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1、—1—放射源診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機(jī)構(gòu)變更許可申請表申請項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)申請日期廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制—3—醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真原許可證號原許可證有效期限原許可項(xiàng)目申請變更項(xiàng)目?醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱?負(fù)責(zé)人?地址?許可項(xiàng)目?許可范圍?診療設(shè)備變更理由及更理由及變更具體內(nèi)容更具體內(nèi)容：申報(bào)單位保證書本申本申報(bào)單報(bào)單位保位保證：遵守國家法律、法：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申章，本申請表中所表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附的
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