第七章生物地球化學(xué)性疾病2

1、一、化學(xué)元素 環(huán)境中存在的化學(xué)元素(92種），根據(jù)它們在人體內(nèi)（81種）的含量可分為宏量元素和微量元素。,第七章 生物地球化學(xué)性疾病,第一節(jié)概述,宏量元素----宏量元素占人體總重量的99.95％，其中對人體必需的有氧、碳、氫、氮、鈣、磷、鉀、硫、鈉、氯和鎂11種。,必需微量元素----鐵、鋅、銅、碘、錳 硒、鈷、鋁、鉻、錫 釩、氟、硅和鎳共14種元素對于機體維持正常的生理和生化功能、生長發(fā)育以及生殖繁衍是必不可少的，稱為

2、必需微量元素。,非必需微量元素----其他尚未發(fā)現(xiàn)有益生物學(xué)作用的微量元素被稱為非必需微量元素,微量元素------含量小于人體體重O.01％的化學(xué)元素統(tǒng)稱為微量元素，而含量小于0.0001％的又可稱為超微量元素,,微量元素的作用,①微量元素參與構(gòu)成酶和酶的激活劑。體內(nèi)近千種酶50％一70％都需要微量元素參與或由微量元素組成酶的激活劑。鋅---參與構(gòu)成醇脫氫酶、超氧化物歧化酶、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶等；鐵----參與構(gòu)成

3、細(xì)胞色素氧化酶、過氧化氫酶等；硒---參與構(gòu)成谷胱甘肽過氧化物酶。,②構(gòu)成體內(nèi)重要的載體和電子傳遞系統(tǒng)。鐵---參與構(gòu)成血紅素，在機體的氧運輸和貯存上起重要作用。鐵還參與形成體內(nèi)的細(xì)胞色素，在細(xì)胞內(nèi)呼吸、能量生成等許多重要的生化反應(yīng)中發(fā)揮作用。,,③參與激素等的合成和生理功能。碘----是甲狀腺素的重要成分之一；鉻---可促進胰島素的生理活性；鋅---可影響胰島素的合成、貯藏、分泌及其活性。,④調(diào)節(jié)機體的其他

4、生理功能。碘、硅、鋅、鋁--對機體的生長發(fā)育非常重要；鋅、銅、錳、硒---維持人體正常的生殖生育功能；鋅、硒、銅、錳、鐵---與機體的免疫功能有密切的關(guān)系。,二、生物地球化學(xué)性疾病的定義,定義----由于某些地區(qū)的水土中某些微量元素過多或過少而引起的疾病稱為生物地球化學(xué)性疾病。由于生物地球化學(xué)性疾病往往明顯局限于一定地區(qū)．因此也稱為地方病。,1 分布呈明顯的區(qū)域性。例如，我國的飲水型高氟區(qū)主要集中在黃河以北；碘缺乏病

5、主要發(fā)生在海拔高的內(nèi)陸地區(qū)2 疾病的發(fā)生與微量元素有密切的關(guān)系疾病的發(fā)生取決于某種元素的總攝入量,三、生物地球化學(xué)性疾病的流行特點,,四、影響生物地球化學(xué)性疾病的因素 1 營養(yǎng)條件: 蛋白質(zhì)可拮抗氟砷等毒性作用 維C:有促進氟的排泄, 拮抗氟對羥化酶的 毒性作用，從而可促進體內(nèi)膠原蛋白的合成。 2 生活習(xí)慣: 飲水、燃煤 在我國西藏、內(nèi)蒙、四川

6、地區(qū)飲用奶茶。茶葉 主要是磚茶，含氟量很高， 3 多種元素的聯(lián)合作用,碘缺乏病是指由于自然環(huán)境碘缺乏而造成胚胎發(fā)育到成人期由于攝入碘不足所引起的一組有關(guān)聯(lián)疾病的總稱。它包括地方性甲狀腺腫、地方性克汀病、地方性亞臨床克汀病、單純性聾啞、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、先天性畸形等。 其中地方性甲狀腺腫和地方性克汀病則是碘缺乏病最典型的表現(xiàn)形式。 碘缺乏病是一個世界性的疾病，世界各國(除冰島外)

7、都有不同程度 的流行。我國除上海外全國各省市、自治區(qū)都有不同程度的流行區(qū),第二節(jié) 碘 缺 乏 病,,,碘的最低生理需要量每人75µg/天，,供給量150µg/天,人體的碘主要來自食物，少量來自水和空氣，一般當(dāng)飲水中碘含量低于10µg/L或每日攝入量低于40µg /天時往往有本病的發(fā)生,胚胎期與出生后早期缺碘--------可引起克汀病、單純聾啞病、亞克汀??；,一、人體需碘量

8、,生長期缺碘----則甲狀腺功能低下，生殖衰退、性發(fā)育落后等。,,二、碘的生理作用1 對甲狀腺激素合成的影響：2 甲狀腺激素生理作用（1）促進生長發(fā)育（2）維持正常新陳代謝（3）影響蛋白質(zhì)糖和脂類代謝（4）調(diào)節(jié)水和無機鹽（5）維持神經(jīng)系統(tǒng)正常功能（6）其他,三、碘缺乏流行病學(xué)特征 (1) 地區(qū)分布：一般以山區(qū)患病率高于平原， 內(nèi)陸高于沿海，農(nóng)村高于城市。 (2) 人群分布 年齡、

9、性別與發(fā)病的關(guān)系： 甲狀腺腫大在兒童時期開始出現(xiàn)，青春發(fā)育期 發(fā)病率急劇增高，40歲以后逐漸下降。 重病區(qū)年齡組有提前和后移現(xiàn)象。 女性患病一般高于男性。15-20歲年齡組， 兩性差異最大。 (3) 時間趨勢,。,,四 影響碘缺乏病流行的因素1 自然地理2 水碘含量3 協(xié)同作用4 經(jīng)濟狀況5 營養(yǎng)不良五 病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)（GB16005-1995)1 尿

