廣州城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記申請(qǐng)表

1、廣州市城廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登參保登記申請(qǐng)表所屬區(qū)（單位填寫(xiě)）：所屬單位社保編號(hào)（單位填寫(xiě)）：所屬單位名稱(chēng)（單位填寫(xiě)）：﹡姓名個(gè)人（社保）編號(hào)﹡證件類(lèi)型□身份證□護(hù)照□港澳臺(tái)通行證□其他(請(qǐng)注明)﹡證件號(hào)碼學(xué)籍號(hào)（在校中小學(xué)生必填）﹡性別□男□女﹡民族﹡出生日期年月日﹡戶(hù)籍所屬區(qū)﹡戶(hù)口性質(zhì)□本地非農(nóng)業(yè)戶(hù)口□本地農(nóng)業(yè)戶(hù)口﹡戶(hù)口所在地（國(guó)籍）省市區(qū)街道鎮(zhèn)居委村合作社﹡居住地址聯(lián)系人﹡手機(jī)號(hào)碼（如有變更，請(qǐng)及時(shí)前來(lái)修改）﹡

2、個(gè)人身份(單選，請(qǐng)打√)□學(xué)齡前兒童(未滿(mǎn)6周歲本市戶(hù)籍兒童)□其他未成年人(本市戶(hù)籍，6周歲至18周歲的，本市戶(hù)籍非在校就讀居民)□中小學(xué)生(在本市中小學(xué)校全日制就讀學(xué)生)□城鎮(zhèn)非從業(yè)居民(男滿(mǎn)18周歲至60周歲，女滿(mǎn)18周歲至55周歲的本市戶(hù)籍非從業(yè)居民)□老年居民(男年滿(mǎn)60周歲以上，女年滿(mǎn)55周歲以上的本市戶(hù)籍居民)參保人基本信息城居免繳人員(由民政或殘聯(lián)街道部門(mén)工作人員填寫(xiě)，可多選，請(qǐng)打√)□最低生活保障對(duì)象□低收入困難家庭成

3、員□孤兒□城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員□農(nóng)村五保供養(yǎng)人員□社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員□持證重度殘疾人□持證三、四級(jí)殘疾人□享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象□因公犧牲或病故人民警察的遺屬□持證計(jì)劃生育特殊困難家庭成員﹡參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度★如新生兒從出生到辦理參保登記時(shí)跨如新生兒從出生到辦理參保登記時(shí)跨2018、2019兩個(gè)年度的，兩個(gè)年度的，需在出生次月起需在出生次月起6個(gè)月內(nèi)（指自然月）同時(shí)參加個(gè)月內(nèi)（指自然月）同時(shí)

4、參加2018、2019兩個(gè)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳費(fèi)到賬，方可追溯待遇。兩個(gè)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳費(fèi)到賬，方可追溯待遇。新生兒監(jiān)護(hù)人簽名：新生兒監(jiān)護(hù)人簽名：_____________□2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（2018.01—2018.12）□2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（2019.01—2019.12）如為出生如為出生6個(gè)月內(nèi)的新生兒，選擇是否追溯個(gè)月內(nèi)的新生兒，選擇是否追溯從從出生之出生之日至今

5、至今起的醫(yī)保待遇的醫(yī)保待遇□是□否﹡銀行扣費(fèi)賬戶(hù)信息銀行扣費(fèi)賬戶(hù)信息★請(qǐng)?zhí)顖?bào)廣州市行政區(qū)域內(nèi)網(wǎng)點(diǎn)開(kāi)戶(hù)的個(gè)人活期結(jié)算賬戶(hù)，以請(qǐng)?zhí)顖?bào)廣州市行政區(qū)域內(nèi)網(wǎng)點(diǎn)開(kāi)戶(hù)的個(gè)人活期結(jié)算賬戶(hù)，以確保銀行扣費(fèi)成功。因填報(bào)信用卡、對(duì)賬本等不可扣費(fèi)的賬戶(hù)，確保銀行扣費(fèi)成功。因填報(bào)信用卡、對(duì)賬本等不可扣費(fèi)的賬戶(hù)，或因填報(bào)非本市賬戶(hù)、賬戶(hù)信息錯(cuò)誤、賬戶(hù)凍結(jié)、注銷(xiāo)、掛失、或因填報(bào)非本市賬戶(hù)、賬戶(hù)信息錯(cuò)誤、賬戶(hù)凍結(jié)、注銷(xiāo)、掛失、鎖定、余額不足等原因，導(dǎo)致銀行無(wú)法及時(shí)扣費(fèi)

6、的，醫(yī)保經(jīng)辦鎖定、余額不足等原因，導(dǎo)致銀行無(wú)法及時(shí)扣費(fèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任。機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任?！啊?、“”等字符請(qǐng)勿填寫(xiě)。等字符請(qǐng)勿填寫(xiě)。戶(hù)名：開(kāi)戶(hù)行：銀行賬號(hào)：﹡選擇社?？òl(fā)卡銀行（如已領(lǐng)取社?？▌t無(wú)需選擇）□光大銀行□農(nóng)業(yè)銀行□廣州銀行□建設(shè)銀行□工商銀行□廣發(fā)銀行□中國(guó)銀行□交通銀行□招商銀行□廣州農(nóng)商銀行參保人參保人（監(jiān)護(hù)（監(jiān)護(hù)人）確人）確認(rèn)本人已本人已詳細(xì)閱讀詳細(xì)閱讀本表及背面的填表本表及背面的填表說(shuō)明及居民醫(yī)保參保

