哈爾濱醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)周圍神經(jīng)損傷

1、周圍神經(jīng)損傷peripheral nerve injury（總論)(general introduction）,,什么是周圍神經(jīng)What is peripheral nerve,在中樞神經(jīng)以外的，連接神經(jīng)細(xì)胞與終末器官的神經(jīng)纖維集束和神經(jīng)結(jié)締組織組合的束干結(jié)構(gòu)。作用：傳導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞和末梢感受器的生物電沖動(dòng) （刺激）特點(diǎn)：1、傳導(dǎo)性 2、混合性 3、再生性,

2、,,一、周圍神經(jīng)損傷的分類及病理變化,1、神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙neuropraxia①最輕的神經(jīng)損傷，如輕度牽拉傷，挫傷等②外觀及組織結(jié)構(gòu)無變化－－可能有細(xì)胞或分子水平的改變（近年的研究觀察）③神經(jīng)（干、束）暫時(shí)性失去傳導(dǎo)功能。 A肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，但無肌肉萎縮 B感覺遲鈍，但無消失。 C有生物電反應(yīng)。,④臨床傷情：手術(shù)牽拉，挫傷、止血帶壓迫。⑤可自行恢復(fù)，無需手術(shù)。一般幾周后恢復(fù)，最遲不超過

3、6個(gè)月。,2、神經(jīng)軸突斷裂a(bǔ)xonotmesis,①病因：挫傷、牽拉傷②大體病理所見：神經(jīng)干（束）連續(xù)性存在，但 呈結(jié)節(jié)狀，串珠狀改變或空虛段現(xiàn)象。③組織學(xué)改變：神經(jīng)纖維斷裂（軸突和髓鞘）， 但神經(jīng)內(nèi)膜管存在，斷裂的神經(jīng)束內(nèi)出血， 血腫肌化、瘢痕化，多個(gè)小的神經(jīng)瘤等。④臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)、感覺和植物神經(jīng)功能完全喪 失，電反應(yīng)消失。⑤可手術(shù)或不手術(shù)治療。,

4、,,3、神經(jīng)斷裂neurotmesis,①病因：切割傷、 挫傷，嚴(yán)重撕脫傷等。②神經(jīng)連續(xù)性完全中斷（缺如）。遠(yuǎn)、近兩端神經(jīng)無任何組織連續(xù)。③臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)、感覺、植物神經(jīng)功能喪失，肌萎縮，無電反應(yīng)。④必需進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。,病理轉(zhuǎn)歸與臨床治療的關(guān)系：,斷裂后1－4周：Wallerians’ Degeneration (progress) 軸突、髓鞘收縮、碎裂，被巨核細(xì)胞清除（過程）。Schwan

5、n’s effect(progress) 剩下的Schwann’s C 沿神經(jīng)內(nèi)膜管形成c蒂，呈空心狀，待新生軸突枝芽從近端長入。,轉(zhuǎn)歸之一,修復(fù)及時(shí) 對接良好 2～3w 再生的軸突枝芽形成

6、 4w 長入Schwann’s c膜管 NGF C膜管壁（時(shí)間長） 誘導(dǎo)作用 + － 瘢痕卡壓、阻隔 N營養(yǎng)物 → ← 神經(jīng)有壓力 電刺激 營養(yǎng)N物質(zhì) （血

7、循） 達(dá)到效應(yīng)器官（1mm/日） （距離20～25cm） 功能恢復(fù),,,,,,,轉(zhuǎn)歸之二,神經(jīng)修復(fù)過晚對接不良（錯(cuò)對現(xiàn)象） 近端創(chuàng)傷性N纖維瘤形成未修復(fù)、瘢痕阻隔 （假性N瘤）

8、 >6w Schwann’s c膜管潰瘍、效應(yīng) 運(yùn)動(dòng)終板變性、消失 肌肉不可逆性萎縮,,,,,二、診斷 Diagnosis,1、外傷史：部位、性質(zhì)、時(shí)間。2、臨床表現(xiàn)：①運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力。②感覺：深、淺感覺③植物N功能：皮膚營養(yǎng)狀態(tài)

9、 淀粉碘試驗(yàn) 茚三酮試驗(yàn)④Tinel征（N干叩擊試驗(yàn)）⑤ 神經(jīng)電生理檢查,,,3、電生理檢查 electrophysiologic study;EPS,①電位： 正常 異常 運(yùn)動(dòng)單位電位 纖顫電位、正相電位

