經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)基礎(chǔ)與臨床廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻

1、1,經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)基礎(chǔ)與臨床廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科譚 冠 先2005年3月,2,前言,Forssmann 首次描述經(jīng)前臂靜脈穿刺，將塑料導(dǎo)管插至心臟。 自1952年Aubaniac報(bào)道鎖骨下靜脈穿刺插管以來，經(jīng)皮中心靜置管術(shù)（Percutaneous Central Venous Catheteization,PCVC）形成了一套操作程序,PCVC已成為臨床治療，監(jiān)測的一個重要因素。

2、,3,20世紀(jì)80年代后PVCC的穿刺進(jìn)路、技術(shù)、材料和器材均不斷改進(jìn)和發(fā)展。 但是，目前在PCVC的臨床實(shí)踐中仍有一定的意外和并發(fā)癥，各種大小機(jī)械性并發(fā)癥幾率約為10％。中心靜脈置管失敗率約為19％。提高一次試穿成功率及置管成功率、預(yù)防意外及并發(fā)癥發(fā)生，仍是需要不斷研究和實(shí)踐的問題。,4,我院近17年來，對PCVC各種進(jìn)路進(jìn)行了實(shí)踐，總數(shù)達(dá)40,000例以上，僅發(fā)生頸部血腫壓迫氣管1例，無氣胸、血胸、神經(jīng)損傷、全身感染等嚴(yán)重并

3、發(fā)癥， 并對高位頸動脈旁PCVC﹑鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈PCVC和小兒PCVC進(jìn)行了研究。,5,一、 PCVC的解剖學(xué)基礎(chǔ),6,1.貴要靜脈應(yīng)用解剖(圖2﹑3）,起自手背靜脈網(wǎng)尺側(cè) →遠(yuǎn)端貴要靜脈 近端貴要靜脈 腋靜脈 上腔靜脈貴要靜脈遠(yuǎn)端（前臂）4-8個瓣膜。

4、 近端（上臂）有3-7個瓣膜。是PICC最常用途徑主要穿刺部位：前臂或肘部貴要靜脈置管成功率高于頭靜脈,肱動脈內(nèi)側(cè),大園肌下緣,,沿前臂的內(nèi)側(cè)上行至上臂中部深筋膜移行為,,,7,2.頭靜脈應(yīng)用解剖（圖2﹑4）,起自橈側(cè)手背靜脈網(wǎng)→ 遠(yuǎn)端 頭靜脈 近端頭靜脈

5、 腋靜脈或鎖骨下靜脈 上腔靜脈全長有11個瓣膜(多為雙葉瓣)主要穿刺部位：前臂或肘部頭靜脈置管成功率低,前臂外側(cè)上行,,經(jīng) 肱二頭肌外側(cè)緣，,,胸大肌、三角肌間溝 鎖骨中點(diǎn)外,,幾成直角注入,,8,3.腋靜脈應(yīng)用解剖(圖5),貴要靜脈 腋靜脈 鎖骨下靜脈。長度 男:83.5±2.6mm, 女:78.

6、9 ±2.7mm;口徑 第一段7.8 ±1.6mm 第二段 9.5±2.5mm 第三段12.5±2.7mm,,大圓肌下緣,,第一肋外緣,9,4.鎖骨下靜脈應(yīng)用解剖,10,鎖骨下靜脈走向及特點(diǎn)腋靜脈 移行為鎖骨下靜脈 → 頭臂靜脈

7、 上腔靜脈鎖骨下靜脈長度 男：3.86cm ; 女：3.63cm鎖骨下靜脈口徑 男：1.22cm ; 女：1.08cm鎖骨下靜脈起始部與鎖骨下緣交角: 39.99 ±1.0°,,第一肋外緣,鎖骨中內(nèi)1/3,,頸內(nèi)靜脈,胸鎖關(guān)節(jié)后,,右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后方,11,鎖骨下靜脈周圍解剖關(guān)系,前方 鎖骨: 鎖骨下靜脈體表定位標(biāo)志

