107學師大附中資源班新生基本資料表

1、1107107學年度師大附中資源班新生基本資料表學年度師大附中資源班新生基本資料表一、個人資料一、個人資料學生姓名性別出生日期年月日身份證字號原住民族新住民□否□是:__________族□否□是父:__________國、母：????國居住住址戶籍住址家長監(jiān)護人關係聯(lián)絡電話父手機：母手機：學生手機：(國中)□無□有發(fā)文日期:年月日，發(fā)文文號：家中電話：辦公室電話：鑑定類別：說明：鑑輔會建議考試適當服務措施建議鑑輔會建議考試適當服務措施

2、建議:最方便聯(lián)絡的電話是：家長email:鑑輔會鑑定證明(高中職)□無□有發(fā)文日期:年月日，發(fā)文文號：適用日期:年月日，鑑定類別：說明：鑑輔會建議考試適當服務措施建議鑑輔會建議考試適當服務措施建議:學生email:身心障礙證明(ICF)□無□有障礙類別(代碼)：說明：ICD診斷___________________等級：度說明：鑑定日期：年月日，重新鑑定日期：年月日優(yōu)惠措施:身心障礙手冊□無□有障礙類別：障礙等級：度鑑定日期：年月日，重

3、新鑑定日期：年月日多重障礙單項類別:______________、______________、______________二、家庭狀況二、家庭狀況家庭成員稱謂姓名學歷職業(yè)存歿法定監(jiān)護人法定監(jiān)護人法定監(jiān)護人法定監(jiān)護人3伴隨癥狀□無□癲癇□心臟病□氣喘病□過動□蠶豆癥□精神疾患□其他______________醫(yī)療狀況看診：□無□有病因：主要醫(yī)院：□定期追蹤(1次_____)□定期服藥(次天)醫(yī)療證明：□無□有（附件）長期用藥□無□有藥名

4、每日劑量：副作用：開始日期：年月過敏□無□食物過敏(說明:___________)□藥物過敏(說明:___________)醫(yī)囑□無□有四、教育史四、教育史教育安置情形：1.早期療育服務：□無□有__________________________________________________2.學前（幼兒園）：□普通班□普通班特教方案□資源班□巡迴輔導□特教學校□在家教育（病床教學）3.國?。骸跗胀ò啵ㄌ亟谭桨福踬Y源班□特教學?！?/p>

5、在家教育（病床教學）□其他_________4.國中：□普通班（特教方案）□資源班□特教學校□在家教育（病床教學）□其他_________5.高中：五、特殊教育五、特殊教育支持服務支持服務項目需求評估及服務內容□無此需求教育教育輔助輔助器材器材□視覺輔具□聽覺輔具□行動移位與擺位輔具□閱讀與書寫輔具□溝通輔具□電腦輔具□其他輔具說明(必填)：_____________________________________________□無此

6、需求適性適性教材教材□點字□放大字體□有聲書籍□點字學習材料□觸覺式學習材料□色彩強化學習材料□手語□影音加註文字□數(shù)位及電子化格式等學習材料□其他說明(必填)：□無此需求學習學習協(xié)助協(xié)助□錄音□報讀□掃描校對□提醒服務□手語翻譯□同步聽打員□代抄筆記□心理輔導□社會適應輔導□行為輔導□其他說明(必填)：_____________________________________________□無此需求生活生活協(xié)助協(xié)助□提供「教師助理員