港澳醫(yī)師來內(nèi)地短期行醫(yī)申請(qǐng)表

1、港澳醫(yī)師來內(nèi)地短期行醫(yī)申請(qǐng)表港澳醫(yī)師來內(nèi)地短期行醫(yī)申請(qǐng)表姓名：性別：出生日期：年月日港澳永久居民身份證件號(hào)碼：聯(lián)系電話：通訊地址：電子郵件：近期照片醫(yī)學(xué)專業(yè)最高學(xué)歷：畢業(yè)學(xué)校：所學(xué)專業(yè)：畢業(yè)時(shí)間：年月日畢業(yè)證書編號(hào)：取得港澳行醫(yī)資格時(shí)間：年月日行醫(yī)資格證書編碼：在港澳執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱：在港澳執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)從事專業(yè)：申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別：申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍：所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1、江蘇省港澳醫(yī)師來內(nèi)地短期行醫(yī)許可申請(qǐng)表□2、港澳永久居民

2、身份證明材料；□3、近6個(gè)月內(nèi)的2寸免冠正面半身照片2張；□4、與申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)最高學(xué)歷證明；□5、港澳醫(yī)師的行醫(yī)執(zhí)照或者行醫(yī)資格證明；□6、近3個(gè)月內(nèi)的體檢健康證明；□7、無刑事犯罪記錄的證明；□8、內(nèi)地聘用醫(yī)療機(jī)構(gòu)與港澳醫(yī)師簽訂的協(xié)議書；□9、內(nèi)地省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，我本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任

3、，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。申請(qǐng)人(簽字)年月日港澳醫(yī)師來內(nèi)地短期行醫(yī)申請(qǐng)表港澳醫(yī)師來內(nèi)地短期行醫(yī)申請(qǐng)表（示范文本）（示范文本）姓名：XX性別：X出生日期：X年X月X日港澳永久居民身份證件號(hào)碼：XXXXXXX聯(lián)系電話：XXX通訊地址：XXX電子郵件：XXX近期照片醫(yī)學(xué)專業(yè)最高學(xué)歷：XXX畢業(yè)學(xué)校：XXX所學(xué)專業(yè)：XXX畢業(yè)時(shí)間：X年X月X日畢業(yè)證書編號(hào)：XXX取得港澳行醫(yī)資格時(shí)間：X年X月X日行醫(yī)資格證書編碼：XXX在港澳執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱

4、：XXX在港澳執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)從事專業(yè)：XXX申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別：XXX申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍：XXX所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1、江蘇省港澳醫(yī)師來內(nèi)地短期行醫(yī)許可申請(qǐng)表□2、港澳永久居民身份證明材料；□3、近6個(gè)月內(nèi)的2寸免冠正面半身照片2張；□4、與申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)最高學(xué)歷證明；□5、港澳醫(yī)師的行醫(yī)執(zhí)照或者行醫(yī)資格證明；□6、近3個(gè)月內(nèi)的體檢健康證明；□7、無刑事犯罪記錄的證明；□8、內(nèi)地聘用醫(yī)療機(jī)構(gòu)與港澳醫(yī)師簽訂的協(xié)議書；