8、 鎖骨下肌: 使鎖骨下靜脈保持開放狀態(tài),12,后方前斜角?。涸阪i骨上方將鎖骨下靜脈與鎖骨下動脈及臂叢神 經(jīng)分隔開，減少損傷。 鎖骨下動脈：在鎖骨下靜脈后上方臂叢：在鎖骨下靜脈外段、前斜角肌后外側(cè)膈神經(jīng)、胸膜頂、胸廓內(nèi)動脈：在鎖骨下靜脈內(nèi)段、前斜角 肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)后方胸導(dǎo)管：左側(cè)靜脈角氣管、食管：后內(nèi)側(cè)，如穿刺不慎，可能損傷

9、,13,表3 胸膜頂高出鎖骨上緣的距離（cm）,,杜湘柯等，中華放射學(xué)雜志1997,31(7):480-1,14,5.頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖,15,頸內(nèi)靜脈走向及徑路（圖6、7）乙狀竇 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 頭臂靜脈 上腔靜脈.體表投影：耳垂 胸鎖乳突肌三角內(nèi)直徑 男:12.8±0.4mm

10、 女:12.3 ±0.4mm,,,,胸鎖關(guān)節(jié)后方,,頸靜脈孔,,,16,頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系（圖7、8）,伴行于頸內(nèi)動脈，與頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)。上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈的后外側(cè)。下段：頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈前外側(cè)。后方：有膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸膜頂及胸導(dǎo)管（左側(cè)）等。前方（淺面）：胸鎖乳突肌、二腹肌、肩胛舌骨肌,17,表2頸內(nèi)靜脈與鎖骨上緣交點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣距離（cm）,,,摘自 杜

11、湘柯等，中華放射學(xué)雜志1997,31(7):480-1,18,4.頸外靜脈應(yīng)用解剖,頭部淺靜脈 頸外靜脈 鎖骨下靜脈、靜脈角或頸內(nèi)靜脈?？趶?上段4.11 ±0.12mm 中段5.25 ±0.15mm 下段6.29 ±0.17mm在匯入鎖骨下靜脈上方2.5 ~

12、5cm有兩對靜脈瓣,可影響導(dǎo)絲的置入。,下頜角處,,下 行,鎖骨中點(diǎn)上方,,下行,19,7.股靜脈應(yīng)用解剖,20,股靜脈走向（圖12） 下肢靜脈 股靜脈 髂外靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈長度：自收肌管裂孔至腹股溝韌帶中點(diǎn)下方（約一掌寬）口徑：腹股溝韌帶下方：13.6±2.62mm 大收肌裂孔處:

13、8.8±2.1mm,腹 股 溝,,韌帶深面,,收肌管裂孔,21,股靜脈周圍解剖關(guān)系（圖12）,上段（3~4 cm):股鞘包裹（結(jié)締組織）外側(cè)：股動脈、股神經(jīng)腹股溝韌帶上方：腹膜腔、髂動脈,22,二 、PCVC穿刺及插管器材的改進(jìn),23,1.導(dǎo)管材料的改進(jìn)：聚氯乙烯：缺少柔化性，已不用聚乙烯：缺少柔化性，已不用硅酮（隧道式導(dǎo)管）：高度柔軟、含增型劑聚氨基甲酸乙酯：軟硬度適中，不易彎折和變形，血栓率低,24,2.穿刺插

14、管器材的改進(jìn)（圖13、14、15）單腔、雙腔、多腔有刻度導(dǎo)管；導(dǎo)管光潔度高；尖端柔軟；圓錐形；不透X線抗感染導(dǎo)管薄壁穿刺針帶活瓣Y型穿刺針導(dǎo)引細(xì)鋼絲可撕裂外套器帶活瓣注射器,25,三、穿刺及插管方法的進(jìn)展,26,6. 超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺技術(shù),Legler等1984年介紹超聲定位用于IJV的PCVC儀器方法：二維超聲儀，超聲探頭置于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈相應(yīng)部位皮膚上，通過超聲圖像確定血管位置，引導(dǎo)穿刺。套管針內(nèi)帶多