10、 （2～4w）②傳導(dǎo)速度：40～70m/sec om/sec,,,三、治療 Treatments,原則：正確診斷，近早修復(fù),（一）閉合性N損傷或因其它傷病手術(shù)挫傷，拉傷 （神經(jīng)傳導(dǎo)障礙或軸突斷裂）,保守治療－－非手術(shù)治療（3m）①理療physiothe

11、rapy，局部按摩。②電針刺激。③自我“ 意念性”訓(xùn)練,④神經(jīng)營養(yǎng)及生長因素應(yīng)用 >3m的仍無恢復(fù)或恢復(fù)不佳 外松解 內(nèi)松解 神經(jīng)松解 手術(shù)探查 改善神經(jīng)周圍

12、 條件（環(huán)境）,,,,（二）開放性神經(jīng)損傷（完全斷裂）Opening Neroirgure Gompletly,1、一期修復(fù)：即時(shí)2、延期修復(fù)：1～3周內(nèi)3、二期修復(fù)：1～2個(gè)月4、晚期修復(fù)：單純修復(fù)神經(jīng)的療效問題 肌肉、肌腱移植，關(guān)節(jié)手術(shù)（矯形）,（三）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)方式Opnrational construction,1、神經(jīng)縫合

13、術(shù) neurorrhaphy ①對接：外膜（鞘膜）法，束膜法 ②端－－側(cè)縫合2、神經(jīng)松解 Nerve Brisement3、神經(jīng)移植 nerve grafting4、神經(jīng)植入5、神經(jīng)移植入（替代）,（四）解決神經(jīng)缺損的方法 Neurolesion,1、遠(yuǎn)、近端游離（<5cm）2、屈曲關(guān)節(jié) flax the joint3、神經(jīng)改道4、骨骼短縮5、神經(jīng)轉(zhuǎn)位6、神經(jīng)移植 trans plant

14、ation of nerve7、“ 套管橋接”8、神經(jīng)替代,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上肢神經(jīng)損傷,臂叢神經(jīng)損傷,病因：牽拉傷，使頭部與肩部向相反方 向分離上臂叢：C 5，6，7 三角肌肉和肱二頭肌肉麻痹下臂叢：C8T1，尺神經(jīng)和部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹全臂叢：遲緩性癱，,臂叢根性撕脫傷,C5-7：肩胛提肌，菱形肌及前鋸肌麻痹C8T1：Horner征：感覺支配喪失,臂叢損傷的治療,早期探查：開放

15、傷，手術(shù)傷，藥物性損傷閉合性：定期觀察，3個(gè)月無明顯恢復(fù)時(shí)，手術(shù)探查根性撕脫傷：早期手術(shù)，膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢、肋間神經(jīng)、健側(cè)C7移位等部分損傷：肌腱移位術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù),正中神經(jīng)損傷,組成分支：旋前圓肌等腕部損傷：拇指對掌障礙和手的橈側(cè)半感覺障礙，猿手畸形肘部損傷：拇指和示、中指屈曲功能障礙,尺神經(jīng)損傷,組成：分支：前臂；手部腕部損傷：爪形手畸形；指內(nèi)收和外展障礙肘上損傷：環(huán)、小指末節(jié)屈曲障礙治療：手內(nèi)在肌功能恢復(fù)較

16、差，特別是高位損傷?？刹捎檬たp合法,橈神經(jīng)損傷,組成：分支：肱骨中段骨折損傷：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙，垂腕畸形深支損傷：伸腕正常，僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙治療,股神經(jīng)損傷,組成：L2，3，4分支：縫匠肌、股四頭肌損傷：股四頭肌麻痹所致伸膝障礙治療：盡早手術(shù)修復(fù),坐骨神經(jīng)損傷,組成：分支：股二頭肌、半腱肌和半膜肌高位損傷：股后肌肉、小腿及足部肌肉全部癱瘓，足下垂，跨越步態(tài)中下部損傷：屈膝正常,脛神經(jīng)損傷,

17、分支：小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺股骨髁上骨折和膝脫位時(shí)損傷，引起小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻、足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺障礙觀察2-3個(gè)月，無恢復(fù)，則探察,,腓總神經(jīng)損傷,分支：小腿前外側(cè)肌群，小腿前外側(cè)和足背皮膚在腓骨小頭處損傷，導(dǎo)致小腿前外側(cè)伸肌群麻痹，出現(xiàn)足背屈、外翻功能障礙（足下垂）；伸拇伸趾功能喪失，屈曲步態(tài)；小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙盡早手術(shù)探查；晚期