發(fā)現(xiàn)問題及時填寫《臨床用血質(zhì)量檢查反饋單》及整改等。,輸血管理,存在問題：病程記錄中無輸血記錄；輸血護理記錄無結(jié)束時間記錄；輸血知情同意書填寫不完整、無規(guī)范；自體輸血未達標（第三季度無自體血）。,院內(nèi)感染,院內(nèi)感染,檢查內(nèi)容：院

6、感漏報、院感發(fā)生率、院感監(jiān)控員參加會診情況、消毒劑及洗手液使用量、手衛(wèi)生情況、標本送檢率是否達標、檢到多重耐藥菌是否及時開接觸隔離醫(yī)囑等。存在問題：醫(yī)師辦公室、換藥室、處置室缺擦手紙；碘伏未注明開啟時間及失效時間；醫(yī)師換藥未帶口罩；手衛(wèi)生情況；院感發(fā)生率較前三年平均水平3倍。,公共衛(wèi)生,公共衛(wèi)生,1.第三季度 劉舜平 459198 乙肝漏報（存在問題：大三陽、ALT異常升高診斷慢性乙肝）2.存在問題：凡是病人HBV Ag 陽性、AL