2018年贛州困難職工登記申請(qǐng)表

1、1附件112018年贛州市困難職工登記申請(qǐng)表職工編號(hào)困難類別檔案類型城鎮(zhèn)困難職工建檔標(biāo)準(zhǔn)姓名民族性別政治面貌身份證號(hào)出生日期年齡健康狀況疾病殘疾類別工作狀態(tài)工作時(shí)間住房類型建筑面積手機(jī)號(hào)碼其他聯(lián)系方式勞模類型婚姻狀況是否單親醫(yī)保狀況家庭住址郵政編碼工作單位單位性質(zhì)企業(yè)狀況所屬行業(yè)本人月平均收入家庭其他非薪資年收入家庭年度總收入家庭人口家庭月人均收入戶口所在地行政區(qū)劃戶口類型自動(dòng)算出自動(dòng)算出自動(dòng)算出是否有一定自救能力是否為零就業(yè)家庭主要致

2、困原因1、因病致困：□本人大病□供養(yǎng)直系親屬大病□本人殘疾□家屬殘疾2、收入低無(wú)法維持基本生活：□收入低3、意外災(zāi)害：□自然災(zāi)害□重大事故4、子女上學(xué)年度必要支出其他(文字描述)次要致困原因（03項(xiàng)）□本人大病□供養(yǎng)直系親屬大病□本人殘疾□家屬殘疾□收入低無(wú)法維持基本生活□自然災(zāi)害□重大事故□子女上學(xué)開戶銀行支行名稱銀行卡號(hào)附件名稱附件類型備注附件備注入戶核查人員意見申報(bào)單位意見審批單位（工會(huì)職工服務(wù)中心）意見建議列入困難類別（勾選其一

3、）：□低收入戶□低保戶□低保邊緣戶□意外致困戶□不予建檔建檔人簽字：已于年月日至年月日進(jìn)行公示，公示期間無(wú)異議?！跬狻醪煌庳?fù)責(zé)人（審核人）簽字：?jiǎn)挝簧w章：?jiǎn)挝簧w章：3?困難城鎮(zhèn)職工戶主信息填表說明：困難城鎮(zhèn)職工戶主信息填表說明：1.困難類別：請(qǐng)?zhí)顚憽暗捅簟?、“?yīng)保未保”、“低保邊緣戶”或“意外致困戶”。2.建檔標(biāo)準(zhǔn)：請(qǐng)?zhí)顚憽叭珖?guó)級(jí)”、“省級(jí)”、“地市級(jí)”、“區(qū)縣級(jí)”或“基層”。3.政治面貌：請(qǐng)?zhí)顚憽爸泄颤h員”、“共青團(tuán)員”、“群眾

4、”、“民主黨派”或“其他”。4.身份證號(hào)：必須是18位。5.健康狀況：請(qǐng)?zhí)顚憽傲己谩?、“疾病”或“殘疾”?.疾病類別：請(qǐng)?zhí)顚憽皭盒阅[瘤”、“心血管病”、“腦血管病”、“終末期腎病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“腫瘤病”、“腰頸椎病”、“高血壓病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久癱瘓”、“嚴(yán)重阿爾茨海默病”、“嚴(yán)重帕金森病”或“.嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”。7.殘疾類型：請(qǐng)?zhí)顚憽皻埣差悇e”對(duì)應(yīng)的“二級(jí)細(xì)分”中的

5、內(nèi)容。殘疾類別二級(jí)細(xì)分視力殘疾“視力殘疾一級(jí)（極重度）”、“視力殘疾二級(jí)（重度）”、“視力殘疾三級(jí)（中度）”、“視力殘疾四級(jí)（輕度）”聽力殘疾“聽力殘疾一級(jí)（極重度）”、“聽力殘疾二級(jí)（重度）”、“聽力殘疾三級(jí)（中度）”、“聽力殘疾四級(jí)（輕度）”言語(yǔ)殘疾“言語(yǔ)殘疾一級(jí)（極重度）”、“言語(yǔ)殘疾二級(jí)（重度）”、“言語(yǔ)殘疾三級(jí)（中度）”、“言語(yǔ)殘疾四級(jí)（輕度）”智力殘疾“智力殘疾一級(jí)（極重度）”、“智力殘疾二級(jí)（重度）”、“智力殘疾三級(jí)（中度

6、）”、“智力殘疾四級(jí)（輕度）”肢體殘疾“肢體殘疾一級(jí)（極重度）”、“肢體殘疾二級(jí)（重度）”、“肢體殘疾三級(jí)（中度）”、“肢體殘疾四級(jí)（輕度）”精神殘疾“精神殘疾一級(jí)（極重度）”、“精神殘疾二級(jí)（重度）”、“精神殘疾三級(jí)（中度）”、“精神殘疾四級(jí)（輕度）”多重殘疾“多重殘疾一級(jí)（極重度）”、“多重殘疾二級(jí)（重度）”、“多重殘疾三級(jí)（中度）”、“多重殘疾四級(jí)（輕度）”8.工作狀態(tài)：請(qǐng)?zhí)顚憽霸趰徳趰彙?、“下（待）崗”、“失（無(wú)）業(yè)”、“退休”