北京市西城區(qū)曙光幼兒園入園申請(qǐng)表

1、北京市西城區(qū)曙光幼兒園入園申請(qǐng)表北京市西城區(qū)曙光幼兒園入園申請(qǐng)表2018年6月幼兒姓名幼兒姓名性別性別出生年月出生年月健康情況健康情況民族身份證號(hào)身份證號(hào)國(guó)籍國(guó)籍父親姓名父親姓名文化程度文化程度工作單位工作單位聯(lián)系方式聯(lián)系方式民族民族身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼母親姓名母親姓名文化程度文化程度工作單位工作單位聯(lián)系方式聯(lián)系方式民族民族身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼戶口所在地戶口所在地所屬街道所屬街道戶主與幼兒關(guān)系戶主與幼兒關(guān)系房屋產(chǎn)權(quán)人房屋產(chǎn)權(quán)人房主與幼兒

2、關(guān)系房主與幼兒關(guān)系租住地址租住地址房屋管理房屋管理單位單位承租人與承租人與幼兒關(guān)系幼兒關(guān)系癲癇癲癇哮喘哮喘心血管疾病心血管疾病肌無(wú)力肌無(wú)力肢體殘疾肢體殘疾高熱驚厥高熱驚厥1.您的孩子有無(wú)先天性疾您的孩子有無(wú)先天性疾??？病？其他其他2.是否有過(guò)手術(shù)史？是否有過(guò)手術(shù)史？是手術(shù)名稱手術(shù)名稱否3.是否有器官移植史？是否有器官移植史？是否4.是否有過(guò)敏史？是否有過(guò)敏史？是過(guò)敏原過(guò)敏原否5.是否有家族遺傳病史？是否有家族遺傳病史？是遺傳史名稱遺傳史

3、名稱否6.是否疤痕體質(zhì)？是否疤痕體質(zhì)？是否7.是否有需要特殊說(shuō)明的身是否有需要特殊說(shuō)明的身體情況？體情況？是情況說(shuō)明情況說(shuō)明否填寫要求：填寫要求：1、填好后，電子版發(fā)指定郵箱填好后，電子版發(fā)指定郵箱shuguangzhaosheng@，如郵箱收到您的申請(qǐng)，如郵箱收到您的申請(qǐng)表，會(huì)自動(dòng)回復(fù)，登記不分先后。表，會(huì)自動(dòng)回復(fù)，登記不分先后。2、請(qǐng)如實(shí)填寫基本情況，如情況填寫不屬實(shí)后果自負(fù)。請(qǐng)如實(shí)填寫基本情況，如情況填寫不屬實(shí)后果自負(fù)。3、接到電

4、話通知后，請(qǐng)打印一份填好的表格，帶齊所有證件原件和一份復(fù)印件，嚴(yán)接到電話通知后，請(qǐng)打印一份填好的表格，帶齊所有證件原件和一份復(fù)印件，嚴(yán)格按照通知的時(shí)間段來(lái)園審驗(yàn)證件，審驗(yàn)證件結(jié)束后，不再補(bǔ)驗(yàn)。格按照通知的時(shí)間段來(lái)園審驗(yàn)證件，審驗(yàn)證件結(jié)束后，不再補(bǔ)驗(yàn)。4、審驗(yàn)證件當(dāng)天只來(lái)一位家長(zhǎng)不帶孩子。審驗(yàn)證件當(dāng)天只來(lái)一位家長(zhǎng)不帶孩子。家長(zhǎng)簽字：家長(zhǎng)簽字：北京市西城區(qū)曙光幼兒園入園申請(qǐng)表北京市西城區(qū)曙光幼兒園入園申請(qǐng)表2018年6月幼兒姓名幼兒姓名性別

5、性別出生年月出生年月健康情況健康情況民族身份證號(hào)身份證號(hào)國(guó)籍國(guó)籍父親姓名父親姓名文化程度文化程度工作單位工作單位聯(lián)系方式聯(lián)系方式民族民族身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼母親姓名母親姓名文化程度文化程度工作單位工作單位聯(lián)系方式聯(lián)系方式民族民族身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼戶口所在地戶口所在地所屬街道所屬街道戶主與幼兒關(guān)系戶主與幼兒關(guān)系房屋產(chǎn)權(quán)人房屋產(chǎn)權(quán)人房主與幼兒關(guān)系房主與幼兒關(guān)系租住地址租住地址房屋管理房屋管理單位單位承租人與承租人與幼兒關(guān)系幼兒關(guān)系癲癇癲癇

6、哮喘哮喘心血管疾病心血管疾病肌無(wú)力肌無(wú)力肢體殘疾肢體殘疾高熱驚厥高熱驚厥1.您的孩子有無(wú)先天性疾您的孩子有無(wú)先天性疾病？??？其他其他2.是否有過(guò)手術(shù)史？是否有過(guò)手術(shù)史？是手術(shù)名稱手術(shù)名稱否3.是否有器官移植史？是否有器官移植史？是否4.是否有過(guò)敏史？是否有過(guò)敏史？是過(guò)敏原過(guò)敏原否5.是否有家族遺傳病史？是否有家族遺傳病史？是遺傳史名稱遺傳史名稱否6.是否疤痕體質(zhì)？是否疤痕體質(zhì)？是否7.是否有需要特殊說(shuō)明的身是否有需要特殊說(shuō)明的身體情況？

7、體情況？是情況說(shuō)明情況說(shuō)明否填寫要求：填寫要求：1、填好后，電子版發(fā)指定郵箱填好后，電子版發(fā)指定郵箱shuguangzhaosheng@，如郵箱收到您的申請(qǐng)，如郵箱收到您的申請(qǐng)表，會(huì)自動(dòng)回復(fù)，登記不分先后。表，會(huì)自動(dòng)回復(fù)，登記不分先后。2、請(qǐng)如實(shí)填寫基本情況，如情況填寫不屬實(shí)后果自負(fù)。請(qǐng)如實(shí)填寫基本情況，如情況填寫不屬實(shí)后果自負(fù)。3、接到電話通知后，請(qǐng)打印一份填好的表格，帶齊所有證件原件和一份復(fù)印件，嚴(yán)接到電話通知后，請(qǐng)打印一份填好的表