10、碘<100ug/L，水碘 <10ug/L 8-10歲甲狀腺腫大率〉5%，（觸診法） 或者7-14歲甲狀腺腫大率〉10%（B超法）,國王的故事 　　人們很早就注意到碘缺乏與智力落后存在著某種聯(lián)系。傳說法國著名的國王拿破侖得到報告，在當(dāng)時的法國南部邊界（現(xiàn)今瑞士阿爾卑斯山地區(qū)），流行著一種特殊的白癡病，在家族中常發(fā)現(xiàn)有多個成員呆傻。國王曾想遷移整個村莊來根除這種病。這時，一位具有獻(xiàn)身精神的青年醫(yī)生古根比爾聽說此事，他

11、勇敢地在當(dāng)?shù)亟⒘艘泼顸c，仔細(xì)研究這種白癡病。他發(fā)現(xiàn)白癡病人在高山上多，降到一定海拔高度就消失了，后來人們才知道山越高，土壤受雨水沖洗得越嚴(yán)重，土壤碘越少?？梢娋幼…h(huán)境碘缺乏與白癡病人的發(fā)生有著一定的因果聯(lián)系。,,六、地方性甲狀腺腫,（一）發(fā)病原因1 缺碘或高碘 云南省是缺碘地區(qū)：云南129個縣都被認(rèn)定為缺碘縣。因自然環(huán)境碘缺乏造成的機體碘攝入不足我國從1995年開始在全國推行吃加碘鹽。現(xiàn)在有一些省份的居民因為攝碘量

12、過多， “部分沿海地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了碘攝入過剩導(dǎo)致的甲狀腺腫大，是因為海產(chǎn)品中含碘非常豐富。,,,今年5月，一項“沿海地區(qū)居民碘營養(yǎng)狀況”調(diào)查由衛(wèi)生部牽頭，在浙江、遼寧、福建、上海四省市展開。原本作為預(yù)防甲狀腺腫大（俗稱“大脖子病”）的碘鹽，反而導(dǎo)致市民碘過剩，存在巨大的健康風(fēng)險。,舉 例,2 致甲狀腺腫物質(zhì),有人發(fā)現(xiàn)有的食物可能與甲狀腺發(fā)生腫大有一定關(guān)系。長期大量吃卷心菜可以引起甲狀腺腫大。有人研究發(fā)現(xiàn)卷心菜中的有機

13、氰化物，可以影響碘化物的氧化，使甲狀腺激素合成受到影響，繼而引起甲狀腺代償性增大。木薯也可以引起甲狀腺腫大，也是因為木薯中含有氰化物 氰酸糖著，食后產(chǎn)生硫氰酸鹽，阻止甲狀腺攝取碘。蘿卜和蕓香菜含有硫脲類的致甲狀腺腫的物質(zhì)，有引起甲狀腺腫的作用。,,,,,久食大豆還可妨礙腸道內(nèi)甲狀腺激素的重吸收，使甲狀腺激素在糞便中丟失增多，繼而引起甲狀腺激素的相對不足。有人發(fā)現(xiàn)嬰兒在喂以大豆飲食時出現(xiàn)甲狀腺腫大。當(dāng)去除大豆的成分后，甲狀腺腫大自行

14、消退。長期食用豌豆、花生等也有可能引起甲狀腺腫大，它們可能產(chǎn)生一種5-乙烯-2-硫氧氮五環(huán)的物質(zhì)，這種物質(zhì)有致甲狀腺腫大的作用。久服某些藥物如氰化鉀、過氯酸鉀、對氨水楊酸、保泰松、磺胺及硫脲類藥物等，皆能妨礙甲狀腺激素的合成，又能抑制其釋放，結(jié)果導(dǎo)致血中甲狀腺素減少，促甲狀腺激素則增多，引起甲狀腺腫大。,舉 例,（二） 甲 狀 腺 腫 大 臨 床 表 現(xiàn),1.氣管受壓時出現(xiàn)憋氣，呼吸不暢，甚至呼吸困難。2 食管

15、受壓造成吞咽困難。3 聲音嘶啞4 壓迫頸交感神經(jīng)時可造成同側(cè)瞳孔變小、眼簾下垂。 5 壓迫上腔靜脈或頸內(nèi)靜脈時，可造成面部瘀血、浮腫,（三） 診斷,1 地方性甲狀腺腫的分型 彌漫型、結(jié)節(jié)型 和 混合型 2 地方性甲狀腺腫的分度 按腫大程度，可分：① 正常；② 生理增大，易摸到，但不超過本人拇指末節(jié)；③ I度，易看到，不超過本人1/3拳頭，或能模到結(jié)節(jié)；④ II度，大于1/3至

16、2/3拳頭，脖根變粗；⑤ III度，大于2/3至1個拳頭，頸部變形；⑥ IV度，大于1個拳頭，多帶有結(jié)節(jié),（四）鑒別診斷,1．單純性甲狀腺腫　腺體腫大很突出，可為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性， 不伴有甲狀腺功能亢進體征。 2．甲狀腺功能亢進　腫大的甲狀腺質(zhì)地柔軟，觸診時可有震顫，可能 聽到“嗡鳴”樣血管雜音，是血管增多、增粗、血流增速的結(jié)果。 3．甲狀腺癌　觸診時包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則、質(zhì)硬。因發(fā)

17、展較慢，體 積有時不大，易與甲狀腺腺瘤、頸前淋巴結(jié)腫大相混淆。 4．慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）　呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，易 與 甲狀腺癌相混淆。 　 5．亞急性甲狀旁腺炎　甲狀旁腺位于甲狀腺之后，發(fā)生腺瘤時可使甲狀腺 突出，檢查時也隨吞咽移動，需結(jié)合甲狀旁腺功能亢進的臨床表現(xiàn)加以 鑒別。 6.侵襲性纖維甲狀旁腺炎,地方性克汀?。╡ndemic c

