西安生活困難失能老人護(hù)理補(bǔ)貼申請(qǐng)登記表

1、西安市生活困難失能老人護(hù)理補(bǔ)貼申請(qǐng)登記表區(qū)（縣）老齡辦（蓋章）XX年XX月XX日姓名XXX性別男女出生年月19XX年X月居住地址XX街辦XX村X(qián)X組身份證號(hào)61012619XXXXXXXXXX聯(lián)系電話XXXX老人基本情況身體狀況描述身患XX癱瘓或臥床等本人照片姓名XXX與老人的關(guān)系母子父子夫妻等護(hù)理員情況老人是否認(rèn)可護(hù)理員資格是聯(lián)系電話XXXX護(hù)理員照片上門(mén)評(píng)估情況吃飯：是□否□穿衣：是□否□上下床：是□否□上廁所：是□否□室內(nèi)走動(dòng)：是

2、□否□洗澡：是□否□護(hù)理員護(hù)理效果：好□一般□差□社區(qū)評(píng)估小組評(píng)估情況評(píng)估組成員簽字社區(qū)（村）意見(jiàn)（蓋章）年月日街辦（鎮(zhèn)）意見(jiàn)（蓋章）年月日區(qū)縣老齡辦意見(jiàn)（蓋章）年月日委托書(shū)本人XXX(身份證號(hào)：61012619XXXXXXXXXX）符合享受特困失能老人生活護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼條件。因無(wú)法親自前來(lái)辦理申領(lǐng)及相關(guān)事宜，特委托（配偶／子女／親屬／鄰居／同事）XXX，（身份證號(hào)：61012619XXXXXXXXXX）代為辦理。特立此據(jù)。委托人簽字：X