15、普勒探頭，根據(jù)聲頻信號定位。,27,作用:指示穿刺目標(biāo),減少誤傷，提高穿刺成功率。適應(yīng)癥:嚴(yán)重并發(fā)癥病人；穿刺置管困難；高危人群；盲探穿刺失敗者；新生兒、嬰幼兒實(shí)用性仍有爭議。,28,四、PCVC的途徑,29,五 . 經(jīng)皮中心靜脈插管操作的技術(shù),30,1.可供PCVC靜脈的基本條件,靜脈導(dǎo)管容易插至中心靜脈(上腔或下腔靜脈)外周靜脈可在明視下定位并有足夠大小的口徑以供穿刺深部靜脈則血管口徑較粗大,解剖學(xué)關(guān)系清楚靜脈的體表投影及

16、穿刺定位標(biāo)志清楚穿刺及插管安全性大,31,2. PCVC常用的穿刺靜脈及進(jìn)路,32,㈠上肢外周靜脈中心靜脈置管（PICC）1 . 概況,20世紀(jì)60年代至70年代臨床推廣應(yīng)用，但置管成功率較低（44%～75%）。后期改用軟導(dǎo)管和近端靜脈置管成功率提高（90%～98%）。最近，由于器材改進(jìn)，安全性大，長期留置方便病人活動而推薦使用。新生兒推薦使用，安全性大。,33,表4 . 上肢靜脈中心靜脈置管成功率,,,,34,3. 技術(shù)改進(jìn)

17、,軟導(dǎo)管應(yīng)用：硅膠管、聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管?？伤毫淹馇侍坠茚槕?yīng)用J 型導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)法置管（Seldinger 法）止血帶法提高穿刺置管成功率臂叢阻滯下穿刺置管提高成功率推薦用右側(cè)近端貴要靜脈穿刺頭偏向穿刺側(cè)穿刺插管,35,腋路臂叢阻滯用于早產(chǎn)嬰兒PICC 組別 插管失敗率 試驗(yàn)組 9% 對照組

18、 27%（Pignott:Acta Biomed Ateneo Parmeuse, 2000; 71(1):641-5）,,,,,,36,5.上肢靜脈穿刺插管的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)一般可明視下穿刺,安全性大不存在氣胸、血胸等嚴(yán)重穿刺并發(fā)癥方便病人活動缺點(diǎn)導(dǎo)管到位率較低血栓發(fā)生率高于深靜脈置管器材價(jià)格較貴,37,6.適應(yīng)癥,長期留管病人不宜采用深部靜脈穿刺病人新生兒,38,㈡ 鎖骨下靜脈置管術(shù),39,※ 鎖骨下靜脈穿刺插

19、管的進(jìn)路 鎖骨下進(jìn)路(圖24),Aubaniac（1952），wilson(1962)：鎖骨中點(diǎn)鎖骨下1cm ①M(fèi)orgil (1967) : 鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)下緣 ②Tofield (1969) : 鎖骨中點(diǎn)外側(cè)鎖骨下1cm ③方機(jī)，等（2002）鎖骨中點(diǎn)外側(cè)0.5～1cm，鎖骨下1 ～2cm ⑨張海波，等（2002）：第2前肋與鎖骨中線交點(diǎn)⑩,40,,鎖骨上進(jìn)路(圖24)Yoffa(1967):鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾

20、角處④James (1973):鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線⑤Haapaniemi (1974):胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,鎖 骨上3cm ⑥譚冠先等：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上1cm處⑦譚冠先等：鎖骨中點(diǎn)外0.5～1cm,鎖骨上1cm ⑧,41,2.鎖骨下靜脈置管相關(guān)研究進(jìn)展,肩部不同位置對鎖骨下靜脈與鎖骨位置關(guān)系的影響 ▲肩部正常位 : 鎖骨下靜脈與鎖骨中內(nèi)1/3段前后重疊 ▲輕度放低肩部:增加鎖骨下靜脈與鎖骨

21、重疊范圍 ▲抬高肩部:減少鎖骨下靜脈與鎖骨重疊區(qū) Tan BK: J Trauma 2000, 48(1):82-6,,42,表5 兒童不同體位對鎖骨下靜脈橫截面影響,43,鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈插管,44,首選右側(cè)穿刺置管病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位或頭稍偏向置管一側(cè)（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏向?qū)?cè)、頭后仰）進(jìn)針點(diǎn)： 正?；蚱菪停烘i骨中點(diǎn)，下1cm 肥胖型：

