107學(xué)師大附中資源班新生基本資料表

1、1107107學(xué)年度師大附中資源班新生基本資料表學(xué)年度師大附中資源班新生基本資料表一、個(gè)人資料一、個(gè)人資料學(xué)生姓名性別出生日期年月日身份證字號(hào)原住民族新住民□否□是:__________族□否□是父:__________國(guó)、母：????國(guó)居住住址戶籍住址家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)人關(guān)係聯(lián)絡(luò)電話父手機(jī)：母手機(jī)：學(xué)生手機(jī)：(國(guó)中)□無□有發(fā)文日期:年月日，發(fā)文文號(hào)：家中電話：辦公室電話：鑑定類別：說明：鑑輔會(huì)建議考試適當(dāng)服務(wù)措施建議鑑輔會(huì)建議考試適當(dāng)服務(wù)措施

2、建議:最方便聯(lián)絡(luò)的電話是：家長(zhǎng)email:鑑輔會(huì)鑑定證明(高中職)□無□有發(fā)文日期:年月日，發(fā)文文號(hào)：適用日期:年月日，鑑定類別：說明：鑑輔會(huì)建議考試適當(dāng)服務(wù)措施建議鑑輔會(huì)建議考試適當(dāng)服務(wù)措施建議:學(xué)生email:身心障礙證明(ICF)□無□有障礙類別(代碼)：說明：ICD診斷___________________等級(jí)：度說明：鑑定日期：年月日，重新鑑定日期：年月日優(yōu)惠措施:身心障礙手冊(cè)□無□有障礙類別：障礙等級(jí)：度鑑定日期：年月日，重

3、新鑑定日期：年月日多重障礙單項(xiàng)類別:______________、______________、______________二、家庭狀況二、家庭狀況家庭成員稱謂姓名學(xué)歷職業(yè)存歿法定監(jiān)護(hù)人法定監(jiān)護(hù)人法定監(jiān)護(hù)人法定監(jiān)護(hù)人3伴隨癥狀□無□癲癇□心臟病□氣喘病□過動(dòng)□蠶豆癥□精神疾患□其他______________醫(yī)療狀況看診：□無□有病因：主要醫(yī)院：□定期追蹤(1次_____)□定期服藥(次天)醫(yī)療證明：□無□有（附件）長(zhǎng)期用藥□無□有藥名

4、每日劑量：副作用：開始日期：年月過敏□無□食物過敏(說明:___________)□藥物過敏(說明:___________)醫(yī)囑□無□有四、教育史四、教育史教育安置情形：1.早期療育服務(wù)：□無□有__________________________________________________2.學(xué)前（幼兒園）：□普通班□普通班特教方案□資源班□巡迴輔導(dǎo)□特教學(xué)?！踉诩医逃ú〈步虒W(xué)）3.國(guó)小：□普通班（特教方案）□資源班□特教學(xué)?！?/p>

5、在家教育（病床教學(xué)）□其他_________4.國(guó)中：□普通班（特教方案）□資源班□特教學(xué)?！踉诩医逃ú〈步虒W(xué)）□其他_________5.高中：五、特殊教育五、特殊教育支持服務(wù)支持服務(wù)項(xiàng)目需求評(píng)估及服務(wù)內(nèi)容□無此需求教育教育輔助輔助器材器材□視覺輔具□聽覺輔具□行動(dòng)移位與擺位輔具□閱讀與書寫輔具□溝通輔具□電腦輔具□其他輔具說明(必填)：_____________________________________________□無此

6、需求適性適性教材教材□點(diǎn)字□放大字體□有聲書籍□點(diǎn)字學(xué)習(xí)材料□觸覺式學(xué)習(xí)材料□色彩強(qiáng)化學(xué)習(xí)材料□手語□影音加註文字□數(shù)位及電子化格式等學(xué)習(xí)材料□其他說明(必填)：□無此需求學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)協(xié)助協(xié)助□錄音□報(bào)讀□掃描校對(duì)□提醒服務(wù)□手語翻譯□同步聽打員□代抄筆記□心理輔導(dǎo)□社會(huì)適應(yīng)輔導(dǎo)□行為輔導(dǎo)□其他說明(必填)：_____________________________________________□無此需求生活生活協(xié)助協(xié)助□提供「教師助理員