外科學多媒體周圍神經(jīng)損傷

1、周圍神經(jīng)損傷,北華大學附屬醫(yī)院骨二科李凡,一. 周圍神經(jīng)的顯微結構二. 神經(jīng)損傷的病理變化三. 神經(jīng)損傷的分類四. 神經(jīng)損傷的處理原則五. 神經(jīng)損傷的診斷六. 神經(jīng)損傷修復方法七. 神經(jīng)移植材料來源八. 影響神經(jīng)恢復的因素九. 臨床常見的神經(jīng)損傷,一. 周圍神經(jīng)的顯微結構,（一）神經(jīng)元:,組成神經(jīng)系統(tǒng)最基本的結構和功能單位，它具有感受刺激（后根）傳導興奮作用（前根）,周圍神經(jīng)傳導示意圖,（二）神經(jīng)干由：,神經(jīng)纖維支持

2、組織 三部分組成營養(yǎng)血管,,（1）神經(jīng)纖維,軸索髓鞘神經(jīng)內(nèi)膜,（2）支持組織,外膜束膜內(nèi)膜內(nèi)叢結構,,起支持作用,神經(jīng)束反復分支組合的錯綜復雜的情況,（3）營養(yǎng)血管,二.神經(jīng)損傷的病理變化,Sunderland試驗：,免坐骨N，20cm有血運，斷7cmN延長8％?傳導障礙，15％傳導受阻因此：7cm×15％＝1.05cm,神經(jīng)剝離在沒斷的情況下應該不超過20CM，如斷，則只能剝離7cm，牽拉

3、不能超過15％，所以斷端只能牽拉1cm，神經(jīng)斷端超過2cm應該神經(jīng)移植。張力過高是神經(jīng)吻合的一個禁忌癥。,1850年，德國醫(yī)生Wallrian曾描述蛙的咽神經(jīng)切斷以后，傷斷神經(jīng)的病理變化，后人稱此變化為華勒氏變性（Wallerian Degeneration）,同樣發(fā)生Wallerian Degeneration變性范圍局限到上行1-2個朗飛結處,48小時后,5－6天后,軸索髓鞘,分裂成碎 片,吞噬細胞增生,消化清除碎

4、片,,,,,神經(jīng)干塌陷,神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)Schwann cell,神經(jīng)內(nèi)膜增粗,新生N纖維長入,,,,,遠端,近端,N生長速度 １～２mm/日,斷裂的神經(jīng)修復以后,傷口處Schwann Cell及成纖維細胞,斷端之間支持組織愈合,進入 Shwamm sheath,Schwann sheath被溝通,近側的Axon軸素以3－4位數(shù)目長入,進入間質(zhì),,,,,,,近來研究證明：,Wallerian Dege

5、neration和再生相互重疊，相互影響的過程傷后神經(jīng)軸芽定向生長感覺?感覺、運動?運動神經(jīng)終板可以再生,三.神經(jīng)損傷的分類,1943 年 Seddon 分類法,神經(jīng)傳導功能障礙 運動障礙，而感覺存在，數(shù)天數(shù)周自行緩解，如術中止血帶麻痹神經(jīng)軸索斷裂 神經(jīng)受鈍性損傷或持續(xù)性壓迫，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，但多能自行恢復。神經(jīng)斷裂

6、 神經(jīng)完全斷裂，神經(jīng)功能完全喪失．需經(jīng)手術修復，方能恢復功能。,四.神經(jīng)損傷的治療原則,盡快恢復連續(xù)性最基本的治療原則：仔、早、顯、剖、殘、張、床、練,,殘端修復要整齊,,張力不可過高,,良好的軟組織床,80％－Ⅰ、Ⅱ類損傷－自愈,20％根據(jù)神經(jīng)再生速度去判斷,閉合傷,,開放傷： 切割傷、撕裂傷、彈傷分別處理切割傷多數(shù)一期縫合撕裂傷可根據(jù)情況先將神經(jīng)斷端固定，二期縫合，一般是傷口愈合一個月后再手術。如感染