22、鎖骨中點(diǎn)外側(cè)1 ~2cm , 下1 ~2cm,45,進(jìn)針方向： ▲穿刺針針尖指向胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣與胸骨頭后緣之間的鎖骨后方 ▲ 指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣 ▲ 傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結(jié),46,穿刺技巧：左手拇指壓于進(jìn)針點(diǎn)，食指輕按于針尖擬刺進(jìn)鎖骨下靜脈部位的體表投影處（如：胸瑣乳突肌鎖骨頭前緣與鎖骨夾角處 圖27）。置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾

23、角變小，減少導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。,47,置管深度： ▲穿刺點(diǎn) 胸鎖關(guān)節(jié) 第二肋間距離 ▲穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)距離 + 4～6 cm ▲王宏志等：13 ~ 15cm（右側(cè)） ▲方機(jī)等：11 ~ 14cm ▲ Chalkiadis等：11.5 ~ 15cm,,,48,鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議,▲ 高度肺氣腫、呼吸困難、胸廓顯著隆起病人慎用▲ 進(jìn)針前測量估計(jì)穿刺針針尖抵達(dá)預(yù)計(jì)目標(biāo)

24、（鎖骨下靜脈）的深度▲ 選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)▲ 穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°▲ 穿刺針靠近鎖骨下緣后面緩慢推進(jìn)▲ 進(jìn)針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),49,▲ 當(dāng)進(jìn)針深度抵達(dá)（或稍超過）預(yù)計(jì)深度而無回血時，應(yīng)稍抬高（20~30度）注射器，在保持抽吸下緩慢退針▲ 用擴(kuò)張器擴(kuò)張靜脈穿刺口或插導(dǎo)管前必須明確排除誤入鎖骨下動脈,50,4.鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈置管,51,鎖骨上途徑鎖骨下靜脈置管的解剖學(xué)優(yōu)勢（圖

25、8，9）,▲ 進(jìn)針點(diǎn)距鎖骨下靜脈近，容易找準(zhǔn)目標(biāo)?！?針尖從鎖骨下靜脈末段或其與頸內(nèi)靜脈匯合部進(jìn)入血管，此部靜脈管腔粗大，一次試穿成功率高▲ 不存在狹窄的鎖肋間隙影響▲ 前斜角肌將鎖骨下靜脈（在前）與鎖骨下動脈和胸膜頂（在后）分隔開，減了誤穿并發(fā)癥,52,鎖骨上途徑鎖骨下路靜脈穿刺插管技術(shù)操作的優(yōu)勢,▲ 穿刺針可始終與冠狀面成負(fù)向角度（10°~ 15 ° ）針尖指向前方，有利于預(yù)防誤穿鎖骨下動脈和胸膜頂▲ 穿

26、刺針從鎖骨下靜脈上方刺入血管，插管自上而下，導(dǎo)管不容易誤入頸內(nèi)靜脈,53,表6 6歲以下小兒不同途徑PCVC成功率及并發(fā)癥比較,,,,譚憲湖.中華麻醉學(xué)雜志,2003,10（7）：43-5,54,6歲以下小兒不同途徑PCVC完成時間比較（x±S）,,譚憲湖.中華麻醉學(xué)雜志,2003,10（7）:43-5,,,,55,鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈置管的建議,▲ 以胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣或胸骨頭后緣或鎖骨上切跡為針尖進(jìn)入血管的標(biāo)志▲ 穿刺

27、針靠近鎖骨后面并始終與冠狀面成負(fù)向10°~ 15 °進(jìn)針▲ 穿刺向內(nèi)、向下、向前推進(jìn)，針尖不宜超過鎖骨下緣和同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),56,㈢ 頸內(nèi)靜脈插管術(shù),57,1.頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)路（圖30）,高位前路：成功率高，特別安全高位后路高位中央進(jìn)路低位后路:推薦用于嬰兒及兒童低位中央進(jìn)路：有作者推薦嬰幼兒首選,58,2.頸內(nèi)靜脈穿刺的操作要點(diǎn),59,表8 頸內(nèi)靜脈穿刺定位及進(jìn)針方向 （圖31－33）,,60,表9