18、retinism ）---原指歐洲阿爾卑斯山區(qū)常見一種體格發(fā)育落后,癡呆和聾啞的疾病. 患者不同程度智力低下,體格矮小,聽力障礙,神經(jīng)運動障礙和甲狀腺功能底下,伴有甲狀腺腫.概括為呆、小、聾、啞、癱五字。,七 地方性克汀病,（一）發(fā)病機制,1 胚胎時期 妊娠時由于缺碘使母體及胎兒的甲狀腺競爭性攝取有限的碘化物，結(jié)果同時影響母體和新生兒的甲狀腺激素合成碘缺乏與甲狀腺功能低下所造成的大腦與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育分化障礙。 2

19、出生后早期-2歲 影響身體和骨骼的生長，表現(xiàn)出體格矮小、性發(fā)育落后,（二）臨床表現(xiàn),克汀病的臨床分型：可分 神經(jīng)型、粘液水腫型和混合型神經(jīng)型 -----常有智力低下、聾啞、下肢痙攣、癱瘓和僵直，出現(xiàn)特征性步態(tài)。粘液水腫型-----具有甲狀腺功能低下的全部特點：皮膚干燥與腫脹，聲音嘶啞、表情淡漠、智力缺陷,侏儒癥 混合型----有上面兩種兩型的特點1 智力低下2 聾啞3 生長發(fā)育落后4 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5

20、甲狀腺功能低下6 甲狀腺腫,（三）地方性克汀病的臨床分度,根據(jù)測定的智力商數(shù)IQ分為：輕度： IQ 40-54；中度： IQ 25-39； 重度： IQ < 25,（四）地方性克汀病鑒別診斷,1 大腦性癱瘓；2 21-三體綜合癥（先天愚型）； 苯丙酮尿癥；3 垂體性侏儒；4 維生素D缺乏?。ㄘE?。?；5 家族性甲狀腺腫；,亞克汀病-------以輕度智力落后為主，伴有神經(jīng)系統(tǒng)輕微受損和生長發(fā)育

21、遲緩。此病因臨床異常表現(xiàn)不明顯，易被人們所忽視。實際上其患病率遠(yuǎn)高于典型克汀病。,地方性氟中毒又稱為地方性氟病，它是長期攝人過量氟而引起的一種慢性全身性疾病，主要表現(xiàn)為氟斑牙和氟骨癥。地方性氟中毒是地球上分布最廣的地方病之一，世界上五大洲的50多個國家都有本病的存在。 1.分型：,第三節(jié) 地方性氟中毒,①飲水型,②燃煤型,3 飲茶型病區(qū),一、氟在自然界中的分布,地下水 氟〉地面水氟植物中的氟與土壤、水、品種等有關(guān)瓜果氟低葉菜氟

22、〉果實氟糧食氟〉瓜果氟動物食品〉植物食品奶類含氟低海產(chǎn)動物食品〉陸生動物食品動物食品中骨組織和筋腱部位含氟較高,二、氟在體內(nèi)的代謝,75%在血漿氟 血液 25%血細(xì)胞氟 骨骼 牙齒氟 尿液、糞便、汗液排出體外,

23、,,,,,,三、氟的生理作用,氟對人體健康具有雙重作用適量的氟 人體必需微量元素大量的氟 氟中毒1 構(gòu)成骨骼和牙齒的重要成分2 促進生長發(fā)育和生殖功能3 對神經(jīng)肌肉的作用----,,,四、地方性氟中毒的流行病特征,,（一）病區(qū)類型和分布①飲水型地方性氟中毒在世界50多個國家和地區(qū)流行，亞洲是最嚴(yán)重的地區(qū)，我國是發(fā)病最廣、涉及人口最多、病情最重國家中國現(xiàn)已查明的飲水型地方

24、性氟中毒病區(qū)涉及28個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的1181個縣、5636個鄉(xiāng)、107563個村，病區(qū)人口約9200萬人。氟中毒最嚴(yán)重的省份在南方的云南、貴州、四川、湖南、湖北等地區(qū)都有不同程度的廣泛存在,②燃煤型,2003年7月22日，記者來到的貴州省織金縣城關(guān)鎮(zhèn)荷花村采訪時，就看到了出殯的場面。35歲的張習(xí)榮，5年內(nèi)第77個非正常死亡的村民。他的死因之一就是，和其他死者一樣，他也是一個氟骨病的患者。半年前他摔了一跤，就再也沒有起來

25、。,據(jù)大寨村村主任付大昌說，村里有1200個村民，得氟骨病的有300多個，他自己也是其中之一，靠平時吃一點草藥治治。付大昌走起路來拐得厲害，但是這還是癥狀比較輕的，在村里只有三五十個，而另外的患者就是背駝的、瞎的、癱瘓的、胳膊伸不直的了。三甲鄉(xiāng)馬家莊村村主任朱金德介紹，村子里1498個村民，得氟骨病的大概有150、160人，重度的占70%，輕的占30%。,采 訪 報 道,馬家莊村的黃秀蓮，是氟中毒的重癥患者。在這座海拔1300米

26、的高山上，這間茅草房就是她的家。記者見到黃秀蓮時，看到45歲的她彎腰駝背成了90度，牙齒只剩下三顆，雙臂折成40度。就連自己的肩膀和后腦勺她也根本無法觸及到?！　↑S秀蓮：“我家是干河村的，我嫁到這個村子時，身體是健康的。來到這三四年后，每天就躺在床上，背上長幾個包塊、化膿，治了幾次都治不好，也沒有錢治，也就隨它爛了。”,采 訪 報 道,村民們告訴我們，2000年，黃秀蓮的丈夫就是因為氟中毒去世的，死的時候還不到50歲，她丈夫去世

