護(hù)理服務(wù)全過(guò)程14條

1、臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程解讀及責(zé)任護(hù)士的工作重點(diǎn)141做好入院患者護(hù)理▲妥善安排病房與床單位▲幫助其盡快熟悉環(huán)境▲及時(shí)通知管床醫(yī)師初步診治一、依據(jù):《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P96第三章第一節(jié)“入院”做好入院患者護(hù)理包括人院前、中、后護(hù)理重點(diǎn)二、入院前：獲取患者信息，根據(jù)病情，合理安排▲獲取患者信息◇患者基本情況:年齡性別、疾病診斷、主訴、體征、特殊需求▲甄別不同病情、病種和專科的需求▲妥善安排病房與床單位◇原則安仝、便捷、舒適◇病重―監(jiān)護(hù)室

2、、搶救室和靠近護(hù)十站病房；設(shè)施、藥品◇特殊需求―老年、消瘦、肢體活動(dòng)功能障礙―氣墊床◇脊柱手術(shù)和損傷―硬板床◇特殊病人―傳染病隔離病房◇根據(jù)病情和生活自理需要準(zhǔn)備設(shè)施及物品。進(jìn)餐、行走、睡眠等三、入院時(shí)：核對(duì)患者身份，做好病情和相關(guān)資料交接▲核對(duì)患者身份。建立手腕帶核對(duì)手腕帶信息、姓名、床號(hào)、住院號(hào)▲病情交接:◇依據(jù)《臨床護(hù)理基本原則》交接(報(bào)告)病情◇通過(guò)11項(xiàng)初步評(píng)估項(xiàng)目明確初步診斷、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的異常結(jié)果治療處理過(guò)程、

3、疾病高風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)等▲相關(guān)資料交接?；颊卟v資料及貴重物品送至病床四、入院后及時(shí)準(zhǔn)確處理▲測(cè)量生命體征危重病人優(yōu)先緊急處理▲通知管床醫(yī)師診治準(zhǔn)確執(zhí)行診療◇做好病情觀察評(píng)估與告知。◇做好首次護(hù)理評(píng)估。圍繞《臨床護(hù)理基本原則》12項(xiàng)內(nèi)容?！笞o(hù)理高危風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防(壓瘡、跌倒、DVT等)◇完成入院告知:基本情況及入院指導(dǎo)幫助其盡快熟悉環(huán)境▲根據(jù)評(píng)估初步制定護(hù)理計(jì)劃及護(hù)囑▲準(zhǔn)確記錄及交接班142協(xié)助醫(yī)生檢查▲安排患者各種實(shí)驗(yàn)檢查、采集標(biāo)本

4、、聯(lián)系預(yù)約特殊檢查，跟進(jìn)檢查、檢驗(yàn)或影像學(xué)結(jié)果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生▲熟練掌握危急值報(bào)告項(xiàng)目及處理料?！l(fā)現(xiàn)病情變化要及時(shí)判斷好轉(zhuǎn)或加重.一、依據(jù):《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版第二章護(hù)理評(píng)估P394嚴(yán)密觀察病情。病情觀察圍繞11項(xiàng)評(píng)估，掌握觀察病情時(shí)機(jī)及方法，病情觀察和監(jiān)護(hù)要及時(shí)、量化和動(dòng)態(tài)，責(zé)任護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉病情和觀察重點(diǎn)，通過(guò)跟醫(yī)生查房，了解診療計(jì)劃變化，及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)。二、病情觀察圍繞11項(xiàng)評(píng)估重點(diǎn)。生命體征及其循環(huán)、呼吸、神

5、經(jīng)、感覺(jué)功能、電解質(zhì)酸堿體液平衡、進(jìn)食、排泄、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚黏膜、患者精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)和生活自理能力等（順序）。三、掌握觀察病情的時(shí)機(jī)及方法▲時(shí)機(jī):利用一切與病人接觸時(shí)間：交接班、巡視病人跟醫(yī)生查房、執(zhí)行治療、輸液、接補(bǔ)液、發(fā)藥、健康教育、通知檢查、喂食、生活護(hù)理等▲病情觀察的方法:責(zé)任護(hù)士通過(guò)詢問(wèn)、聽(tīng)、看、聞、觸摸、測(cè)量等手段，結(jié)合評(píng)估工具獲知病人異常情況及護(hù)理問(wèn)題包括：◇癥狀和監(jiān)護(hù)設(shè)備的觀察◇TPRBPsp02等測(cè)量◇傾聽(tīng)患者的

6、主訴聽(tīng)診、體格檢查◇量表評(píng)估◇查閱病歷資料(體溫單、醫(yī)療、護(hù)理記錄、病程記錄)，查閱檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)技檢查結(jié)果◇交接班◇（醫(yī)護(hù)）查房四、對(duì)患者的病情觀察和監(jiān)護(hù)要做到及時(shí)、量化和動(dòng)態(tài)▲及時(shí)在越短的時(shí)間內(nèi)觀察出存在問(wèn)題，患者的安全越有保障，滿意度越高。多個(gè)病人時(shí)判斷輕重緩急，優(yōu)先處理▲量化如體溫36.3℃、呼吸16次分，不要描述為發(fā)熱、呼吸平順等，難以量化用評(píng)估表，如疼痛評(píng)分3分等。▲動(dòng)態(tài)注重發(fā)展趨勢(shì)，如出血量、尿量、活動(dòng)能力、瞳孔變化等五、責(zé)

7、任人護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉每個(gè)病人病情和觀察重點(diǎn)▲本組病人有哪些病種，特殊病人，病重，新入院、高齡病人▲手術(shù)病人，高危風(fēng)險(xiǎn)病人，如跌倒、特殊治療病人▲保留特殊管道的病人六、通過(guò)跟醫(yī)生查房，及時(shí)了解病情及診療計(jì)劃動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整觀察重點(diǎn)▲醫(yī)護(hù)共管一組病人，盡量避免護(hù)士所管理病人有幾個(gè)醫(yī)生在管▲查房前評(píng)估所有病人，確定重點(diǎn)病人：危重、新收、特殊的病人▲通過(guò)關(guān)注病人以下情況變化，調(diào)整觀察重點(diǎn)◇最新的診療計(jì)劃，更新、完善護(hù)理計(jì)劃◇異