急診科診療指南

1、常用診療、操作規(guī)范1第一節(jié)第一節(jié)急性有機磷農(nóng)藥中毒急性有機磷農(nóng)藥中毒【概述】有機磷農(nóng)藥(ganophosphouspesticides)大多數(shù)屬磷酸酯類或硫代磷酸酯類化合物，是目前應(yīng)用最廣泛的農(nóng)藥，品種達百余種，大多屬劇毒或高毒類，我國生產(chǎn)和使用的有機磷農(nóng)藥，絕大多數(shù)為殺蟲劑。由于生產(chǎn)或使用違反操作規(guī)程或防護不當(dāng)而發(fā)生急性或慢性中毒，也可因誤服、自服或污染食物而引起急性中毒。對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽

2、堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有機磷農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。除美曲磷脂外，一般難溶于水，不易溶于多種有機溶劑，在堿性條件下易分解失效?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1、急性中毒發(fā)病時間與毒物種類、劑量相侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6小時后發(fā)病，口服中毒在10分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦癥狀出現(xiàn)，病情迅

3、速發(fā)展。膽堿能危象是急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）的典型表現(xiàn)，包括癥狀有:（1）毒蕈堿樣表現(xiàn):主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗，尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促，嚴重患者出現(xiàn)肺水腫。（2）煙堿樣表現(xiàn):乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動

4、，甚至全身肌肉強直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓?？梢蚝粑÷楸砸鹬車院粑ソ叨劳觥＃?）中樞神經(jīng)系統(tǒng):中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共計失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，可因中樞性呼吸衰竭而死亡。2、中間型綜合征(intermediatesyndromIMS)少數(shù)病例在急性中毒常用診療、操作規(guī)范3中毒時在尿中出現(xiàn)三氯乙醇，均可反映毒物吸收。5、應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別，還必須與氨基甲酸

5、酣類、擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲劑中毒鑒別，擬除蟲菊酯類中毒患者的口腔和胃液無特殊臭味，膽堿酯酶活力正常。殺蟲劑中毒者以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀恍炎為主要表現(xiàn)而無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等?！局委煼桨负驮瓌t治療方案和原則】1、迅速清除毒立即離開現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲?？诜卸菊哂们逅?、2%碳酸氫鈉溶液(美曲磷酯忌用)或1：5000高錳酸鉀溶液(對硫磷忌用)反復(fù)洗胃，直至洗胃液清亮為止。然后再用硫酸鈉20～4Og

6、，溶于20ml水，一次口服，觀察30分鐘無導(dǎo)瀉作用則再追加水500ml口服。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。在迅速清除毒物的同時，應(yīng)爭取時間及早用解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒癥狀。2、特效解毒藥的應(yīng)用有機磷農(nóng)藥中毒最理想的治療是膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品兩藥合用，應(yīng)用原則是早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥，尤應(yīng)重用膽堿酯酶復(fù)活劑輔以適量的阿托品，盡快達到阿托品化。輕度中毒亦可單獨使用膽堿酯酶復(fù)活劑。兩種解毒藥合用時，阿托品的劑量應(yīng)

7、減少，以免發(fā)生阿托品中毒。（1）膽堿酯酶復(fù)活劑:常用的藥物有碘解磷定(pralidoximeiodidePAM，解磷定)和氯解磷定(pyraloximemethylchlidePAMC1)，此外還有雙復(fù)磷obidoximeDMO4)和雙解磷(trimedoximeTMB4)、甲磺磷定(P4S)等。國內(nèi)推薦使用的肟類復(fù)能劑為氯解磷定，因其使用簡單(肌內(nèi)注射)、安全(其抑制膽堿酯酶的有效劑量比重活化劑量大2個數(shù)量級)、高效(是解磷定的1.5