27、后，家里的生活更加困難，她一人帶著兩個孩子，年人均收入僅有150元錢，只讀小學(xué)3年級的兒子，不得不輟學(xué)在家。黃秀蓮：“我現(xiàn)在過的是什么日子？病了總治不好，我實在是沒有辦法?！薄　≈钡浆F(xiàn)在黃秀蓮也不知道自己丈夫的真正死因，也不知道氟中毒的確切含義。她只知道丈夫是在一天早晨下地干活時摔了一跤后，就再也沒有能起來。采訪時，沒讀過書的黃秀蓮一直在問我們，為什么她和丈夫年紀(jì)輕輕，就會駝背，為什么背上會鼓起一個包塊。　　據(jù)織金縣疾病控制中心副主

28、任王愛民介紹，織金縣全縣人口將近92萬，患氟斑牙的病人占95%左右。記者：“95%左右，就是90萬人當(dāng)中有95%的人患有氟斑牙、癱瘓的呢？”,采 訪 報 道,,氟中毒原因,早在70年代末期，國家有關(guān)部門就已經(jīng)得出結(jié)論，百姓氟中毒的原因來自于當(dāng)?shù)氐拿?，而且這里的群眾也清楚地知道，煤是導(dǎo)致他們身殘的主要殺手，但由于日常生活必須使用燃料，所以村民們一直用樹木和煤生火做飯，禁伐樹木后，煤則成了他們唯一的選擇。采訪時，記者看到，幾乎家家戶戶

29、的門前，都有一個小煤堆，而且很多村子里，過去也都有小煤窯供村民們開采。村里有一個已經(jīng)關(guān)閉了的煤窯。,,3 飲茶型病區(qū),,飲茶型氟中毒是我國特有的一種氟中毒類型， 主要是由于攝入大 量的含氟量極高的磚茶而引起的一種慢性中毒。衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局委托中國疾控中心地方病控制中心，組織西部有飲磚茶習(xí)慣的省區(qū) 開展了飲茶型氟中毒流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查范圍涉及內(nèi)蒙古、西藏、四 川、新疆、青海、甘肅、寧夏和云南。攝氟量 8-14.77

30、 mg/人日 寧可三日無糧，不可一日無茶 世界茶氟含量平均97mg/kg 我國125 mg/kg 磚茶493 mg/kg 最高1175 mg/kg我國磚茶衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)<300 mg/kg,（二）人群分布氟中毒與,攝入氟的劑量、時間、,個體排氟能力、對氟的敏感性、,蓄積量、生長發(fā)育狀況多因素有關(guān),民族、職業(yè)無關(guān),發(fā)病時間----10-30年重病區(qū)----2-3年,1年齡有關(guān) 2性別無關(guān)3居住時間有關(guān)4其他因素—

31、蛋白質(zhì)、維生素鈣、硒和抗氧化物具有拮抗作用,（三）病區(qū)確定與劃分,1 病區(qū)確定當(dāng)?shù)爻錾?-12歲兒童氟斑牙患病率>30%飲水型氟中毒病區(qū)，氟含量> 1.0mg/l燃煤型氟中毒病區(qū)，總攝氟含量 3.5mg2 病區(qū)程度的劃分1）輕病區(qū)（1）當(dāng)?shù)爻錾?-12歲兒童氟斑牙患 病率 > 30% （2）經(jīng)x線檢查正實無氟骨癥 1.0mg/l或攝入量>

32、 3.5mg。,2）中等?（1）缺損型氟斑牙患病率 > 20% （2）經(jīng)x線檢查正實重度氟骨癥 2.0mg/l或攝入量> 5mg。3）重病區(qū)（1）缺損型氟斑牙患病率> 40% （2）經(jīng)x線檢查正實重度氟骨癥> 2% （3） 飲水氟含量> 4.0mg/l或攝入量>7mg。,,五．發(fā)病原因和發(fā) 病 機 制,（一）發(fā) 病 原 因

33、攝入總氟量 4mg/d可引起慢性氟中毒，8-15周歲： 飲水型2.4mg/人.d 燃煤型病區(qū)2.0 mg/人.d 15周歲以上：燃煤型病區(qū)3.0 mg/人. 飲水型3.5mg/人.d,,,,（二）發(fā)病機制(1)對鈣磷代謝影響： 羥基磷灰石過量的氟與鈣結(jié)合成難溶 Ca10(PO4)6(OH)2 F2的氟化鈣，大量氟化

34、鈣沉積在骨、軟骨、關(guān)節(jié)面、韌帶和肌鍵組織中，造成骨質(zhì)硬化 Ca10(PO4)6 F2骨密度增加，使骨膜、韌帶和肌鍵發(fā)生硬化,,,,Ca,F2,,(2)對骨骼的影響： 氟化鈣大量沉積，可使骨質(zhì)硬化，密度增加，骨皮質(zhì)增厚，髓腔變?。欢乒羌?xì)胞可使骨鈣吸收又可使骨質(zhì)脫鈣疏松。血鈣水平降低，抑制腎小管對磷的重吸收，使磷排出增多，導(dǎo)致磷代謝紊亂。另外，血鈣水平降低，甲狀旁腺激素增加反過來有刺激鈣從骨組織中不斷釋放

35、入血，造成骨質(zhì)脫鈣，稱為骨質(zhì)疏松和軟化。,(3)對牙齒的影響： 主要發(fā)生在牙胚發(fā)育階段，氟可使釉細(xì)胞中毒變性，影響釉質(zhì)正常發(fā)育，可使牙本質(zhì)鈣化不全，牙齒變脆，因而在出牙后，牙面呈現(xiàn)混濁無光澤的白變樣斑點。同時因鈣化不全的釉質(zhì)疏松多孔，吸附色素并使色素沉著。,防齲的作用適量的氟可在釉質(zhì)表面形成氟磷灰石保護層，降低釉質(zhì)酸溶性；同時氟能抑制口腔中某些酶的活性，使產(chǎn)酸減少，因而具有防齲的作用。（4）對其他組織的影響 氟中

