治療用藥豁免申請表

1、治療用藥豁免申請表治療用藥豁免申請表TherapeuticTherapeuticUseUseExemptionsExemptions（TUETUE）請打印或用正楷填寫Pleasecompleteallsectionsincapitalletterstyping1.1.運動員信息運動員信息AthleteAthleteInfmationInfmation姓名：性別：出生日期：NameSexDateofBirth注冊單位：代表單位：Regis

2、trationRepresentation注冊證號碼：身份證號碼：RegistrationNumberIDcardNumber項目：小項／位置：SptDisciplinePosition通訊地址：郵編：AddressPostcode聯(lián)系電話（附國際代碼）：傳真:Tel.(withinternationalcode)Fax手機：電子郵件：MobileEmail所屬國際或國家體育協(xié)會名稱：InternationalNationalSptga

3、nization如果運動員是殘疾人，請申明殘疾情況：Ifathletewithdisabilityindicatedisability2.2.醫(yī)務(wù)人員信息醫(yī)務(wù)人員信息MedicalMedicalpractitioner’spractitioner’sinfmationinfmation姓名性別年齡NameSexAge職務(wù)：職稱：PositionTitle醫(yī)學(xué)科別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編號MedicalDivisionMedicalpractit

4、ionercertificatenumber工作單位WkUnit聯(lián)系電話：手機：Tel.Mobile電子郵件：Email診斷：Diagnosiswithsufficientmedicalinfmationthemethod.4.4.如有其它說明請?zhí)岢觯⒏缴铣浞肿C實該診斷和使用禁用物質(zhì)必要性的醫(yī)學(xué)資料如有其它說明請?zhí)岢?，并附上充分證實該診斷和使用禁用物質(zhì)必要性的醫(yī)學(xué)資料Ifthereisanyotherdeclarationplease

5、presenthere.Medicalfilesatisfactilyprovingthediagnosisthenecessityoftheuseoftheprohibitedsubstancethemethodshouldbeattached.5.5.運動員聲明運動員聲明DeclarationDeclarationofofAthleteAthlete我特此證明第一部分和第三部分提供的信息準(zhǔn)確。我授權(quán)將個人醫(yī)療信息發(fā)布給中國反興奮劑中

6、心和WADA特許工作人員、WADATUEC，以及依照《世界反興奮劑條例》和或《治療用藥豁免國際標(biāo)準(zhǔn)》有權(quán)獲得該信息的其他ADOTUECs。我同意我的醫(yī)生將其認(rèn)為必要的個人健康信息發(fā)送給以上各方，以便受理并明確我的TUE申請。我明白我的信息僅在潛在的反興奮劑違規(guī)調(diào)查和訴訟背景下，用于審核我的TUE申請。我明白如果我希望（1）了解更多關(guān)于我的健康信息的使用情況；（2）行使我查閱并更正信息的權(quán)力；或（3）撤銷以上機構(gòu)獲取我健康信息的權(quán)力，我必

7、須書面通知我的醫(yī)生和所屬ADO。我明白并同意，如果《條例》有所要求，在撤銷同意書前有必要提交與TUE相關(guān)的信息，由上述機構(gòu)保存，僅用于查明潛在的興奮劑違規(guī)行為。我同意所有對我有興奮劑檢查權(quán)和或結(jié)果管理權(quán)的ADO或其他機構(gòu)獲取本申請決定。我明白并接受我的信息和此申請決定的接收方可為我定居國以外的國家。有些國家的數(shù)據(jù)保護和隱私法也許與我定居國的法律不同。我明白，如果我認(rèn)為對我的個人信息的使用與本同意書和《保護隱私和個人信息國際標(biāo)準(zhǔn)》不一致，

8、我可以向WADA或CAS投訴。Icertifythattheinfmationsetoutatsections13isaccurate.IauthizethereleaseofpersonalmedicalinfmationtoChinaAntidopingAgencyaswellastoWADAauthizedstafftotheWADATUEC(TherapeuticUseExemptionCommittee)tootherADOT

9、UECsauthizedstaffthatmayhavearighttothisinfmationundertheWldAntiDopingCode(“Code“)theInternationalStardfTherapeuticUseExemptions.Iconsenttomyphysician(s)releasingtotheabovepersonsanyhealthinfmationthattheydeemnecessaryin

10、dertoconsiderdeterminemyapplication.IunderstthatmyinfmationwillonlybeusedfevaluatingmyTUErequestinthecontextofpotentialantidopingruleviolationinvestigationsprocedures.IunderstthatifIeverwishto(1)obtainmeinfmationaboutthe