基礎(chǔ)護(hù)理知識和技

1、基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能,,,護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試,基本內(nèi)容,護(hù)理程序醫(yī)院和住院環(huán)境入院和出院病人的護(hù)理臥位和安全的護(hù)理醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制病人的清潔護(hù)理生命體征的評估病人飲食的護(hù)理冷熱療法排泄護(hù)理藥物療法和過敏試驗(yàn)法靜脈輸液和輸血法標(biāo)本采集病情觀察和危重病人的搶救臨終病人的護(hù)理醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫,考點(diǎn)：生命體征的評估,體溫的評估及護(hù)理 脈搏的評估及護(hù)理 呼吸的評估及護(hù)理 血壓的評估及護(hù)理,體溫的評估

2、及護(hù)理 – 體溫的評估,體溫的生理變化（★）（1）年齡：新生兒因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞尚未完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng)；兒童體溫可略高于成人；老年人體溫偏低。（2）性別：女性一般較男性稍高。女性在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關(guān)。（3）晝夜時(shí)間：一般清晨2~6時(shí)體溫最低，下午2~8時(shí)體溫最高，變化范圍約在0.5~1℃之間。（4）其他：情緒激動(dòng)、精神緊張、進(jìn)食均可使體溫升高。而

3、安靜、睡眠等可使體溫下降。發(fā)熱的臨床過程（★★★）（1）體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。病人表現(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白、無汗、寒戰(zhàn)。（2）高熱持續(xù)期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡。病人表現(xiàn)為顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸深快、脈搏加快、尿量減少。（3）退熱期：特點(diǎn)為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)正常的調(diào)節(jié)水平。此期病人表現(xiàn)為大量出汗和皮膚溫度降低。體溫下降時(shí)，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、四

4、肢闕冷等。,體溫的評估及護(hù)理 – 體溫的評估,體溫的評估及護(hù)理 – 熱型,稽留熱（★★★） 體溫持續(xù)升高達(dá)39.0~40℃左右，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1.0℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。弛張熱（★★★） 體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)體溫差在1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見于敗血癥等。間歇熱 高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)。常見于瘧疾等。,體溫的評估及護(hù)理 – 測量體溫的注意事項(xiàng)

5、,根據(jù)病人病情選擇合適的測量體溫方法：凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難、不能合作的病人，不宜用口腔測溫。凡消瘦不能夾緊體溫計(jì)、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)的病人不宜使用腋下測溫。凡直腸或肛門手術(shù)、腹瀉以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測溫法。病人進(jìn)食、飲水或進(jìn)行蒸氣吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測量口腔溫度。測口溫時(shí)，當(dāng)病人不慎咬碎體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑（★★），以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃

6、腸道的粘膜；口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)，以免發(fā)生意外。如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守在病人身旁重新測量。,脈搏的評估及護(hù)理 – 異常脈搏,頻率異常（★）速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過了100次/分，稱為速脈。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。緩脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等病人

7、。節(jié)律異常（★★★）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（即代償性間歇）。多見于各種心臟病或洋地黃中毒等病人。脈搏短絀（絀脈）：是指在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。常見于心房纖顫病人。脈搏強(qiáng)弱的異常洪脈：當(dāng)心排血量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大事，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈。見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等病人。絲脈：又稱細(xì)脈。當(dāng)心排血量減少，動(dòng)脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲，

8、稱絲脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。,脈搏的評估及護(hù)理 – 脈搏測量的方法,測量部位 凡身體淺表靠近骨骼的動(dòng)脈，均可用于診斷，常選擇橈動(dòng)脈。脈搏短絀的測量（★★★） 由兩名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹?，兩人同時(shí)開始，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。,呼吸的評估及護(hù)理 – 異常呼吸,頻率異常呼吸增快：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率超過24次/分，成為呼吸增快。常見于高熱、缺氧等病人

9、。呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下成人呼吸頻率少于10次/分，稱為呼吸緩慢。常見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。節(jié)律異常（★★★）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，特點(diǎn)表現(xiàn)為開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5~30秒之后，再重復(fù)出現(xiàn)以上的呼吸，如此周而復(fù)始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點(diǎn)為有規(guī)律

10、地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔一定時(shí)間長短不同，隨后又開始呼吸，如此反復(fù)交替出現(xiàn)。常見顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭的病人。,呼吸的評估及護(hù)理 – 異常呼吸,深淺度異常深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。見于瀕死病人。音響異常蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，聲音似蟬鳴。見于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物等病人。鼾

11、聲呼吸：呼吸時(shí)發(fā)生粗糙鼾聲的呼吸。發(fā)生機(jī)制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物積蓄。多見于深度昏迷病人。,呼吸的評估及護(hù)理 – 呼吸測量的方法,操作方法（★★）：護(hù)士在測量脈搏后，手仍按在手腕處保持診脈手勢，以避免因病人緊張而影響檢查結(jié)果。觀察病人胸部或腹部的起伏次數(shù)，一起一伏為一次，一般情況測30秒，將測得數(shù)值乘以2即為呼吸頻率，呼吸異常病人觀察1分鐘。危重病人或呼吸微弱病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)

