彌可保·青光眼與視神經(jīng)保護(hù)

1、,青光眼與視神經(jīng)保護(hù),內(nèi)容提要,一、青光眼概述：進(jìn)展性視神經(jīng)病變,三、青光眼的視神經(jīng)保護(hù)治療,二、青光眼的早期診斷與隨診監(jiān)測,青光眼的定義演變及爭論,進(jìn)展性視神經(jīng)病變越來越受關(guān)注,,,1950年,Sugar定義青光眼為眼內(nèi)壓異常，之后臨床上逐漸關(guān)注視神經(jīng)病變1。,1991年,Van Buskirk定義青光眼為視神經(jīng)病變?yōu)楣餐卣?，具有多個危險因素，而眼壓升高是其中一個危險因素1。,青光眼是多種病因引起的最終伴隨進(jìn)展性視神經(jīng)病變，導(dǎo)致視功

2、能喪失的一組眼科疾病2。,2010 年,1、Shields, M. Bruce MD; Spaeth, George L. MD, The Glaucomatous Process and the Evolving Definition of Glaucoma2、AOA clinical practice guideline：Care of Patient with Open Angle Glaucoma 2010,青光眼病程:視神經(jīng)

3、損傷早于視功能損害,RN Weinreb, et al. Am J Ophthalmol. 2004,,,改善微循環(huán)藥物：是否能防止神經(jīng)進(jìn)行性損害尚不明確,降眼壓：單純降低眼壓并不能防止青光眼引起的視神經(jīng)進(jìn)行性損害2,相應(yīng)治療: 如：降壓、手術(shù)治療,糖皮質(zhì)激素治療：不能有效阻止視神經(jīng)萎縮的發(fā)生3,RGC: 視網(wǎng)膜視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,1. Int J Ophthalmology, 2008,8(1):97-101； 2. 中華眼科雜志

4、，2004，40(11):783-787；3。 Neurol Neurochir Pol. 1998,32(5):1165-1172,,1.高眼壓,3.免疫機(jī)制,2.微血管障礙,4.其他機(jī)制：視神經(jīng)因素、繼發(fā)因素,視神經(jīng)損傷共同通路[1]： RGC凋亡 視神經(jīng)損傷,青光眼發(fā)病機(jī)制及視神經(jīng)損害,神經(jīng)保護(hù) （歐洲/美國治療指南）,,RGC,Weinreb, Khaw. Lancet 2004;2

5、2:1711-20.,,,IOP,,,,,神經(jīng)營養(yǎng)被阻斷及其他各種因素,外側(cè)膝狀體及其他目標(biāo),篩板,多重因素危害視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,RGC: 視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,,谷氨酸過度釋放,,谷氨酸升高,谷氨酸NMDA受體過度興奮,Ca2+內(nèi)流增加,激活其他細(xì)胞毒性相關(guān)物質(zhì)*,視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞凋亡,,眼壓升高缺血,* 鈣蛋白激酶,過氧化產(chǎn)物的激活等,促進(jìn),林丁等。 中華眼科雜志,2005,41(12):1144-1148,NMDA受體調(diào)節(jié)的谷氨酸

6、毒性是視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞凋亡的主要因素之一,內(nèi)容提要,一、青光眼概述：進(jìn)展性視神經(jīng)病變,三、青光眼的視神經(jīng)保護(hù)治療,二、青光眼的早期診斷與隨診監(jiān)測,重視青光眼的視神經(jīng)和視功能檢測,視野檢查是評價青光眼的金標(biāo)準(zhǔn)，但是青光眼的視神經(jīng)損害早于視功能的改變，且視野檢測存在如下問題：屬主觀檢測，結(jié)果變異較大出現(xiàn)視野損害時，視神經(jīng)已明顯受損青光眼是目前致盲的主要眼病，其防治的關(guān)鍵在于早期檢測和早期診斷青光眼早期視神經(jīng)和視功能的監(jiān)測目的：青光眼