7、，則須三個月后再手術。,五.神經(jīng)損傷的診斷,（一）感覺功能障礙,單一支配區(qū)（正中神經(jīng)是示中指指端，尺神經(jīng)是小指，　　　　　　　橈神經(jīng)是虎口區(qū)）兩點區(qū)分試驗：1935年 Weber提出（Two-point discrimination）正常是3mm。測量神經(jīng)的單一支配區(qū)。Tinel Sign 叩擊試驗，陽性是神經(jīng)的單一支配區(qū)的放射痛，卡壓及斷裂的神經(jīng)均出現(xiàn)此癥，還可以判斷神經(jīng)吻合后遠端恢復的位置。植物神經(jīng)檢查：指甲、皮膚,,植物

8、神經(jīng)損傷后： 由于交感神經(jīng)控制失調(diào)，可出現(xiàn)肢體營養(yǎng)變化；如皮膚顏色發(fā)紺、紫紅。皮膚干燥，變薄、脫屑。指甲易干裂，出現(xiàn)臺階狀橫紋，生長變慢。 原因是；支配汗腺分泌、血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)。此檢查在兒童特別有意義,1、植物神經(jīng)損傷的檢查,2. 感覺功能檢查；,單一神經(jīng)支配區(qū)的檢查；是指無神經(jīng)支配交叉區(qū)的部位，如正中神經(jīng)在示、中指指腹。觸覺、痛覺檢查：用棉花、紙片等，痛覺可用大頭針刺。溫度覺：可用熱水杯、試管

9、。實體感覺：用手拿鋼筆、硬幣等物品。兩點鑒別試驗：正常指腹為3-5mm ,中節(jié)為4-6mm。,正中神經(jīng)單一皮膚分布區(qū),尺神經(jīng)單一皮膚分布區(qū),橈神經(jīng)單一皮膚分布區(qū),兩點鑒別實驗,Two-discrimination sigh,Tinnel sigh,叩擊神經(jīng)吻合或神經(jīng)損傷部，如其所支配皮膚感覺區(qū)域有放電樣麻、串、刺痛感者為陽性。,Tinnel sigh 檢查的意義,這一體征對神經(jīng)損傷的診斷和神經(jīng)再生的進程有較大的判斷意義。隨著再生過

10、程的不斷進展，可在遠側相應部位叩擊誘發(fā)此過敏現(xiàn)象 。,（二）運動功能障礙,神經(jīng)損傷 肌肉麻痹 畸形出現(xiàn)正中N Ape hand 尺N麻痹 Claw hand橈N麻痹 Drop hand正中神經(jīng)+尺神經(jīng) Flat hand,,,（三）肌電圖

11、檢查,肌電檢查和體感誘發(fā)電位對于判斷神經(jīng)損傷的部位和程度以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢復情況有重要價值。,六.神經(jīng)損傷的修復方法,1871年 Hueter 開始將斷裂的 N 縫合,（一）神經(jīng)縫合法,神經(jīng)外膜縫合,神經(jīng)束膜縫合,不同部位神經(jīng)縫合的選擇,神經(jīng) 感覺運動纖維比 　部位 　 束別 縫合方法 正中N 感覺67％

12、 　　上臂 　 混合束 外膜 運動33％ 肘、腕、掌、手指 　束分離 束（組）膜 尺N 感覺60％ 上臂及前臂中部 混合束 外膜 運動40

13、％ 肘、腕、前臂中下1/3 束分離 束（組）膜 橈N 感覺29％ 上臂中1/3 混合束 外膜 運動71％ 上臂上1/3、肘部 束分離 束（組）膜,,,,,,,,（二）

14、神經(jīng)移植,外膜電纜式移植法 束膜,,帶蒂神經(jīng)移植,,遠端較短,,近端較短,（三）吻合血管的神經(jīng)移植,1976 Taylor 用橈N淺支帶橈A、V移植1985 顧玉東 　帶小隱V的腓腸神經(jīng)移植適應癥神經(jīng)缺損>10cmN床疤痕化伴有大血管損傷N傷殘端有灼性痛者,七.移植神經(jīng)來源,（一）腓腸神經(jīng),（二）切取腓腸N后并

