福田區(qū)殘疾人家庭申請?zhí)厥饫щy救濟情況調查表_第1頁
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1、福田區(qū)殘疾人家庭申請?zhí)厥饫щy救濟情況調查表街道辦（蓋章）：社區(qū)工作站（蓋章）：調查時間：年月日戶主姓名性別女□男□身份證號碼戶籍入口戶籍地址家庭現居住地址申請類別生活救濟□醫(yī)療救濟□助學救濟□住房臨時救濟□家庭屬性殘疾人家庭□失業(yè)人員□單親家庭□離、退休人員□在職人員□家庭狀況調查情況男性人數月固定收入彩電新□舊□女性人數其他收入冰箱新□舊□60歲以上人數家庭月總收入空調新□舊□4160歲人數家庭月平均收入電腦新□舊□2140歲人數租房

2、租金支出洗衣機新□舊□20歲以下人數月水電煤氣費銀行存款就業(yè)人數在校學生人數有價證券是否享受其他救濟是□金額：否□是否在區(qū)醫(yī)院、社康康復是□否□贍（撫）養(yǎng)人數通訊工具手機□市話通□固定電話□是否享受低保是□否□殘疾人數月通訊費用支出享受低保金額患大病人數交通工具小汽車□摩托車□公交車□初次享受低保時間住房類型自建房□商品房□集資房□微利房□廉租房□租房□其他住所□住房面積住房裝修情況高檔□中檔□低檔□無裝修□購房款（萬）購房時間：姓名性

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