前海深港青年夢(mèng)工場(chǎng)入園申請(qǐng)表

1、前海深港青年夢(mèng)工場(chǎng)入園申請(qǐng)表前海深港青年夢(mèng)工場(chǎng)入園申請(qǐng)表填表日期：年月日編號(hào):項(xiàng)目（企業(yè)）名稱項(xiàng)目（企業(yè)）名稱負(fù)責(zé)人座機(jī)移動(dòng)電話郵箱QQ微信號(hào)項(xiàng)目（企業(yè)）主要成員名單項(xiàng)目（企業(yè)）主要成員名單姓名出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)所屬國(guó)家地區(qū)□香港□大陸□其它_______□香港□大陸□其它_______□香港□大陸□其它_______股東基本情況股東基本情況（如企業(yè)尚未成立，可填寫(xiě)將來(lái)擬設(shè)企業(yè)的股東信息；申請(qǐng)入駐苗圃的團(tuán)隊(duì)或個(gè)人免填）股東名稱（個(gè)人企

2、業(yè)）股東性質(zhì)投資額（萬(wàn)元）所屬國(guó)家地區(qū)□香港□大陸□其它_______□香港□大陸□其它_______□香港□大陸□其它_______項(xiàng)目（企業(yè)）基本情況項(xiàng)目（企業(yè)）基本情況行業(yè)類型□科技服務(wù)業(yè)□信息服務(wù)業(yè)□現(xiàn)代物流業(yè)□金融業(yè)□專業(yè)服務(wù)業(yè)申請(qǐng)入駐類型□苗圃□孵化器□加速器辦公場(chǎng)地需求□開(kāi)放式工位□30㎡辦公室□50㎡辦公室申請(qǐng)入駐時(shí)間個(gè)月(半年評(píng)估1次)注冊(cè)資本萬(wàn)人民幣注冊(cè)資本比例香港占%大陸占%其他國(guó)家地區(qū)占%如企業(yè)已注冊(cè)，請(qǐng)說(shuō)明注冊(cè)