15、發(fā)癥,多年后均可恢復,八.影響神經(jīng)功能恢復的因素,損傷程度損傷神經(jīng)患者年齡損傷部位受傷時間殘端處理縫合張力縫合方法,,,殘端處理至神經(jīng)纖維露出,九.常見的神經(jīng)損傷,c5,c6,c7,c8,T1,,正中神經(jīng),,肌皮神經(jīng),,尺神經(jīng),,橈神經(jīng),,腋神經(jīng),,臂叢,組成和分支,臂叢的體表定位并不十分的明確： 一個脊髓節(jié)段分出N個神經(jīng)，以及一個神經(jīng)受N個脊髓節(jié)段支配的現(xiàn)象，那是相當?shù)钠毡椤?解剖,（一）臂叢神經(jīng)損傷,1、

16、上臂叢損傷：上臂叢包括頸5、6、7，由于頸7神經(jīng)單獨支配的肌肉功能障礙不明顯，主要臨床表現(xiàn)與上干神經(jīng)損傷相似，即腋神經(jīng)支配的三角肌麻痹致肩外展障礙和肌皮神經(jīng)支配的肱二頭肌麻痹所致的屈肘功能障礙。2、下臂叢損傷：頸8、胸1神經(jīng)，其與下干神經(jīng)相同，主要臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)及部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹，即手指不能伸屈，并有手內(nèi)部肌麻痹表現(xiàn)，而肩、肘、腕關節(jié)活動基本正常。3、全臂叢神經(jīng)損傷：整個上肢肌呈弛緩性麻痹，全部關節(jié)主動活動功能喪失。,診斷

17、（表1）,頸5、6根部損傷,損傷部位 麻痹神經(jīng) 臨床表現(xiàn),肩胛背N，肩胛上N，肌皮N，腋N及部分橈N麻痹,大小菱形肌，提肩胛肌，崗上、下肌，肱二頭肌，喙肱肌，肱肌，三角肌、肱橈旋后肌及部分肱三頭肌麻痹,頸5、6、7、根部損傷,1.麻痹N同C5、C6 2.胸前外側N麻痹,1.同C5、C6肌肉麻痹范圍： 旋前圓橈屈腕2.橈側伸腕

18、長、短肌及胸大肌麻痹,頸8、胸1、根部損傷,1.尺N麻痹 2.正中N內(nèi)側頭麻痹,1.尺側腕屈肌，環(huán)小指深屈肌及尺N 經(jīng)支配手內(nèi)在肌麻痹2.掌長肌、橈側腕屈肌、指淺屈肌、 示中指深屈肌、拇長屈肌、旋前方 肌麻痹，Horner征(+),,,,,,,,診斷（表2）,頸7、8、1根部損傷,1.正中N麻痹2.尺N麻痹3.部分橈N麻痹,1.正中及尺N支配所有肌肉麻痹2.指總伸肌、拇長伸肌、部分伸 肘肌麻痹,損傷部位

19、 麻痹神經(jīng) 臨床表現(xiàn),上干損傷,與不含肩胛背N及胸長N麻痹的C5、C6損傷相同,除前鋸肌，大、小菱形肌外同C5、C6根性損傷肌肉麻痹相同,下干損傷,與C8、T1根性損傷相同,1.與C8、T1損傷的肌肉麻痹相同2. Horner征(-),,,,,,,,,1.三角肌、小圓肌麻痹2.伸肘、伸腕、伸指肌麻痹3.背闊肌麻痹4.大圓肌、肩胛下肌

20、麻痹,診斷（表3）,損傷部位 麻痹神經(jīng) 臨床表現(xiàn),外側束損傷,1.肌皮N麻痹2.正中N外側頭麻痹,1.肱二頭肌、肱肌、喙肱肌麻痹2.旋前圓肌、橈側腕屈肌麻痹,內(nèi)側束損傷,1.尺N麻痹2.正中N內(nèi)則頭麻痹,1.尺N支配所有肌肉麻痹2.除旋前圓肌、橈側腕屈肌以外正 中N支配的肌肉麻痹,后束損傷,1.腋N麻痹2.橈N麻痹3.胸背N

