深圳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

1、1深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱經(jīng)營(yíng)性質(zhì)所有制形式服務(wù)對(duì)象醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別醫(yī)院等級(jí)法定代表人聯(lián)系電話主要負(fù)責(zé)人業(yè)務(wù)用房面積開(kāi)業(yè)時(shí)間郵政編碼單位地址醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理部門(mén)醫(yī)保負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請(qǐng)事項(xiàng)辦理人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)診療科目單位開(kāi)戶銀行及帳號(hào)上年業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）醫(yī)療收入（萬(wàn)元）藥品收入（萬(wàn)元）上年業(yè)務(wù)支出（萬(wàn)元）醫(yī)療支出（萬(wàn)元）藥品支出（萬(wàn)元）上年門(mén)診人次（人）門(mén)診次均費(fèi)用（元）門(mén)診次均藥費(fèi)（元）上年住院人次（人

2、）住院床日費(fèi)用（元）平均住院日（天）儲(chǔ)備藥品種數(shù)其中醫(yī)療保險(xiǎn)藥品種數(shù)已開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)其中醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目數(shù)核定床位數(shù)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)3申請(qǐng)單位意見(jiàn)自愿承擔(dān)深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，申請(qǐng)成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對(duì)以下事項(xiàng)作出承諾：1.承諾所提供的資料真實(shí)完整。2.承諾本醫(yī)療機(jī)構(gòu)自申請(qǐng)之日起前一年內(nèi)（不足一年的自開(kāi)辦之日起計(jì)算）沒(méi)有被衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管等行政部門(mén)行政處罰的記錄。如提供的材料與事實(shí)不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果

3、。3.承諾簽訂服務(wù)協(xié)議前按要求完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。4.如簽訂服務(wù)協(xié)議，承諾嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策和協(xié)議要求規(guī)范提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，如有違規(guī)行為，將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（單位印章）（法人代表印章）經(jīng)辦人簽字：申請(qǐng)時(shí)間：年月日備注：1、“醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理部門(mén)”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或者指定的負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的部門(mén)。2、配備的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品種數(shù)比照深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，西藥種類按通用名計(jì)算、中成藥種類按目錄中的正式名稱計(jì)算。已開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)