廣州工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

1、廣州市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表廣州市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表工傷事故所在單位工傷事故所在單位(蓋章蓋章)是否建筑企業(yè)：是否建筑企業(yè)：是□否□工傷工傷(亡)人員姓名人員姓名個(gè)人編號(hào)個(gè)人編號(hào)身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼工傷發(fā)生時(shí)間工傷發(fā)生時(shí)間家庭聯(lián)系地址家庭聯(lián)系地址郵政編碼郵政編碼個(gè)人基本信息個(gè)人基本信息家庭聯(lián)系電話(huà)家庭聯(lián)系電話(huà)移動(dòng)電話(huà)移動(dòng)電話(huà)待遇享受人姓名待遇享受人姓名待遇享受人待遇享受人身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼待遇發(fā)放支付方式待遇發(fā)放支付方式□對(duì)私支付（支付至

2、個(gè)人賬戶(hù)）對(duì)私支付（支付至個(gè)人賬戶(hù)）□對(duì)公支付（支付至單位賬戶(hù)）對(duì)公支付（支付至單位賬戶(hù)）待遇支付信息個(gè)人開(kāi)戶(hù)銀行個(gè)人開(kāi)戶(hù)銀行（對(duì)私支付填寫(xiě)）（對(duì)私支付填寫(xiě)）個(gè)人銀行賬號(hào)個(gè)人銀行賬號(hào)（對(duì)私支付填寫(xiě)）（對(duì)私支付填寫(xiě)）工傷事故所在單位工傷事故所在單位名稱(chēng)名稱(chēng)單位編號(hào)單位編號(hào)單位聯(lián)系電話(huà)單位聯(lián)系電話(huà)單位聯(lián)系地址單位聯(lián)系地址單位信息聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名郵政編碼郵政編碼工傷認(rèn)定書(shū)文號(hào)工傷認(rèn)定書(shū)文號(hào)工傷確認(rèn)結(jié)論工傷確認(rèn)結(jié)論□是□否鑒定結(jié)論書(shū)文號(hào)鑒定

3、結(jié)論書(shū)文號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（等級(jí)）（等級(jí)）五至十級(jí)工傷人員五至十級(jí)工傷人員是否保留勞動(dòng)關(guān)系是否保留勞動(dòng)關(guān)系是□否□護(hù)理等級(jí)護(hù)理等級(jí)其他其他解除勞動(dòng)合同時(shí)間解除勞動(dòng)合同時(shí)間工傷食宿交通費(fèi)核算工傷食宿交通費(fèi)核算是□否□方式一：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系，終生領(lǐng)取傷殘津方式一：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系，終生領(lǐng)取傷殘津貼。貼。一至四級(jí)待遇申領(lǐng)方式選擇一至四級(jí)待遇申領(lǐng)方式選擇方式二：職工與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作

4、崗位的，由工傷方式二：職工與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達(dá)退休年齡再辦理退休?；鹬Ц秱麣埥蛸N至到達(dá)退休年齡再辦理退休。本人經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定本人經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定部門(mén)鑒定為殘廢部門(mén)鑒定為殘廢___級(jí)，清楚工傷保級(jí)，清楚工傷保險(xiǎn)待遇的政策和發(fā)放險(xiǎn)待遇的政策和發(fā)放工傷保險(xiǎn)待遇的兩種工傷保險(xiǎn)待遇的兩種方法，決定選擇第方法，決定選擇第___種方式領(lǐng)取本人種方式領(lǐng)取本人的工傷保險(xiǎn)待遇。的工傷保險(xiǎn)待遇。備注：以上內(nèi)容填寫(xiě)

5、真實(shí)，若填寫(xiě)內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)一切相關(guān)法律責(zé)任。備注：以上內(nèi)容填寫(xiě)真實(shí)，若填寫(xiě)內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)一切相關(guān)法律責(zé)任。工傷職工本人簽名：工傷職工本人簽名：申請(qǐng)日期：申請(qǐng)日期：年月日此表一式三份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位和工傷職工本人各一份。如為工亡職工的，則由其此表一式三份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位和工傷職工本人各一份。如為工亡職工的，則由其近親屬簽名與留存本申請(qǐng)表。近親屬簽名與留存本申請(qǐng)表。廣州市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表（樣表）

6、廣州市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表（樣表）工傷事故所在單位工傷事故所在單位(蓋章蓋章)廣州市廣州市公司公司是否建筑企業(yè)：是否建筑企業(yè)：是□√否□工傷工傷(亡)人員姓名人員姓名李個(gè)人編號(hào)個(gè)人編號(hào)0123456789身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼440工傷發(fā)生時(shí)間工傷發(fā)生時(shí)間2015.11.1家庭聯(lián)系地址家庭聯(lián)系地址省市區(qū)路號(hào)郵政編碼郵政編碼510000個(gè)人基本信息個(gè)人基本信息家庭聯(lián)系電話(huà)家庭聯(lián)系電話(huà)0208移動(dòng)電話(huà)移動(dòng)電話(huà)13待遇享受人姓名待遇享受人姓名李待

7、遇享受人待遇享受人身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼44待遇發(fā)放支付方式待遇發(fā)放支付方式□對(duì)私支付（支付至個(gè)人賬戶(hù)）對(duì)私支付（支付至個(gè)人賬戶(hù)）√□對(duì)公支付（支付至單位賬戶(hù)）對(duì)公支付（支付至單位賬戶(hù)）待遇支付信息個(gè)人開(kāi)戶(hù)銀行個(gè)人開(kāi)戶(hù)銀行（對(duì)私支付填寫(xiě)）（對(duì)私支付填寫(xiě)）個(gè)人銀行賬號(hào)個(gè)人銀行賬號(hào)（對(duì)私支付填寫(xiě)）（對(duì)私支付填寫(xiě)）工傷事故所在單位工傷事故所在單位名稱(chēng)名稱(chēng)廣州市廣州市公司公司單位編號(hào)單位編號(hào)71單位聯(lián)系電話(huà)單位聯(lián)系電話(huà)8單位聯(lián)系地址單位聯(lián)系地址越

8、秀區(qū)越秀區(qū)路號(hào)單位信息聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名劉郵政編碼郵政編碼510000工傷認(rèn)定書(shū)文號(hào)工傷認(rèn)定書(shū)文號(hào)工傷確認(rèn)結(jié)論工傷確認(rèn)結(jié)論√□是□否鑒定結(jié)論書(shū)文號(hào)鑒定結(jié)論書(shū)文號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（等級(jí)）（等級(jí)）三級(jí)三級(jí)五至十級(jí)工傷人員五至十級(jí)工傷人員是否保留勞動(dòng)關(guān)系是否保留勞動(dòng)關(guān)系是□否□護(hù)理等級(jí)護(hù)理等級(jí)四級(jí)四級(jí)其他其他解除勞動(dòng)合同時(shí)間解除勞動(dòng)合同時(shí)間工傷食宿交通費(fèi)核算工傷食宿交通費(fèi)核算是□√否□方式一：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系

9、，終生領(lǐng)取傷殘津方式一：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系，終生領(lǐng)取傷殘津貼。貼。一至四級(jí)待遇申領(lǐng)方式選擇一至四級(jí)待遇申領(lǐng)方式選擇方式二：職工與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷方式二：職工與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達(dá)退休年齡再辦理退休?；鹬Ц秱麣埥蛸N至到達(dá)退休年齡再辦理退休。本人經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定本人經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定部門(mén)鑒定為殘廢部門(mén)鑒定為殘廢__三_級(jí)，清楚工傷級(jí)，清楚工傷保險(xiǎn)待遇的政策和發(fā)保