21、麻痹4.肩下N麻痹,,,,,,,治療,開放性損傷、手術傷及藥物性損傷，應早期探查。閉合性牽拉傷，應確定損傷部位、范圍和程度，定期觀察恢復情況，3個月無明顯功能恢復者應行手術探查，根據(jù)情況行神經(jīng)松解、縫合或移植術。如為根性撕脫傷，則應早期探查，采用膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、肋間神經(jīng)和健側頸7神經(jīng)移位，以恢復患肢和手部部分重要功能。臂叢神經(jīng)部分損傷，神經(jīng)修復后功能無恢復者．可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位術或關節(jié)融合術重建部分重要功

22、能。,上肢五大神經(jīng),1 腋神經(jīng)：支配三角肌、小圓肌 2 肌皮神經(jīng)：支配肱二頭肌 3 正中神經(jīng)：支配屈指、屈拇、拇對掌等 4 尺神經(jīng)：支配手內(nèi)在肌 5 橈神經(jīng)：支配伸肘、伸腕伸指、伸拇,上肢神經(jīng)損傷后的典型體征,腋神經(jīng)：肩不能外展，方肩。肌皮神經(jīng)：屈肘功能障礙。尺神經(jīng)：爪形手畸形。正中神經(jīng)：拇指旋后內(nèi)收位畸形。橈神經(jīng)：“三垂”畸形。,腋神經(jīng)損傷,1、三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形。肩外展時觸不到三角肌肉收縮。2、肩外展受限

23、。3、在三角肌皮膚表面中央部有直徑2cm左右的感覺減退區(qū)。,肌皮神經(jīng)損傷,1、上臂屈側肌肉萎縮，屈肘功能障礙。2、前臂橈側皮膚感覺障礙。,正中神經(jīng)(C5~T1) 在臂部一般無分支，在前臂除發(fā)出骨間前神經(jīng)外，支配除肱橈肌、尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半以外的前臂前群肌及附近關節(jié)；在手掌發(fā)出返支，支配除拇收肌以外的大魚際肌(拇對掌、拇短展、拇短屈)；發(fā)出3條指掌側總神經(jīng)，下行至掌骨頭附近又分出指掌側固有神經(jīng)，沿手指的相對緣行至指尖。正中神經(jīng)

24、在乎掌，管理手掌的橈側2/3及橈側三個半手指掌側面及中、遠節(jié)指背的皮膚感覺，且支配第1、2蚓狀肌。,,,尺神經(jīng)(ulnar nerve) (C7~T1)發(fā)自臂叢內(nèi)側束，在肱二頭肌內(nèi)側溝內(nèi)下行至臂中份，穿內(nèi)側肌間隔至臂后區(qū)內(nèi)側，下行至尺神經(jīng)溝，繼而向下穿尺側腕屈肌，行于尺側腕屈肌和指深屈肌間，發(fā)出分支支配尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半，至橈腕關節(jié)上方約5cm處，分出手背支轉向手背，分布手背尺側半和小指、環(huán)指及中指尺側半背面皮膚；本干經(jīng)屈肌支持

25、帶淺面分淺、深兩支。淺支分布于手掌尺側1/3、小指和環(huán)指尺側半掌面皮膚；深支分布于小魚際肌、拇收肌、骨間肌及第3、4蚓狀肌。,,,橈神經(jīng)(radial nerve) (C5~T1)發(fā)自臂叢后束，伴肱深動脈沿橈神經(jīng)溝走行，在肱骨外上髁上方穿過外側肌間隔至肱撓肌與肱肌之間下行，至肱骨外上髁前方分為淺、深兩終支。在臂部的分支：① 皮支有臂后皮神經(jīng)、臂外側下皮神經(jīng)和前臂后皮神經(jīng)；② 肌支分布于肱三頭肌、肘肌、肱橈肌和橈側腕伸??；③ 肘關節(jié)支分布