7、篩查早期確診青光眼青光眼隨診監(jiān)測,徐亮 中華眼科雜志 2000年11月第36卷第6期：405-409。,早期視神經(jīng)檢查檢測,視神經(jīng)的檢查對于青光眼的早期診斷尤為重要1：盤沿形態(tài)分析視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損（RNFLD）觀察視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）丟失往往出現(xiàn)在青光眼早期階段2早期檢測RNFL改變及特征性盤沿丟失有利于青光眼的早期診斷2 :常規(guī)眼底鏡檢查很難發(fā)現(xiàn)RNFL的早期改變，也難以對RNFL進(jìn)行隨訪視神經(jīng)自動分析儀

8、：計算機(jī)輔助系統(tǒng)客觀的視神經(jīng)纖維檢查常見手段：掃描激光拓?fù)鋬x、掃描激光偏振儀（SLP）、光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）,徐亮 中華眼科雜志 2000年11月第36卷第6期：405-409。 2. 李海軍 眼科新進(jìn)展2010年6月第30卷第6期：594-596, 600.,青光眼隨診監(jiān)測,徐亮 中華眼科雜志 2000年11月第36卷第6期：405-409。,內(nèi)容提要,一、青光眼概述：進(jìn)展性視神經(jīng)病變,三、青光眼的視神

9、經(jīng)保護(hù)治療,二、青光眼的早期診斷與隨診監(jiān)測,美國青光眼指南：管理目標(biāo)：原發(fā)開角型青光眼1：： 穩(wěn)定視神經(jīng)/視神經(jīng)纖維層狀態(tài)原發(fā)閉角型青光眼2的療目標(biāo)： 預(yù)防視神經(jīng)損傷,,1. AAO-PPP：Primary Open-Angle Glaucoma 2010; 2. AAO-PPP：Primary Angle Closure 2010; 3. Terminology and Guidelines for g

10、laucoma,權(quán)威指南推薦青光眼視神經(jīng)保護(hù)原則,歐洲青光眼指南3：視神經(jīng)保護(hù)：神經(jīng)保護(hù)作為一種治療方法可以直接保護(hù)、阻止、或者逆轉(zhuǎn)細(xì)胞損傷,,青光眼治療新策略: 視神經(jīng)保護(hù)治療,視神經(jīng)保護(hù)策略，重視損害視神經(jīng)的非IOP依賴性因素1視神經(jīng)保護(hù)治療的目的，是維持視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的健康狀態(tài)1視神經(jīng)保護(hù)治療的途徑2阻斷RGC（視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞）破壞因素或強(qiáng)化RGC存活機(jī)制,1. Weinreb RN, Levin LA. Ar

11、ch Ophthamol. 1999. 117;1540-44; 2. Schwartz M, Yoles E. Curr Opin Ophthalmol. 2000.11;107-11.,Glyn Chidlow,et al Drugs 2007;67(5):725-759,有效視神經(jīng)保護(hù)藥物需至少滿足4條標(biāo)準(zhǔn),對胎鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，暴露于1mmol/L的谷氨酸中，觀察不同濃度甲鈷胺對視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的作用,Ki

12、kuchi Masashi,etal. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 1997, 38(5):848-854,甲鈷胺有效抑制NMDA受體調(diào)節(jié)的谷氨酸毒性,正常對照組,谷氨酸(1mmol/L),10-8 10-7 10-6 10-5,視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞存活率(%),,,,,*,**,**,**

13、,甲鈷胺(mol/L),*P＜0.05，** P＜0.01 vs.未用甲鈷胺處理組,0,NMDA受體：N-甲基-D-天冬氨酸受體 視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞：包括視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞等,大鼠靜注/肌注給藥57Co-CH3-B1210μg/kg后眼組織內(nèi)的放射濃度,* 每克眼組織中CH3-B12的含量(ng),甲鈷胺可快速進(jìn)入眼組織,彌可保產(chǎn)品說明書,甲鈷胺有效提高視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞活力,Xiangmei Kong,Xinghuai Sun ,etal

14、.eye science ,2004,2(4):171-177,選取24只成年SD大鼠作為研究對象，隨機(jī)分為四組，分別為正常對照組，模型組，B12組，彌可保組，造模成功后對B12組大鼠給予維生素B12治療，彌可保組給予彌可保治療，給藥方法為肌注，劑量均為10ug，QOD，持續(xù)一個月，觀察不同藥物對視神經(jīng)損傷的影響,甲鈷胺有效促進(jìn)軸突再生,Xiangmei Kong, Xinghuai Sun ,etal.eye science ,200