12、的次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘。,血壓的評估及護(hù)理 – 生理變化（★★）,年齡 新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。性別 同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。晝夜和睡眠 一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低。環(huán)境 在寒冷刺激下，血壓可略有升高；在高溫環(huán)境中，血壓可略下降。部位 一般右上肢血壓高于左上肢，下肢血壓比上肢高。其他 緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀

13、態(tài)的改變，均可致血壓升高。,血壓的評估及護(hù)理 – 異常血壓的觀察,脈壓增大（★★） 見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈硬化等病人；脈壓減少 見于心包積液、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人。,血壓的評估及護(hù)理 – 血壓測量的注意事項(xiàng)（★★）,測量前應(yīng)檢查血壓計(jì)，符合要求方可使用。如水銀不足，可使測量血壓偏低。需要密切觀察血壓的病人，應(yīng)做到“四定”，即定時(shí)、定部位、定體位、定血壓計(jì)。測血壓時(shí)，血壓計(jì)應(yīng)與心臟、肱動(dòng)脈在同一水平上。坐位時(shí)肱

14、動(dòng)脈平第四肋軟骨，仰臥位時(shí)肱動(dòng)脈平腋中線水平。排除袖帶因素干擾 根據(jù)所測部位選擇合適的袖帶，袖帶過寬時(shí)測得的血壓值偏低，袖帶過窄時(shí)測得值偏高；所纏袖帶應(yīng)松緊合適，過緊測得的血壓值偏低；過松測得的血壓值偏高。,,考點(diǎn)：病人飲食的護(hù)理,醫(yī)院飲食 鼻飼法,醫(yī)院飲食 – 治療飲食,高熱量飲食 用于熱能消耗較高的病人，如甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱、大面積燒傷、產(chǎn)婦以及需要增加體重的病人。高蛋白飲食 用于高代謝性疾病如結(jié)核、大面積燒傷、

15、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良、腎病綜合征、大手術(shù)后及癌癥晚期等病人。低蛋白飲食（★★） 用于限制蛋白質(zhì)攝入的病人，如急性腎炎、尿毒癥、肝性腦病等。成人每日蛋白質(zhì)攝入量在40g以下，病情需要時(shí)可酌減至每日20~30g。低脂肪飲食 用于肝、膽、胰疾病的病人以及高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、肥胖、腹瀉病人。成人脂肪攝入量低于50g/d，肝、膽、胰病病人低于40g/d，尤其避免動(dòng)物脂肪的攝入。低鹽飲食（★★） 用于急慢性腎炎、心臟病、肝硬化

16、伴腹水、重度高血壓但水腫較輕的病人。飲食中應(yīng)限制食鹽的攝入，成人攝入食鹽量不超過2g/d。禁食一切腌制食物，如咸菜、咸肉、香腸、火腿、皮蛋等。,醫(yī)院飲食 – 治療飲食,低膽固醇飲食 用于高膽固醇血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等病人。成人膽固醇攝入量低于300g/d，禁用或少用含膽固醇高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物腦、蛋黃、魚子、飽和脂肪等。要素飲食適用范圍：低蛋白血癥、嚴(yán)重?zé)齻?、胃腸道萎、大手術(shù)后胃腸道功能紊亂、營養(yǎng)不良、消化和吸收不良、

17、急性胰腺炎、短腸綜合征、晚期癌癥等病人。飲食原則：溫度保持在38~40℃。滴速40~60滴/分，最快不宜超過150ml/h。,醫(yī)院飲食 – 試驗(yàn)飲食,膽囊造影飲食（1）目的：用于需要進(jìn)行造影檢查有無膽囊、膽管、肝膽管疾病的病人。（2）方法1）造影前一日午餐進(jìn)高脂肪食物，使膽囊收縮、膽汁排空，有助于造影劑進(jìn)入膽囊。2）造影前一日晚餐進(jìn)無脂肪、低蛋白、高糖類、清淡飲食，以減少膽汁分泌。晚餐后口服造影劑，禁食、禁煙至次日上午。3）

18、造影檢查當(dāng)日，禁食早餐，第一次X線攝片，如果膽囊顯影良好，再讓病人進(jìn)食高脂肪餐，待30分鐘后第二次攝X線片，觀察膽囊的收縮情況。,醫(yī)院飲食 – 治療飲食,隱血試驗(yàn)飲食（★★★） 試驗(yàn)前3天禁食肉類、動(dòng)物血、肝臟、含鐵劑藥物及綠色蔬菜，以免產(chǎn)生假陽性?？墒秤门Ｄ?、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉絲、馬鈴薯等。含碘試驗(yàn)飲食 檢查或治療前7~60天，禁食含碘量高的食物。需禁食60天的食物包括：海帶、海蜇、紫菜、苔菜等；需禁食14天的