26、于關節(jié)。終支之一撓神經(jīng)淺支，行于肱橈肌深面，在前臂中、下1／3交界處轉向背側，至手背分成4-5支指背神經(jīng)，分布于手背橈側半和橈側二個半手指近節(jié)背面的皮膚及關節(jié)。另一終支為橈神經(jīng)深支為肌支，穿旋后肌至前臂后面，移行為骨間后神經(jīng)，分布于前臂伸肌、橈尺遠側關節(jié)、腕關節(jié)和掌骨間關節(jié)。,,,尺神經(jīng)損傷的體征,爪形手畸形,手指內(nèi)收、外展功能障礙,夾紙試驗（Froment’s sigh）,小指及環(huán)指尺側感覺麻木,,正中神經(jīng)損傷的體征,,,拇指旋后內(nèi)收

27、位畸形（猿手畸形）,拇對掌功能障礙,手橈側三個半手指麻木,正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷的體征,扁平手或鏟狀手掌側全部手指感覺障礙,橈神經(jīng)損傷的體征,出現(xiàn)三垂—垂腕、垂拇、垂指,腕背部腫脹,虎口背側區(qū)皮膚感覺障礙,腰叢,腰叢的組成： 由第12胸神經(jīng)前支一部分、第1～3腰神經(jīng)前支及第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。,腰叢的分支,1) 髂腹下神經(jīng) 2）髂腹股溝神經(jīng) 3) 股外側皮神經(jīng) 4) 股神經(jīng)(femoral nerve) 5

28、) 閉孔神經(jīng)(obturator nerve) 6）生殖股神經(jīng),標本觀察: 髂腹下和髂腹股溝神經(jīng),,閉孔神經(jīng)Obturator n.,,股神經(jīng) Femoral n.,腰大肌外緣穿出→經(jīng)腹股溝韌帶深面,腰大肌內(nèi)緣穿出沿盆側壁伴閉孔動脈→穿閉膜管,,內(nèi)收肌群,,大腿前群?。珢u骨肌,隱神經(jīng),,小腿內(nèi) 側皮膚,,伴大隱靜脈,行 程,1) 髂腹下神經(jīng)（T12,L1）、髂腹股溝神經(jīng)(L1) 皮支分布于臀外側區(qū)、腹股溝區(qū)、

29、下腹部的皮膚、陰囊或大陰唇皮膚，肌支分布于腹壁肌。 L1：體表定位：腹股溝區(qū)2) 股外側皮神經(jīng)（L2，3） 分布于大腿前外側部的皮膚。,3) 股神經(jīng)(femoral nerve) （L2~4）是腰叢最大的分支，自腰大肌外側緣穿出，繼而在腰大肌與髂肌之間下行，在腹股溝韌帶中點深面進入股三角，分為：① 肌支，分布于髂肌、恥骨肌、股四頭肌和縫匠肌。 ② 皮支，較短的皮支為股中間、股內(nèi)側皮神經(jīng)，分布大腿及膝關節(jié)前面的皮膚；最長

30、的皮支為隱神經(jīng)(saphenous nerve)，伴隨股動脈入收肌管下行，穿出此管至膝關節(jié)內(nèi)側伴大隱靜脈下行，沿途分布于髕下、小腿內(nèi)側面及足內(nèi)側緣皮膚。,,股神經(jīng)損傷較少見，且多為手術傷，傷后主要臨床表現(xiàn)為股四頭肌麻痹所致膝關節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側感覺障礙。如為手術傷應盡早予以修復。,骶叢,骶叢的組成： 由第4腰神經(jīng)前支余部和第5腰神經(jīng)前支合成的腰骶干及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)前支組成。,骶叢的分支,1) 臀上神經(jīng) 2) 臀下神經(jīng) 3