7、明及居民醫(yī)保參保須知，并了解居民醫(yī)保的就醫(yī)管理、待遇享受知，并了解居民醫(yī)保的就醫(yī)管理、待遇享受等相關(guān)政策，并承等相關(guān)政策，并承諾上述填寫(xiě)信息真上述填寫(xiě)信息真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假，本人愿承擔(dān)相、準(zhǔn)確，如有虛假，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律的法律責(zé)任。任。參保人（監(jiān)護(hù)人）簽名：________日期：_______年___月___日第一聯(lián)業(yè)務(wù)受理部門(mén)留存第二聯(lián)參保人留存【填表說(shuō)明填表說(shuō)明】1.本申請(qǐng)表用于本市戶(hù)籍居民以個(gè)人身份個(gè)人身份辦理城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)

8、療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)時(shí)使用。以由集體經(jīng)濟(jì)組織、村民委員會(huì)、各類(lèi)學(xué)校、幼兒園等單位統(tǒng)一辦理參保登記的，需填報(bào)增員表及提交電子表格，不使用本申請(qǐng)表。2.本申請(qǐng)表一式兩聯(lián)（復(fù)寫(xiě)），第一聯(lián)交業(yè)務(wù)受理部門(mén)留存，第二聯(lián)交參保人留存。打“﹡”項(xiàng)目為必填項(xiàng)。3.所屬區(qū)、所屬單位編號(hào)、所屬單位名稱(chēng)由街道（鎮(zhèn)）或民政、殘聯(lián)部門(mén)填寫(xiě)。4.戶(hù)籍所屬區(qū)：越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、番禺區(qū)、花都區(qū)、增城區(qū)、從化區(qū)。5.戶(hù)口性質(zhì)：本地非農(nóng)業(yè)

9、戶(hù)口（本地城鎮(zhèn)）、本地農(nóng)業(yè)戶(hù)口（本地農(nóng)村）。6.新參保人員可自行選擇社?？òl(fā)卡銀行，已有社?？ɑ蜥t(yī)?？ǖ娜藛T不用選擇。社?？ㄖ瓶ㄣy行一旦選定兩年內(nèi)不得更改。社?？òl(fā)卡銀行為：光大銀行、農(nóng)業(yè)銀行、廣州銀行、廣發(fā)銀行、工商銀行、中國(guó)銀行、建設(shè)銀行、交通銀行、招商銀行、廣州農(nóng)商銀行等10家銀行。7.銀行扣費(fèi)賬戶(hù)信息中的開(kāi)戶(hù)行可選擇工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、中國(guó)銀行、建設(shè)銀行、廣發(fā)銀行、郵儲(chǔ)銀行、交通銀行、光大銀行、中信銀行、華夏銀行、興業(yè)銀行、浦發(fā)

10、銀行、招商銀行、民生銀行、平安銀行、華興銀行、南昌銀行、南粵銀行、廣州銀行、東莞銀行、渤海銀行、華潤(rùn)銀行、廣州農(nóng)商銀行、廣東省農(nóng)村信用社聯(lián)合社、廣州花都稠州村鎮(zhèn)銀行股份有限公司等25家銀行。【繳費(fèi)須知繳費(fèi)須知】1.廣州市醫(yī)保局委托相關(guān)銀行代為征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。參保人應(yīng)確保在銀行劃扣費(fèi)用前，在其申報(bào)的銀行扣費(fèi)賬戶(hù)中備足款項(xiàng)，市醫(yī)保局將在繳費(fèi)期內(nèi)劃扣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。2.續(xù)保人員無(wú)需重新辦理參保登記手續(xù)，如參保人無(wú)其他書(shū)面變更，視為授權(quán)在繳

11、費(fèi)期內(nèi)從參保人申報(bào)的銀行扣費(fèi)賬戶(hù)中劃扣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。如參保人不再參加下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，需于8月10日前到街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。3.如因填報(bào)非個(gè)人活期結(jié)算賬戶(hù)、賬戶(hù)信息有誤、賬戶(hù)狀態(tài)不正?；蛴囝~不足等導(dǎo)致扣費(fèi)失敗、并超過(guò)繳費(fèi)期的，市醫(yī)保局將不再劃扣費(fèi)用，其后果由參保人自負(fù)。4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)按年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納，一經(jīng)繳納，不予退還。5.個(gè)人基本信息或銀行賬戶(hù)如發(fā)生變化，請(qǐng)及時(shí)到街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理更

12、改，因未及時(shí)變更資料導(dǎo)致的后果由個(gè)人承擔(dān)。若個(gè)人身份變更，從下一年度按變更后身份享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。6.為確保在辦理參保登記當(dāng)月扣費(fèi)成功，請(qǐng)于每月最后2個(gè)工作日前辦理參保登記業(yè)務(wù)。7.2018年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)199元人；2019年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)288元人?！敬鲰氈鲰氈?.新生兒在出生次月起6個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，可追溯自出生之日起的醫(yī)保待遇。如新生兒從出生到辦理參保登記時(shí)跨2018年和2019年，需在出生次月起6個(gè)月內(nèi)辦理2

13、018年度及2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記并足額繳納醫(yī)保費(fèi)，方能按規(guī)定享受從出生之日起的醫(yī)保待遇；如僅參加如僅參加20192019年度，視為放棄追溯年度，視為放棄追溯20182018年度年度相關(guān)相關(guān)待遇，從繳費(fèi)到賬次月起享受待遇，從繳費(fèi)到賬次月起享受20192019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。2.正常情況下，除新生兒外，其他年度中途參保人員自繳費(fèi)到賬次月開(kāi)始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。【就醫(yī)憑證說(shuō)明就醫(yī)憑證說(shuō)明】社保