19、食物包括：海蜓、毛蚶、干貝等；需禁食7天的食物包括：帶魚、鯧魚、黃魚、目魚、蝦等。,草,鼻飼法 – 操作步驟（重要步驟）,測量插管長度并做標(biāo)記。測量方法有兩種：從發(fā)際至劍突的距離；從鼻尖至耳垂至劍突的距離。成人插入胃內(nèi)的長度一般為45~55cm。當(dāng)導(dǎo)管插至咽喉部（14~16cm）,囑病人做吞咽動(dòng)作，以利于插管。插管過程中，如病人出現(xiàn)惡心，應(yīng)暫停插管，囑病人做深呼吸或吞咽動(dòng)作；如插入不暢，應(yīng)檢查口腔，觀察胃管是否盤在口中；如出現(xiàn)嗆

20、咳，呼吸困難，發(fā)紺等情況，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出（★★★），休息片刻后重新插入。,鼻飼法 – 操作步驟（重要步驟）,為昏迷病人插管時(shí)應(yīng)注意 協(xié)助病人去枕，將頭后仰；當(dāng)胃管插至14~16cm時(shí)，用左手將病人頭部托起，使下額靠近胸骨柄，可增大咽喉部通道的弧度（★★★），便于胃管通過。證實(shí)胃管在胃內(nèi)的三種方法（★） 抽吸胃液；用無菌注射器朝胃內(nèi)迅速注入10ml空氣，聽到有氣過水聲；將導(dǎo)管末端放入水中，無氣泡溢出。灌注食物及

21、藥物 先注入少量溫開水，再緩慢注入流質(zhì)食物或藥物，注入后再注入適量溫開水沖洗胃管（★）。,鼻飼法 – 注意事項(xiàng)（★★★）,插管后，必須先證實(shí)胃管在胃內(nèi)方可灌注食物。通過鼻飼管給藥時(shí)，應(yīng)將藥片先研碎、溶解后再灌入。每次鼻飼量不超過200ml, 間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。長期鼻飼者應(yīng)每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，胃管每周更換。方法是：當(dāng)晚最后一次灌注食物后拔除胃管，翌日晨從另一側(cè)鼻孔插入。上消化道出血、食管靜脈曲張或梗阻以及鼻腔、食管手術(shù)后的

22、病人禁用鼻飼法。,,考點(diǎn)：冷熱療法,冷療法 熱療法,冷療法 – 冷療的作用（★）,控制炎癥擴(kuò)散 適用 炎癥早期。減輕疼痛 冷可抑制細(xì)胞活動(dòng)，降低神經(jīng)末梢的敏感性而減輕疼痛。減輕局部充血或出血 常用于扁桃體摘除術(shù)后、鼻出血、局部軟組織損傷早期的病人。降低體溫 通過傳導(dǎo)、蒸發(fā)等物理作用來降低體溫。,冷療法 – 冷療的禁忌證,局部血液循環(huán)障礙。慢性炎癥或深部化膿病灶。對冷過敏。禁用冷療的部位（★★★） 枕后、耳郭、陰

23、囊處：用冷可引起凍傷；心前區(qū)：用冷可反射性引起心率減慢、心律不齊；腹部：用冷易引起腹瀉；足底：用冷可反射性引起末梢血管收縮，影響散熱，還可引起一過性冠狀動(dòng)脈收縮。,冷療法 – 冷療的方法,乙醇拭浴的操作方法（★★） 將冰袋置于頭部，以輔助降溫，并可防止引起頭部充血；將熱水袋置于足底，使病人感覺舒適，并有利于散熱；以離心方向進(jìn)行拍拭，順序?yàn)殡p側(cè)上肢、腰背部、雙側(cè)下肢。,冷療法 – 冷療的方法,注意事項(xiàng)（★★） 拭浴中如有面

24、色蒼白、寒戰(zhàn)或脈搏、呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即停止拭浴。 禁忌擦拭后頸部、心前區(qū)、腹部和足底。 新生兒、血液病病人禁忌使用。 拭浴后30分鐘測量并記錄體溫，如體溫降致39℃以下，應(yīng)取下冰袋。,熱療法 – 熱療的禁忌證（★★）,未明確診斷的急腹癥 熱療能減輕疼痛，因而掩蓋病情真相而貽誤診斷和治療。面部危險(xiǎn)三角區(qū)感染化膿時(shí) 此處血管豐富又無靜脈瓣，且于顱內(nèi)海綿竇相通，熱療能使炎癥擴(kuò)散，造成顱內(nèi)感染和敗血癥。各種臟器內(nèi)出血時(shí)。

25、軟組織損傷早期（48小時(shí)內(nèi)）熱療可加重皮下出血、腫脹及疼痛。,熱療法 – 熱療的方法,熱水袋（1）使用方法： 將水溫調(diào)至60~70℃； 灌水至1/3~1/2滿，慢慢放平熱水袋，排盡空氣，旋緊塞子，擦干后倒提熱水袋，檢查無漏水后，裝入布套內(nèi)，置于所需部位。（2）注意事項(xiàng)：對嬰幼兒、老年人、昏迷、末梢循環(huán)不良、麻醉未清醒、感覺障礙等病人，熱水袋的水溫調(diào)至50℃以內(nèi)（★★），以免燙傷。紅外線燈（★） 移動(dòng)紅外線燈頭至照射部位斜上方