感染性休克指南

1、重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008,Crit Care Med.  2008; 36(1):296-327,概 念,嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良 組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿 膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓,證 據(jù) 等 級(jí),A 隨機(jī)對(duì)照研究B 降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī)

2、對(duì)照研究C 非隨機(jī)對(duì)照研究D 個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖?推 薦 程 度,1 強(qiáng) （recommend ）2 弱 （suggest ）,內(nèi) 容,液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C,血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小

3、時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 ≥70%或65% 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)

4、，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug ? kg-1 ? min -1) ( 2 C ),膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分（1 B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1 D）,診 斷,血培養(yǎng)至少2次 （血

5、量≥10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等,推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）,推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）,盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi) （1 D， 1 B ）初始經(jīng)

6、驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1 B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1 C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長 （1 D）,抗生素治療,病因治療,起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1 D）

7、評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置 （1 C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施 （1 D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1 D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除 （1 C）,血管收縮藥,動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多

8、巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1 D）,正性肌力藥,心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1 C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）,皮質(zhì)類固醇,氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（2 C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激

9、試驗(yàn)（2 B）氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松（2 B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服： （2 C） 無可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （2 D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于 氫化考的松 300mg/日 （1 A）膿

10、毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1 D）,重組人活化蛋白C（rhAPC）,建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2 B） APACHE Ⅱ評(píng)分≥25分 多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1 A） APACHE Ⅱ評(píng)分＜20分

11、 單一器官衰竭,血制品的使用,成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對(duì)使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板＜5×109/L

12、 血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L,小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺(tái)壓≤30cmH2O （1 C）容許性高碳酸血癥（1 C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O 氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）,機(jī)械通氣,膿毒

13、癥導(dǎo)致的ALI/ARDS,床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B） 輕中度Ⅰ型呼衰 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼

14、吸試驗(yàn)（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管試驗(yàn)反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1 C）,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑,接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥

15、，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案 （1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時(shí)間（1 B）,血糖控制,住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） 血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl （2 C） 每1-2小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（1 C）,腎臟替代治療,連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰療效相當(dāng)（2 B） 血流動(dòng)

16、力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D）,碳酸氫鈉,組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 時(shí)不建議使用碳酸氫鈉（1 B）,預(yù)防深靜脈血栓形成,重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1 A） 每日2-3次小劑量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1 A）