36、毒是全身性疾病，除了累及牙齒和骨組織之外，對非骨相組織和器官亦能產(chǎn)生損害。如氟可以直接作用于雄性生殖系統(tǒng)，破壞睪丸細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，影響它的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致生殖功能下降；氟可直接損害中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)造成原發(fā)性神經(jīng)損傷；此外氟還可以促進脂質(zhì)過氧化、導(dǎo)致機體抗氧化功能降低以及阻礙蛋白質(zhì)合成等作用,六．臨床表現(xiàn),（一）氟斑牙：分三型：①白堊型：牙齒無光澤、粗糙，似粉筆狀；②著色型：牙面呈微黃、黃褐或黑褐色；③缺損型：牙釉質(zhì)受損脫落，呈

37、點狀、片狀或地圖形凹狀，或呈廣泛的黑褐色斑塊，且有淺窩或花斑樣缺損，深度僅限于釉質(zhì)。,,以上每型又可分為三度：①輕度：需在充足光線下仔細(xì)辨認(rèn)；②中度：肉眼即能明顯辨認(rèn)③重度；對面講話時即能辨認(rèn)。 WH0主張采用五級分類法即根據(jù)白堊、著色、缺陷程度、侵犯牙的面積等分五級：即可疑、極輕、輕度、中度和重度。,,,,,氟　　中　　毒,,(二)氟骨癥：1. 癥狀 1）疼痛：主要癥狀是腰背和四肢大關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，且 多

38、為酸痛。一般晨起最劇，活動后減輕。但不伴體溫升 高和關(guān)節(jié)腫脹，不受氣候改變的影響。重癥患者，終日 臥床，不敢活動，懼怕他人觸動。2）神經(jīng)癥狀：肢體皮膚可有蟻走感、緊束感、知覺減退和 四肢發(fā)麻。也可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱綜合征及胃腸道功能紊亂 等癥狀。,3）肢體變形：主要體征是脊柱和四肢大關(guān)節(jié)活動受限， 肢體變形。4）其他：不少患者頭痛、頭昏、心悸、乏力、困倦等神 經(jīng)衰弱綜合癥。2 體征 硬化型 和混合

39、型3 x 線表現(xiàn)1)骨結(jié)構(gòu)改變2）骨周改變3）關(guān)節(jié)改變（三）非骨相氟中毒 1 神經(jīng)系統(tǒng)2 骨骼肌損傷 生臟及其他損害,,七 診斷和鑒別診斷1生活在高氟地區(qū) 2臨床表現(xiàn)有氟斑牙 3 X射線 骨及骨周軟組織病變 4 實驗室檢查,血、尿氟檢查 正常尿氟范圍是 1.0～ 3.0mg/24h ， 血氟正常值范圍是0.15～1.0mg/L。,在一天內(nèi)不同時段尿氟含量會有波動，一般來說前半夜尿氟量最高，午前

40、尿和晨尿氟含量接近于全日平均尿氟含量，因此晨尿測定可作為診斷氟骨癥的可靠指標(biāo)。 典型氟骨癥的診斷并不困難，早期患者各種變化都不明 顯，此時應(yīng)結(jié)合多種檢查綜合考慮。出現(xiàn)膠原代謝及鈣磷代謝改變(如尿羥脯氨酸升高，尿羥賴氨酸降低,血清堿性磷酸酶升高),在流行地區(qū)生活史，結(jié)合血、尿氟檢查，?？蔀樵缙谠\斷提供線索。,5．預(yù)防措施 (1)飲水型：改用低氟水源；飲水降氟 (2)燃煤型：改良爐灶、加強通風(fēng)、增設(shè)排煙措施；使

41、用固氟劑或吸附劑除氟；改變玉米等糧食干燥方式。,’,第四節(jié) 地方性砷中毒,,地方性砷中毒(endemic arseniasis)是由于長期自飲用水、室內(nèi)煤煙、食物等環(huán)境介質(zhì)中攝入過量的砷而引起的一種生物地球化學(xué)性疾病。以皮膚色素脫失，著色、角化及癌變?yōu)橹鞯娜硇缘穆灾卸?。遠(yuǎn)期致癌、致心腦血管疾病和肝病,,,一、砷在自然界中的分布,砷的分布形式 雄黃（As2S2 )

42、 雌黃（As2S3 ),,土壤砷含量的比較,含有機質(zhì)較高的頁巖土壤砷含量13mg/kg含有機質(zhì)較少的砂巖 1mg/kg位于火山地區(qū)的土壤高于其它地區(qū)腐殖質(zhì)含量較高的土壤高于貧瘠的土壤,,,,,,,,地表水和地下水砷含量,淡水砷含量在0.01-0.6mg/l海水在 0.03-0.06mg/l地下水 10mg/l某

43、些湖泊、沼澤地區(qū)使地下水 0.2-1.82mg/l含硫化物很高的溫泉水、地下水比淺層地下高我國臺灣省西南部一些沿海地區(qū)，泉水中的含砷量高達(dá)1.82mg/L。新疆奎屯砷中毒地區(qū)有的自流井中含砷量為0.6mg/L，均有本病流行。,,,,,,不同地區(qū)煤炭含砷量不等少數(shù)地區(qū)由于高砷煤的開采，敞爐燃煤，使當(dāng)?shù)赝寥?、水、空氣和烘干的食物中含砷量增高，?dǎo)致人群攝取過量砷而發(fā)生本病。我國貴州省西南部農(nóng)村，煤炭含砷量為876.3-8300mg/k

44、g，個別地區(qū)達(dá)35000mg/kg,,砒霜的主要成分是砷，砷在天然狀態(tài)下毒性并不強，但是它的化合物往往具有很強的毒性。我們通常所見的白色粉末，即砒霜，就是不純的三氧化二砷。幾個世紀(jì)以前，殺手們選擇砒霜作為殺人的工具，除了它的毒性之外，還因為砒霜無臭無味，難以在尸體上被檢驗出來。早期，砒霜中毒的癥狀往往被人們與其他一些疾病混淆。直到19世紀(jì)20年代，法國著名的軍事家拿破侖·波拿巴死后，科學(xué)家們才從他的身上檢驗出砒霜，并意識到這種