15、4,2(4):171-177,選取24只成年SD大鼠作為研究對象，隨機(jī)分為四組，分別為正常對照組，模型組，B12組，彌可保組，造模成功后分別對B12組大鼠給予維生素B12治療，彌可保組給予彌可保治療，給藥方法為肌注，劑量均為10ug，QOD，持續(xù)一個月，觀察不同藥物對視神經(jīng)損傷的影響,Date on File,甲鈷胺有效改善青光眼患者RNFL丟失,RNFL:視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度,選取57例57眼睛過手術(shù)治療后解除高眼壓狀態(tài)的晚期青光眼患

16、者，隨機(jī)分為對照組29例(29眼)和治療組28例(28)眼，對照組患者采取常規(guī)手術(shù)后抗青光眼治療，治療組患者在對照組基礎(chǔ)上口服彌可保6個月,艾鳳榮等,眼科新進(jìn)展，2001,21(6):430-432,甲鈷胺有效改善青光眼患者視野缺損,選取視野缺損，眼壓控制穩(wěn)定(<21mmHg)的25例49眼原發(fā)性開角型和27例52眼原發(fā)性閉角型青光眼患者，原降眼壓藥物及方案不變，口服彌可保®500μg，每日三次，治療6個月,原發(fā)性開角

17、型青光眼(n=49),原發(fā)性閉角型青光眼(n=52),平均缺損(dB),5.03,7.08,4.61,3.08,P<0.05,P<0.05,陳新宇，劉曉寧等。中國實(shí)用眼科雜志2004,22(6):447,甲鈷胺與手術(shù)聯(lián)合進(jìn)一步改善青光眼視功能,手術(shù)聯(lián)合藥物組的患者, 術(shù)后口服彌可保500ug 每日3 次, 時間6~ 10 個月, 平均治療7.5 個月，平均隨訪12.4個月，手術(shù)聯(lián)合彌可保組無一例出現(xiàn)不良反應(yīng),甲鈷胺是有效的

18、視神經(jīng)保護(hù)劑,1.Gregory Kelly, N.D.The Coenzyme Forms of Vitamin B12: Toward an Understanding of their Therapeutic Potential.Alt Med Rev 1997;2(5):459-471. 2.顧玉東.周圍神經(jīng)修復(fù)的基本原則.中國醫(yī)學(xué)論壇報.2010.36(3).,可作用于靶向組織內(nèi)相關(guān)受體1快速滲入眼組織2

19、能提高靶向組織神經(jīng)元存活或降低神經(jīng)元損傷2隨機(jī)對照臨床研究驗(yàn)證臨床有效性2,彌可保®藥物一般信息,,總 結(jié),青光眼的視神經(jīng)損害早于視功能改變青光眼的防治關(guān)鍵在于早期檢測和早期診斷視神經(jīng)保護(hù)是青光眼治療的策略之一甲鈷胺是有效的是視神經(jīng)保護(hù)劑手術(shù)聯(lián)合甲鈷胺可進(jìn)一步改善青光眼患者的視野缺損和視功能,Q&A,1. 視神經(jīng)的損傷在原發(fā)性開角型青光眼（ ）即已存在A.早期B.中期C.晚期,Q&A,2

20、. 有效視神經(jīng)保護(hù)劑的4條標(biāo)準(zhǔn)的是（）A.能提高神經(jīng)元存活或降低神經(jīng)元損傷B.靶向組織有特定相關(guān)受體C.能充分滲入靶向組織，達(dá)到有效藥理濃度D.隨機(jī)對照臨床研究驗(yàn)證臨床有效性E.以上都是,Q&A,3.在青光眼的治療中，視神經(jīng)保護(hù)治療的機(jī)制是（）A.阻斷視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞破壞因素或強(qiáng)化視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存活機(jī)制B.加快谷氨酸釋放C.激活鈣蛋白激酶D.促進(jìn)過氧化產(chǎn)物形成,Q&A,4.彌可保提高