西安生活困難失能老人護理補貼申請登記表

1、西安市生活困難失能老人護理補貼申請登記表區(qū)（縣）老齡辦（蓋章）XX年XX月XX日姓名XXX性別男女出生年月19XX年X月居住地址XX街辦XX村XX組身份證號61012619XXXXXXXXXX聯(lián)系電話XXXX老人基本情況身體狀況描述身患XX癱瘓或臥床等本人照片姓名XXX與老人的關系母子父子夫妻等護理員情況老人是否認可護理員資格是聯(lián)系電話XXXX護理員照片上門評估情況吃飯：是□否□穿衣：是□否□上下床：是□否□上廁所：是□否□室內走動：是

2、□否□洗澡：是□否□護理員護理效果：好□一般□差□社區(qū)評估小組評估情況評估組成員簽字社區(qū)（村）意見（蓋章）年月日街辦（鎮(zhèn)）意見（蓋章）年月日區(qū)縣老齡辦意見（蓋章）年月日委托書本人XXX(身份證號：61012619XXXXXXXXXX）符合享受特困失能老人生活護理服務補貼條件。因無法親自前來辦理申領及相關事宜，特委托（配偶／子女／親屬／鄰居／同事）XXX，（身份證號：61012619XXXXXXXXXX）代為辦理。特立此據。委托人簽字：X