45、有毒物質(zhì)的致死作用。拿破侖剛死的時候，官方的定論是他患胃癌而死。但一些科學(xué)家卻認(rèn)為，拿破侖臥室的壁紙中含有一種綠色的涂劑，隨著壁紙逐漸受潮腐爛，這種涂劑中摻雜的砷成分就會逐漸氧化并以蒸汽的形式揮發(fā)出來。這才是導(dǎo)致拿破侖死亡的根本原因。無論拿破侖之死的秘密能不能歸咎于砒霜，但在法國，人們把砒霜稱為“繼承粉末”，就是因為，相傳很多人用砒霜毒死有錢的親人，以獲得繼承遺產(chǎn)的權(quán)利。從這些傳說中，砒霜的毒效可窺見一斑。,（一）砷的吸收途徑1.呼吸

46、道吸收-----As3+（顆粒物為載體)---肺部 室內(nèi)外砷只要來自含砷煤炭的燃燒，多以化合物 形式存在，AS2O3 2.消化道吸收---- As5+易吸收 〉A(chǔ)s3+ 無機砷易吸收 〉有機砷 ；As3+毒性〉 As5+ 水砷以亞砷酸鹽(As3+)和砷酸鹽(As5+)等形式存在，進入體內(nèi)易被胃腸道吸收，其吸收率一般在95%-97% 以上， 3.皮膚粘膜吸收 被吸收的砷儲存于皮膚角蛋白中，是否與皮膚癌有關(guān)有待研

47、究,二、 砷在體內(nèi)的代謝,,．不同粒徑物質(zhì)在呼吸道沉積部 >５ µm　 上呼吸道 ２.５ µm　肺泡內(nèi)　　　　<０.４ µm　可自由出入肺泡　　　　　　　　　　　　　　 .不同的顆粒物所含的物質(zhì)不同 <10µm 60%-90%有害物質(zhì) <2 

48、1;m pb cd NiMn zn及多環(huán)芳烴 . 顆粒物作用　　　　　　?。ǎ保勺鳛槠渌廴疚锏妮d體 　　　　　（２）．顆粒物上的一些金屬成份有催化作用，可以 使大氣中的其他污染物轉(zhuǎn)化為毒性更大的二 次污染物。,,,,（二）砷的運輸、分布與蓄積

49、,蓄積-----毛發(fā)、皮膚、指甲、骨組織 As3+吸收入血后，其中95%的砷化合物與血紅蛋白中的珠蛋白結(jié)合，隨血流迅速分布于肝、腎、腸、脾、腦、皮膚、和骨骼中，還能通過胎盤屏障。砷吸收快，排出較慢，故具有蓄積性，易富集在含有豐富琉基的表皮組織如皮膚、毛皮、指甲中。 As5+-----以砷酸鹽的形式取代骨組織中磷灰石的磷酸鹽，從而蓄積于骨組織中。,（三）砷在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物及基因多態(tài)性,As5+

50、 As3+ 肝細(xì)胞攝取 單甲基砷酸（MMA5+） DMA5+ 二甲基砷酸 單甲基亞砷酸MMA3+毒性比較　　MMA3+ 》 As3+　 》 As5+ 　 》 MMA5+?。?DMA5+,,,,,,MMA3+,毒性,,,是無機砷的４倍,（四）砷的排泄途徑,砷的生物半減期（T ½)較長， 30小時以上，排泄較慢

51、經(jīng)消化道攝入的砷入肝----甲基化----膽汁排入腸道 ----大便皮膚、汗腺、唾液腺、毛發(fā)、指甲,檢測砷內(nèi)暴露生物標(biāo)志物腎臟是砷化物排泄的主要器官，尿砷測定反映砷負(fù)荷水平發(fā)砷，,三、地方性砷中毒的發(fā)病機制,（一）抑制酶的活性（二）導(dǎo)致細(xì)胞凋亡（三）砷的致癌機制　　?。?ＤＮＡ損傷　　?。?基因表達(dá)異常　　?。?ＤＮＡ甲基化　　　４.氧化應(yīng)激與活性氧產(chǎn)生,,,,3.發(fā)病機制,（一）病區(qū)類型和分布 １.

52、飲水型病區(qū)　 在全球20多個國家流行，包括阿根廷、澳大利亞、孟加拉國、智利、中國、匈牙利、印度、墨西哥、秘魯、泰國和美國等。中國大陸現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)：在內(nèi)蒙古、山西、新疆、寧夏、吉林、青海、山東、黑龍江、江蘇、云南、安徽、四川、臺灣13省有地方性砷中毒病區(qū)。,四.地方性砷中毒流行病學(xué)特征,２.燃煤污染型,貴州省燃煤污染型地方性砷中毒為60年代發(fā)現(xiàn)，因皮膚損害改變而被當(dāng)?shù)鼐用穹Q為來"癩子病"。1976年查出病人877例，并證

53、實由室內(nèi)敞灶燃用高砷煤導(dǎo)致食物和空氣污染所致。目前病人已超過3000例，受威脅人口20萬人。盡管政府采用封窯、改灶和治療病人等綜合防治措施取得--定成效，但新發(fā)病人逐年增加，肝硬化腹水及皮膚癌是其主要死因，至今因砷中毒死亡人數(shù)已達(dá)200余人。燃煤型砷中毒突出問題是停止接觸后病情持續(xù)發(fā)展，具有高發(fā)的遠(yuǎn)期致癌效應(yīng)，作用機理不明且無特效藥。中國貴州省砷暴露至今超過20年，已進入癌癥高發(fā)期，如何對砷中毒病人進行合理治療，阻斷遠(yuǎn)期效應(yīng)的發(fā)生是--