28、 頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)定位標(biāo)志及進(jìn)針方向（圖34，35）,61,表10 不同頸內(nèi)靜脈進(jìn)路的優(yōu)缺點(diǎn)（1）,62,表11 不同頸內(nèi)靜脈進(jìn)路的優(yōu)缺點(diǎn)（2）,63,㈣ 股靜脈穿刺置管術(shù),64,1.技術(shù)要點(diǎn),病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋45°進(jìn)針點(diǎn):腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動脈外側(cè)，腹股溝韌帶下1 ~ 2cm，嬰兒近韌帶下方，股動脈旁進(jìn)針進(jìn)針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部），針與冠狀面成20 °~30 °（Du

29、tty , 1949）或10 ° ~15 °（Hohn , 1966）,65,表 13 經(jīng)皮股骨靜脈穿刺置管優(yōu)缺點(diǎn),,,,,66,2.適應(yīng)癥,成人、兒童、嬰幼兒、新生兒均可選用推薦用于嬰兒、新生兒中央線導(dǎo)管或中心靜脈置管一次性或短期（數(shù)天）中央線導(dǎo)管、介入治療鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜穿刺困難時替代途徑,67,五 、小兒PCVC,68,1 穿刺靜脈及進(jìn)路的選擇,適用于成人的各種進(jìn)路均可用于小兒新生兒（極低體重新生兒）

30、推薦PICC新生兒亦可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺嬰兒（小嬰兒）：PICC、頸內(nèi)靜脈穿刺（尤其低位后路）均可選擇嬰兒和兒童：各種途徑均可選用,69,2 穿刺置管技術(shù)要點(diǎn),推薦Seldinger 技術(shù)嚴(yán)格選用適合于不同年齡段小兒的穿刺針（細(xì)短）和導(dǎo)管,70,表12 小兒頸動脈旁高位內(nèi)靜脈置管成功率,,,,譚冠先等，中華麻醉學(xué)雜志，1989,71,六、PCVC穿刺靜脈及進(jìn)路的選擇,72,1.穿刺途徑及進(jìn)路選擇原則應(yīng)用中心

31、靜脈導(dǎo)管的目的病人情況、體格、病情、配合程度及其他情況術(shù)者自身的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)擬選穿刺途徑的特點(diǎn)（成功率高、并發(fā)癥少、便于管理等）,73,,病人需要行中心靜脈插管,明確中心靜脈插管的目的,最佳的穿刺靜脈及進(jìn)路,我是否掌握這種最佳進(jìn)路,病人是否適宜采用這種途徑和進(jìn)路,另選擇替代途徑,確定采用最佳穿刺途徑,另選擇自己最熟悉的途徑,,,,,,,,,不適宜,適宜,掌握,不掌握,圖37 選擇穿刺途徑及進(jìn)路的策略,74,七、插管深度及導(dǎo)管頭端位置

32、的判斷,75,1.導(dǎo)管尖端最適宜位置,上腔（或下腔）靜脈內(nèi)，右心房口外約2cm處。上腔靜脈的下1/3段,76,2.導(dǎo)管放置深度的估計(jì),77,中心靜脈導(dǎo)管頭端位置的確定方法,,,,78,八、PCVC的安全問題,79,1.PCVC主要并發(fā)癥(表14 ),穿刺并發(fā)癥 置管并發(fā)癥 誤穿動脈 導(dǎo)管錯位 血腫

33、 心包填塞 氣胸 血栓形成 血胸 導(dǎo)管相關(guān)感染 液胸 導(dǎo)管斷裂 心律失常 空氣栓塞 空氣栓塞

34、 導(dǎo)絲斷裂其它組織器官損傷,,,,,80,2.意外及并發(fā)癥發(fā)生主要原因,解剖學(xué)因素：靜脈與動脈及胸膜頂?shù)冉M織器官部近等病人因素：肥胖、躁動不合作，肺氣腫等醫(yī)師因素： ▲缺乏或不熟悉解剖知識 ▲缺少專門訓(xùn)練 ▲ 臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足 ▲ 靜脈或進(jìn)路選擇不當(dāng) ▲不按規(guī)范操作,81,3. PCVC意外及并發(fā)癥的預(yù)防,熟悉相關(guān)解剖學(xué)知識掌握PCVC適應(yīng)癥正確選擇穿刺進(jìn)路使用先進(jìn)器材按