31、) 股后皮神經(jīng) 4) 陰部神經(jīng) 5) 坐骨神經(jīng)(sciatic nerve),骶叢,L4,L5,CO1,臀上神經(jīng),臀下神經(jīng),穿出梨狀肌上孔,穿出梨狀肌下孔,坐骨神經(jīng),股后皮神經(jīng),陰部神經(jīng),Sacral plexus,Lumbosacral trunk,腰骶干,,臀上神經(jīng)（L4~S1）,出梨狀肌上孔，行于臀中、小肌之間，分上、下兩支支配臀中、小肌和闊筋膜張肌。,臀下神經(jīng)(L5~S2),出梨狀肌下孔，分布于臀大肌。,陰部神經(jīng)（S2~

32、4）,出梨狀肌下孔，繞過坐骨棘經(jīng)坐骨小孔進入坐骨直腸窩， 主要分支有：肛神經(jīng)、會陰神經(jīng)、陰莖(陰蒂)背神經(jīng)，分布于會陰部、外生殖器和肛門的肌肉和皮膚。,坐骨神經(jīng)(sciatic nerve)(L4~S3),是全身最粗、最長的神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔后，在坐骨結節(jié)與大轉子之間下行至股后區(qū)，在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩大終支。 在股后區(qū)發(fā)出肌支分布股二頭肌、半腱肌和半膜?。N繩?。?分支：,脛神經(jīng)(tibia

33、l nerve) 腓總神經(jīng)(common peroneal nerve),坐骨神經(jīng)損傷,損傷后表現(xiàn)依損傷平面而定。髖關節(jié)后脫位、臀部刀傷、臀肌攣縮手術傷以及臀部肌注藥物均可致其高位損傷，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部癱瘓，導致膝關節(jié)不能屈、踝關節(jié)與足趾運動功能完全喪失，呈足下垂。小腿后外側和足部感覺喪失，足部出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)性改變。由于股四頭肌健全，膝關節(jié)里伸直狀態(tài)，行走時呈跨越步態(tài)。如在股后中、下部損傷，則腘繩肌正常，膝關節(jié)屈

34、曲功能保存。高位損傷預后較差，應盡早手術探查，根據(jù)情況行神經(jīng)松解或修復手術。,脛神經(jīng)(tibial nerve) 發(fā)出的分支1.支配小腿后群諸肌及足底感覺；2.于腘窩以遠分出腓腸內(nèi)側皮神經(jīng)伴小隱靜脈下行，在小腿下部與腓總神經(jīng)發(fā)出的腓腸外側皮神經(jīng)吻合成腓腸神經(jīng)，經(jīng)外踝后方沿足外側前行，分布于足背及小趾外側皮膚,脛神經(jīng)損傷,股骨髁上骨折及膝關節(jié)脫位易損傷脛神經(jīng)，引起小腿后側屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻，足趾跖屈、外展和

35、內(nèi)收障礙，小腿后側、足背外側、跟外側和足底感覺障礙。此類損傷多為挫傷，應觀察2～3個月，無恢復表現(xiàn)則應手術探查。,腓總神經(jīng)(common peroneal nerve) 分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)：分布于小腿外側、足背和第2～5趾背的皮膚。腓深神經(jīng)：分布于小腿前群肌、足背肌和第1、2趾相對緣的皮膚。,腓總神經(jīng)損傷,腓總神經(jīng)易在腘部及腓骨小頭處損傷；導致小腿前外側伸肌麻痹，出現(xiàn)足背屈、外翻功能障礙，呈內(nèi)翻下垂畸形。以及伸踇、

36、伸趾功能喪失，呈屈曲狀態(tài)；小腿前外側和足背前、內(nèi)側感覺障礙。該處損傷位置表淺，神經(jīng)均可觸及，應盡早手術探查。功能不恢復者，晚期行肌腱移位或踝關節(jié)融合矯正足下垂畸形。,脊神經(jīng)前支,,組成 叢的位置 主要分支,多數(shù)脊神經(jīng)前支交織成叢,頸叢,臂叢,胸神經(jīng)前支,腰叢,骶叢,C1－C4,胸鎖乳突肌上半深面,膈神經(jīng) 和 4條皮支,C5－T1,斜角肌間隙,,,鎖骨后上