54、項緊迫而艱巨的任務(wù)。,（二）人群分布特征,１.本病多發(fā)于農(nóng)業(yè)人口，具有一定　的家族性２.發(fā)病年齡：任何年齡,２０歲以上發(fā)病率 高于２０歲以下,４０－５０歲是患病的 高峰期３.性別差異不明顯.男性高于女性,五、地方性砷中毒的臨床表現(xiàn),（一）地方性砷中毒的特異表現(xiàn)本病以慢性中毒較多見，主要表現(xiàn)為皮膚色素異常，呈彌漫性褐色或灰黑色斑點和白色脫色斑，相互散在分布，多見于軀干，其次為四肢，極少累及臉面；手掌和腳趾皮

55、膚高度角化，以及軀干部分形成多種角化斑，嚴(yán)重時可發(fā)展為皮膚癌；患者常伴有四肢血管神經(jīng)功能紊亂，可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，嚴(yán)重者肢體血管狹窄，甚至發(fā)展下肢末梢血液循環(huán)障礙引發(fā)的肢端壞死．肢體末端皮膚變黑、壞死又稱為黑腳病。 。臨床上以末梢神經(jīng)炎、皮膚色素代謝異常、掌跖部皮膚角化、肢端缺血壞疽、皮膚癌變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，是一種伴有多系統(tǒng)、多臟器受損的慢性全身性疾病。,攝入過多的砷會引發(fā)砷中毒。圖為砷中毒引起的人體皮膚病變,末梢神經(jīng)炎，呈對稱性，皮膚出現(xiàn)

56、點狀、片狀、條紋狀，色素脫失，　jun皸裂以手掌，皸裂處易形成潰瘍，易演變皮膚癌,由表皮角化發(fā)展成皮膚潰爛，最終可能導(dǎo)致皮膚癌，許多砷中毒患者面臨這樣的命運。,地方性砷中毒的原因，飲用了嚴(yán)重超標(biāo)的含砷水，表現(xiàn)皮膚角化，四肢角化，皮膚脫落，嚴(yán)重的就是致癌，病死。一般的發(fā)病期是10到20年。黑腳?。摴蔷?（二）地方性砷中毒的多系統(tǒng)多臟器損害,１.對肝臟的損害２.對神經(jīng)系統(tǒng)的損害３.對腎臟的損害４.對血液系統(tǒng)的損害５.對雄性生殖

57、系統(tǒng)的損害６.對心血管系統(tǒng)的損害（三）砷的致癌、致畸作用,六、地方性砷中毒的預(yù)防措施及治療原則,（一）預(yù)防措施１.改換水源２.飲水除砷３.限制高砷煤炭的開采４.改良爐灶（二）治療原則１.營養(yǎng)支持 ２.治療末梢神經(jīng) B1 B12 3.皮膚處理損害 5%二巰丙醇油膏4.神的解毒劑 二巰基丙磺酸鈉,前面我們已介紹硒是人體必需微量元素，人們是如何發(fā)現(xiàn)硒的？1917年瑞典化學(xué)家Berzelius在焙燒黃鐵礦制硫

58、酸時，發(fā)現(xiàn)在鉛室的壁上和底部附著有紅色的殘泥，將殘泥加熱，即發(fā)出一股似腐爛蘿卜的臭味，研究確認(rèn)為一種新的元素，命名為硒。,第五節(jié)與環(huán)境硒水平有關(guān)的生物地球化學(xué)性疾病,,,硒在地殼中的分布及含量極為不均，致使水源及動、植物食品中的硒含量不一，存在著顯著的地區(qū)和地帶性差異，從而影響人類硒的攝入。1957首次提出硒是機體不可缺少的一種必須元素,地殼中,一、硒在自然界中的分布,硒分布于,地殼中,土壤,農(nóng)作物,地表水和地下水

59、,人類生存環(huán)境中的硒主要來自于地殼巖石。 沉積巖、頁巖〉火成巖 多以硒酸鹽、亞硒酸鹽、元素硒、有機硒存在,（一）地殼中的硒,（二） 土壤中的硒,（三）農(nóng)作物中的硒,，,（三）農(nóng)作物中的硒,玉米和小麥水稻 中的硒含量較少,,經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)蔬菜和水果中較低,大蒜和黃芪中高,（四）地表水和地下水中硒,（五）硒的環(huán)境污染來源,,金屬硫化物礦藏開采 2 冶煉 3 煤炭燃燒 4 石油燃燒 5 農(nóng)田使用殺蟲劑 6 過磷酸鈣

60、 硫酸胺肥料,海水和地表水中硒含量為2.1ug/l, 2.2ug/l河流0.02ug/l，地下水100ug/l中國大部分城市水中硒2.65ug/l大骨節(jié)和克山病區(qū)為0.11ug/l，0.16ug/l,（一）硒的有益生物學(xué)作用 1.硒的抗過氧化作用 2.硒的免疫調(diào)節(jié)作用 3.硒對心血管系統(tǒng)的保護作用 4.硒對生殖功能的維護作用 5.硒的抗癌作用,二、硒的生物學(xué)作用,,我國科學(xué)家于1986年對江蘇啟東地區(qū)肝癌高

61、發(fā)區(qū)不同的糧硒進行分析，結(jié)果表明，硒水平的分布有明顯的地理差異，且與肝癌流行呈負(fù)相關(guān)。后對全國八個省24個地區(qū)的研究表明，癌癥的死亡率與人血的硒含量呈負(fù)相關(guān)。其明顯程度依次為：食管癌，胃癌，肝癌。同樣，癌癥的死亡率與人發(fā)的硒含量也呈負(fù)相關(guān)。,6.硒的其他有益作用,(1) 硒能對抗老年白內(nèi)障 （2）硒能緩解老年前列腺增生 （3）硒的抗糖尿病作用 （4）硒能維護甲狀腺的正常生理功能,,成年人14mg～21mg/人。 一般情況下

