人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度督查表

1、人民人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查表檢查科室：檢查科室：檢查日期：檢查日期：考核月份：考核月份：檢查部門：檢查部門：序號序號考核項(xiàng)目考核項(xiàng)目分值分值考核要點(diǎn)考核要點(diǎn)考核方法考核方法扣分1核心制度核心制度知曉情況知曉情況10分隨機(jī)抽查各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有

2、明顯缺陷每人扣1分。2首診負(fù)首診負(fù)責(zé)制度責(zé)制度10分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；1、門診日志登記不全扣1分，每超過3人次扣2分。2、抽查門急診首診病歷10份；不合格每份扣1分；無登記扣2分。3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣13分。4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定

3、，扣2分。5、其它每項(xiàng)不合格扣2分。6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。3三級查房三級查房制度制度201、經(jīng)治醫(yī)師查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；2、三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次；3、中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。4、術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。1、經(jīng)治醫(yī)師查房每日少一次，扣1分，當(dāng)日無查房，扣5分；2、主治醫(yī)師查房少一次，扣

4、2分，記錄不及時(shí)，扣5分；3、副主任主任醫(yī)師，科主任查房，每少一次扣5分，無記錄扣10分。4、上級醫(yī)師查房有指導(dǎo)性醫(yī)囑下達(dá)，但未執(zhí)行，扣10分。4危重患者危重患者搶救制度搶救制度10分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；2、有危重病例管理和報(bào)告制度；3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價(jià)適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。1、查閱科室急救組織，如無扣5分2、抽查

5、危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、其它不合格，每項(xiàng)扣2分；1111病歷書寫病歷書寫與管理制與管理制度制度度制度20分嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》要求，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷書寫及歸檔。1、月度甲級病歷小于95%，扣10分；2、一份乙級病歷，扣1分；3、病歷不能按時(shí)歸檔，每一份，扣1分。1212會診制度會診制度10分1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，

6、到位及時(shí)；2、急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時(shí)到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣13分；2、檢查醫(yī)師《會診記錄登記本》，不符合要求扣13分；3、抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到位每位扣2分。4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、缺簽名等）每次扣1分。1313新技術(shù)準(zhǔn)新技術(shù)準(zhǔn)入管理制入管理

7、制度10分1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開展申請規(guī)范；3、新技術(shù)開展有安全保障措施；4、新技術(shù)開展有可行性論證。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；2、開展新技術(shù)無審批扣10分。3、無安全保障措施扣10分。4、論證資料不全扣3分；5、全年無新技術(shù)項(xiàng)目開展，扣除5分.1414落實(shí)危急落實(shí)危急值報(bào)告制值報(bào)告制度10分1、輔助科室及時(shí)報(bào)告情況2、臨床科室執(zhí)行情況，特別是核查執(zhí)行時(shí)間、采取治療措施及醫(yī)護(hù)員記錄情況1、未按要求及時(shí)報(bào)告扣10分

8、；2、科室接到報(bào)告未及時(shí)處置，扣10分；3、采取措施，但未記錄，扣2分。1515分級護(hù)理分級護(hù)理制度制度10分嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度。1、主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情下達(dá)相應(yīng)護(hù)理等級醫(yī)囑，不符合的一例扣1分；2、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理等級，未按醫(yī)囑執(zhí)行的，一例扣1分；3、護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理等級，給予病人相應(yīng)的護(hù)理，未達(dá)標(biāo)的，一例扣1分。1616抗菌藥物抗菌藥物分級管理分級管理制度制度10分1、嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物