延繳職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表

1、延繳職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表延繳職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表繳費(fèi)人名稱錢(qián)五統(tǒng)一社會(huì)信用代碼納稅人識(shí)別號(hào)4401XXXXXXXXXXX單位社保號(hào)HXXXXXXXX辦理類別：[√]退休人員[]農(nóng)轉(zhuǎn)居人員[]社會(huì)申辦退休人員[]4050失業(yè)再就業(yè)人員[]退休人員單位內(nèi)延繳[]國(guó)營(yíng)農(nóng)林場(chǎng)人員辦費(fèi)聯(lián)系人錢(qián)五聯(lián)系方式（手機(jī)號(hào)碼）13XXXXXXXXX姓名個(gè)人社保號(hào)身份證號(hào)性別出生日期退休時(shí)間首次參加醫(yī)保時(shí)間是否選擇參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)計(jì)發(fā)補(bǔ)償月數(shù)錢(qián)五X(qián)

2、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX男女19XX年XX月20XX年XX月20XX年XX月是否XX（據(jù)實(shí)填寫(xiě)）下列為稅務(wù)機(jī)關(guān)填寫(xiě)政府資助個(gè)人社保號(hào)資助比例政府資助所屬區(qū)所屬期起所屬期止企業(yè)計(jì)發(fā)補(bǔ)償月數(shù)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(元)職工重大疾病補(bǔ)助金(元)合計(jì)(元)申請(qǐng)人聲明：本表所填內(nèi)容正確無(wú)誤，所提交的證件、資料及復(fù)印件真實(shí)有效，如有虛假愿承擔(dān)法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：錢(qián)五20XX年XX月XX日說(shuō)明：1.繳納方式：按月繳納。2.醫(yī)保繳

3、費(fèi)月數(shù)包括：在單位參保時(shí)的醫(yī)保繳費(fèi)月數(shù)；以靈活就業(yè)人員身份參保時(shí)的醫(yī)保繳費(fèi)月數(shù)；領(lǐng)取失業(yè)待遇間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)保繳費(fèi)月數(shù)；離開(kāi)單位時(shí)按11號(hào)令計(jì)繳過(guò)渡金的月數(shù)；已按月繳納的過(guò)渡金月數(shù)。3.4050失業(yè)再就業(yè)人員是指女性40歲以后或男性50歲以后曾經(jīng)失業(yè)過(guò)的人員，若是請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)“企業(yè)計(jì)發(fā)補(bǔ)償月數(shù)”，若否則不用填寫(xiě)“企業(yè)計(jì)發(fā)補(bǔ)償月數(shù)”欄。4.企業(yè)計(jì)發(fā)補(bǔ)償月數(shù)是指：用人單位與離法定退休年齡尚有10年的職工解除或者終止勞動(dòng)