特種設(shè)備安裝改造維修告知單單臺(tái)注1

1、特種特種設(shè)備設(shè)備安裝改造安裝改造維修告知修告知單（單臺(tái)）臺(tái)）（注1）告知單編號(hào)（注2）：施工單位：（加蓋公章）設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)、出廠(chǎng)編號(hào)設(shè)備制造單位全稱(chēng)許可證編號(hào)設(shè)備安裝地點(diǎn)安裝日期施工單位全稱(chēng)施工類(lèi)別（注3）許可證編號(hào)許可證有效期聯(lián)系人電話(huà)分別填固定和移動(dòng)電話(huà)傳真地址郵編使用單位全稱(chēng)聯(lián)系人電話(huà)傳真地址郵編接受告知編號(hào)接受告知機(jī)構(gòu)接受人：接受日期：年月日注1：告知單按每臺(tái)安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫(xiě)二份注2：告知單編號(hào)為：制造單位設(shè)備編號(hào)

2、施工單位施工工號(hào)年份（3組）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫(xiě)。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書(shū)復(fù)印件（加蓋單位公章）。擬安裝特種安裝特種設(shè)備設(shè)備明細(xì)表設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)設(shè)備制造單位全稱(chēng)制造許可證編號(hào)設(shè)備出廠(chǎng)編號(hào)一設(shè)備安裝地點(diǎn)安裝日期設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)設(shè)備制造單位全稱(chēng)制造許可證編號(hào)設(shè)備出廠(chǎng)編號(hào)二設(shè)備安裝地點(diǎn)安裝日期設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)設(shè)備制造單位全稱(chēng)制造許可證編號(hào)設(shè)備出廠(chǎng)編號(hào)三設(shè)備安裝地點(diǎn)安裝日期設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)設(shè)備制造單位全稱(chēng)制造許可證編號(hào)設(shè)備出廠(chǎng)編號(hào)