冶金行業(yè)典型事故案例

1、《冶金機械等行業(yè)部分典型事故案例冶金機械等行業(yè)部分典型事故案例》一、錯誤指揮違規(guī)吊運造成鋼水外泄爆炸錯誤指揮違規(guī)吊運造成鋼水外泄爆炸1.事故經(jīng)過2003年4月23日0時20分，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間一號轉(zhuǎn)爐出第1爐鋼。該車間清渣班長陳某到鋼包房把一號鋼包車開到吹氬處吹氬。0時30分，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛3號80t天車落鉤掛包(雙鉤)準(zhǔn)備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳某近站在鋼包東側(cè)(正確位置應(yīng)站在距鋼包5m處

2、)指揮掛包。陳某僅看到東側(cè)鉤掛好后，以為兩側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工劉某聽到起吊哨聲后起吊鋼包。天車由1號爐向4號連鑄機方向車行駛約8m后，陳某才發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中間，鋼包傾斜，隨時都有滑落墜包的危險。當(dāng)天牟行駛到三號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤尖脫離鋼包軸，嚴重傾斜鋼包(鋼包自重30t，鋼水40t)扭彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水

3、灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640℃)造成3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。2.事故事故原因原因2.1直接原因直接原因3號天車起吊鋼水包時，兩側(cè)掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在西側(cè)耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時站位不對，他只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上，而沒有看到西側(cè)掛鉤是否掛住鋼包西側(cè)耳軸，就吹哨指揮起吊。造成鋼包西側(cè)受力不均勻，鋼包傾斜，隨時都有脫鉤墜包的危險，導(dǎo)致天車工劉某操作天

4、車時因急剎車慣性力作用，使西側(cè)掛鉤從耳軸上脫落，扭彎鋼包東側(cè)吊鉤，造成鋼包墜地，高溫鋼水傾翻，這是造成鋼水外泄爆炸事故的直接原因。2.2間接原因間接原因①.該煉鋼車間操作工人生產(chǎn)確認制、責(zé)任制、安全操作規(guī)程實施不到位。煉鋼股份公司確認制第1條、第3款規(guī)定：“要保證做到確認、確實、確認安全無誤再進行作業(yè)”。指車工安全操作規(guī)程規(guī)定“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”，而指車工陳某在沒有確認兩側(cè)吊鉤掛牢就指吊。②天車工劉某違規(guī)

5、操作，發(fā)現(xiàn)陳某指揮吊車站位不對沒有告示，啟車時沒有按操作規(guī)程“點動”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”程序操作，造成吊包在中途急剎車的慣性力作用下鋼包西側(cè)掛鉤脫落，鋼包受力不均勻扭彎東側(cè)吊鉤后墜地傾翻。③.該廠廠規(guī)、制度落不到實處，如同虛設(shè)，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。④.立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不力。該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計能力。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大隱

6、患。但該廠對此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)三、煉鋼廠值班人員煤氣中毒事故三、煉鋼廠值班人員煤氣中毒事故1997年1月31日，首都鋼鐵公司京西煉鋼廠煉鋼車間發(fā)生一起煤氣中毒事故，3名值班的煤氣巡檢工和前來搶救的3名值班人員煤氣中毒，幸虧發(fā)現(xiàn)和救治及時，沒有釀成重大人員傷亡事故。1.事故經(jīng)過：事故經(jīng)過：1月31日，首都鋼鐵公司京西煉鋼廠煉鋼車間40m平臺煤氣回收巡檢值班室3名值班

7、人員正在值班。6點05分，3名值班人員中的馮某某，說肚子餓了，想吃點東西，于是站起身準(zhǔn)備到食堂買飯。另一位值班人員汪某某感覺憋悶得難受，也想到食堂買點東西，站起身也準(zhǔn)備走。2人站起身后感覺頭重腳輕，邁不開步。到了此時值班的3人還沒意識到有什么異常，因為新購進的德國德爾格一氧化碳報警儀沒有發(fā)出警報，一點動靜都沒有。另一位40多歲的巡檢工章某敏感些，他意識到可能有煤氣泄漏，出現(xiàn)煤氣中毒，于是抓起桌上的對講機大喊：“快來救我們，40m平臺的人

8、都中煤氣了!”當(dāng)班巡檢班長和2名工人聽到了呼救，直奔40m平臺煤氣回收巡檢值班室救援；同時煉鋼廠調(diào)度室也聽到了呼救，通知駐廠煤氣防護站人員迅速組織救險。煤氣回收巡檢值班室方圓幾十米區(qū)域煤氣彌漫，值班室內(nèi)的‘個人都被熏倒在值班室外，前來救援的3人因未佩戴氧氣呼吸器，也被熏倒。就在此時，駐廠煤氣防護站人員接到廠調(diào)度站的緊急通知，佩戴氧氣呼吸器及時前來救援，將煤氣中毒人員迅通過逆止閥的檢修孔漸漸彌散開來，造成煤氣泄漏。2.事故教訓(xùn)與防范措施：

9、事故教訓(xùn)與防范措施：2.1.值夜班的3名工人的主要任務(wù)是每2小時巡檢一次工藝設(shè)備，發(fā)現(xiàn)異常情況隨時報告廠調(diào)度室并聯(lián)系處理。在值班室周圍，粗大的煤氣回收管、回水管、回水閥、風(fēng)機閥、氧槍泵、罩裙泵等大型設(shè)備縱橫交錯，是煉鋼輔助設(shè)備的重要區(qū)域。馮某等3名值班工人接班后，打著手電巡檢了一遍設(shè)備，便再沒走出值班室，沒有按照規(guī)章制度按時巡檢，放棄了巡檢責(zé)任。煤氣泄漏后，竟絲毫沒有察覺。2.2為了預(yù)防煤氣泄漏，該廠專門為巡檢人員配備有高效微型煤氣報警

10、器。煤氣報警器是從德國進口的新一代德爾格產(chǎn)品，屬國內(nèi)靈敏度最高的報警器。由于有先進的報警器保駕護航，還從來沒發(fā)生一起紕漏。在煤氣嚴重超標(biāo)的情況下，為什么煤氣報警器沒有報警這是調(diào)查需要查清的問題。調(diào)查組勘察事故現(xiàn)場后，對煤氣報警器進行測試，任憑煙氣噴吹，報警器毫無反應(yīng)；取出電池測定，電池沒電子。從電池狀況判定，已經(jīng)不止一個班次沒電了，但是無人報告，也無人發(fā)現(xiàn)。按該廠交接班制度規(guī)定：接班人員接班時必須首先察看煤氣報警儀器靈敏度。如果報警器沒

11、電，早就應(yīng)該發(fā)現(xiàn)，由于值班人員的麻痹大意，一直未能發(fā)現(xiàn)，規(guī)章制度和報警器都形同虛設(shè)。調(diào)查人員換了新電池后，報警器狀態(tài)正常，反應(yīng)靈敏，聲光響亮，報警及時。報警器沒電沒有及時發(fā)現(xiàn)，應(yīng)執(zhí)行的巡檢制度不落實，是導(dǎo)致事故的主要原因。設(shè)想，如果對講機也因沒電失靈，那么將會是什么樣的后果四、搶險班違章作業(yè)煤氣中毒事故四、搶險班違章作業(yè)煤氣中毒事故1995年3月18日，昆明鋼鐵公司煤氣車間搶險班在煤氣管道搭頭施工中，由于安全措施不到位，防護不周密，造成