62、，人體內(nèi)以肝、胰、腎含硒較多(60%)。 肝組織中含量為1.24±0.24;胰腺組織中含量0.63 ±0.07; 關(guān)節(jié)液含量0.63 ±0.12 體內(nèi)血液中硒元素含量范圍全 血：60～370ng/L血 清：52～260ng/L發(fā)樣中含量：1.4±0.05μg/g,（二）硒攝入過量所致的不良生物學(xué)效應(yīng),硒在體內(nèi)的含量和分布,1. 人硒中毒臨床表現(xiàn)（1） 消化道癥狀（2）毛發(fā)脫落

63、（3 ）指甲脫落（4）皮膚損害（5）神經(jīng)系統(tǒng)損害,2. 動物硒中毒厭食、腹脹、腹瀉、腹痛、體溫升高、脈搏加快，肝壞死、腎出血、肺出血、呼吸衰竭、心肌壞死,動物 硒　　　中　　　毒,1.  初期：步伐不穩(wěn)、視覺不良、厭食2.  中期：癥狀加重，前肢無法支撐3.  后期：失明、舌部與吞咽機制麻痺、呼吸急促費力、大量口涎、體溫降低，數(shù)小時后會死亡，母羊硒中毒會導(dǎo)

64、致胚胎畸形。,牛慢性硒中毒癥狀動物失去活力、關(guān)節(jié)僵硬、皮毛粗糙、長毛脫落，最典型的癥狀是蹄上產(chǎn)生裂痕、變形、甚至脫落，動物行走非常痛苦，必需妥善照顧直到長出新蹄。,克山病是一種原因不明，以心肌細(xì)胞變性、壞死為主要病理改變的地方性心肌病，因1935年首次在我國黑龍江省克山縣發(fā)現(xiàn)而得名。主要表現(xiàn)：心臟擴大、心力衰竭、心律失常病因不明,（一）克山病的病因1. 環(huán)境硒水平過低2. 生物感染因素---克山病人血清中柯薩奇病毒

65、3. 膳食中營養(yǎng)素失衡----缺乏鈣、維生素E,高錳能促進硒的排泄,三、克山病,一、多發(fā)區(qū)域二、多發(fā)年度三、多發(fā)季節(jié)----11—2月四、多發(fā)人群----生育期 婦女和兒童五、多發(fā)家庭（農(nóng)業(yè)人口）,（三）克山病的病理學(xué)改變1 心臟外觀改變2 心肌病理形態(tài)學(xué)改變3 心肌微細(xì)結(jié)構(gòu)改變,克山病的流行特征,（二）克山病的流行特征,（四）克山病的臨床表現(xiàn)1 急型克山病--成人、大齡兒童2 亞急型克山病----.2-6歲

66、3 慢型克山病4 潛在型克山病 （五）克山病的預(yù)防措施及治療原則,,四、大骨節(jié)病,大骨節(jié)病是以發(fā)育期的兒童軟骨變性壞死為主要病理特征的地方病此種病區(qū)常與克山病區(qū)重疊，其發(fā)病率亦與硒含量相關(guān)。病變主要侵害發(fā)育期的關(guān)節(jié)軟骨和骺板軟骨導(dǎo)致軟骨變性和壞死、干骺早閉、骨端膨大、關(guān)節(jié)變形。該病最早發(fā)現(xiàn)于1849年，因最早由俄羅斯軍醫(yī)卡辛和貝克提出而得名。我國東北病區(qū)稱之為大骨節(jié)病。又因本病造成患者行走困難，故我國西北一帶又俗稱為柳

67、拐子病。,,,地方性、多發(fā)性、變形性骨關(guān)節(jié)病基本病變是發(fā)育中兒童的關(guān)節(jié)透明軟骨的變性與壞死及繼發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重病例可致矮小畸形、終生殘廢,（一）大骨節(jié)病的病因,1.環(huán)境硒水平過低2.真菌毒素中毒 3.飲水中有機物中毒,,。,(二)大骨節(jié)病的流行特征,1.地區(qū)分布2.人群分布3.時間分布,,,本病多發(fā)生在山區(qū)潮濕寒冷地區(qū)，有明顯的地區(qū)分布，患者離開病區(qū)后病情多停止發(fā)展。在我國陜西、山西、甘肅、內(nèi)蒙

68、、河南、黑龍江、遼寧及吉林等省流行甚廣。在國外，前蘇聯(lián)、朝鮮、日本及瑞典亦有本病發(fā)生。,,,性別間差異不顯著年齡主要發(fā)生在8-15歲青年。在重病區(qū)，發(fā)病年齡提前農(nóng)業(yè)人口高發(fā),人群分布,,,時間分布很難確定發(fā)病時間季節(jié)性(春季多發(fā)),（三）大骨節(jié)病的病理改變,病變部位 關(guān)節(jié)軟骨 骨骺板軟骨,,1 . 癥狀與體征,受累關(guān)節(jié)多左、右雙側(cè)肢體關(guān)節(jié)同時受累 關(guān)節(jié)增粗、疼痛，不發(fā)紅、發(fā)熱和腫脹疼痛為多酸痛或鈍痛，休

69、息后和晨起后重病人智力、生育力、壽命不受影響不傳染、不遺傳疾病晚期，繼關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死而出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍代償性軟骨及骨質(zhì)增生，使關(guān)節(jié)周徑顯著增粗變形，,（四）大骨節(jié)病的臨床表現(xiàn),3. 實驗室檢查,血清、毛發(fā)、尿中硒含量檢測 谷胱甘肽過氧化物酶檢測 膠原蛋白檢測,2. X 線檢查,,,,,,,,,,...,患了大骨節(jié)病的她只能這樣一步步艱難的住,,,,4人群篩查措施----從斷奶時起每年進行一