血凝學(xué)術(shù)會(huì)議王學(xué)峰

1、,,常用血栓與止血檢測(cè)的臨床應(yīng)用,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院　　　　王學(xué)鋒,1,一、初期止血的特殊檢測(cè),2,凝血機(jī)制 Factor VIII and vWF,3,出血時(shí)間延長(zhǎng),血小板計(jì)數(shù)減少,血小板計(jì)數(shù)正常,血小板減少,血小板功能缺陷,某些凝血因子缺乏,血小板增多,血管性血友病,低（無(wú)）纖維蛋白原血癥,血小板計(jì)數(shù)升高,,,,,,,,,,原發(fā)性,繼發(fā)性,原發(fā)性,繼發(fā)性,遺傳性,遺傳性,遺傳性,獲得性,獲得性,獲得性,初期止血缺

2、陷的診斷,篩選試驗(yàn)　　　　特殊檢測(cè),,4,篩選試驗(yàn),血小板計(jì)數(shù)出血時(shí)間（測(cè)定器法）,,,,,,5,特殊檢測(cè),,血小板聚集功能檢測(cè)血小板膜特異糖蛋白檢測(cè)von Willebrand Factor 相關(guān)檢測(cè),6,,,VWF與生理性止血,7,血管性血友病分型,1型, VWF 量部分缺乏 (75%),2型, VWF 質(zhì)異常 (25%),3型, VWF 完全缺乏 (《5%),◆ 2A型,血漿中缺乏大中分子量VWF多聚物

3、 ◆ 2B型,血漿中缺乏大分子量VWF多聚物，與血小板GPIb的 結(jié)合能力增強(qiáng)◆ 2M型,血漿中VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降 ◆ 2N型,血漿中VWF多聚物分布正常，與因子VIII結(jié)合能力

4、 明顯下降,90%以上漏診,8,血管性血友病實(shí)驗(yàn)室診斷,出血篩查 PLT ; PTT; PT; Fibrinogen or TT,VWD初步診斷 VWF:Ag; VWF:Rco; FVIII,確診和分型 VWF:Rco /VWF:Ag比值 多聚物檢測(cè) 膠原結(jié)合試驗(yàn) RIPA FVIII 結(jié)合試驗(yàn) DNA 測(cè)序,費(fèi)時(shí),經(jīng)驗(yàn),設(shè)備,9,快速診斷von Willebrand F

5、actor Antigen von Willebrand Factor Activity,,vWD診斷、分型　VWD1——三者至少有1項(xiàng)減低 VWF Activity/VWFAg；F VIII/VWF Ag比值近1VWD2A、2B、2M——VWF Activity/VWFAg；比值小于0.7VWD2N&血友病A ——F VIII/VWF Ag比值小于0.7VWD3——VWF Ag

6、極低或者檢測(cè)不到血栓前狀態(tài)VWF變化——血管內(nèi)皮損傷VWF Ag增高,,+FⅧ:C,10,,不同類型 vWD的特異性試驗(yàn),,,* The cut off of 0.7 is suggested in table in Veyradier et al., Int. J. Clin. Lab. Res., 1998.,11,檢測(cè)結(jié)果,,12,二、二期止血的特殊檢測(cè),13,,,,,,,APTT,PT,,,1）APTT延長(zhǎng)，PT正常： 多

7、見于內(nèi)源凝血途徑中一個(gè)或幾個(gè)凝血因子缺乏，常見于血友病A、血友病B和因子X(jué)I缺乏等,14,,,,,,,APTT,PT,,,2）APTT正常，PT延長(zhǎng)：多見于外源凝血途徑中的因子VII缺乏，常見于遺傳性因子VII缺乏癥,15,,,,,,APTT,PT,,,,3）APTT延長(zhǎng)，PT延長(zhǎng)：多數(shù)見于共同凝血途徑中一個(gè)或幾個(gè)凝血因子缺乏，常見于遺傳性或獲得性。因子X(jué)、V、II、I的缺乏，以及肝臟病出血、循環(huán)抗凝物質(zhì)和DIC等,16,,,,,,,A

8、PTT,PT,,,,4）APTT正常、PT正常：應(yīng)考慮因子X(jué)III的遺傳性或獲得性缺乏,17,凝血因子VII缺陷癥（遺傳性、獲得性）,外源途徑缺陷,共同途徑缺陷,凝血因子I、II、V、X缺陷癥 （遺傳性、獲得性）,因子X(jué)III定性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,內(nèi)源途徑缺陷,有出血癥狀,無(wú)出血癥狀,凝血因子VIII、IX、XI缺陷癥 （遺傳性、獲得性）,凝血因子X(jué)II、PK、HMWK缺陷癥

9、（遺傳性、獲得性）,凝血因子X(jué)IIII缺陷癥（遺傳性、獲得性）,,,,,,,,,,,,出血病的診斷,18,特殊檢測(cè),凝血因子II、V、VII、X凝血因子VIII、IX、XI、XII凝血因子X(jué)III、Fg,,19,臨床意義,遺傳性出血病的診斷、鑒別診斷遺傳性出血病預(yù)后判斷遺傳性出血病療效監(jiān)測(cè)特殊價(jià)值,20,出血病圍手術(shù)期療效監(jiān)測(cè),,（1）達(dá)到止血的要求；（2）節(jié)省血漿制品用量1/2-1/3（3）減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（4）減少抗

10、體產(chǎn)生和輸血傳染病,,,,21,肝病并發(fā)DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）plt5s,APTT ↑>10S；（5）3P（+），F(xiàn)DP>60mg/L或D-D↑；（6）凝血因子標(biāo)志物↑：TAT、FPA、sFMC、F1+2,,必備,22,纖溶啟動(dòng)因子的檢測(cè)與應(yīng)用,23,,圖5 纖溶啟動(dòng)因子的作用及調(diào)節(jié),注：sct（tct）-PA：?jiǎn)捂湥p鏈）組織型纖溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：?jiǎn)捂湥p鏈）尿激酶型纖溶酶原激活物；PAI

11、1、2：纖溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纖溶抑制物；α2-AP：α2-抗纖溶酶；HMWK：高分子量激肽原,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,sct-PA,scu-PA,tct-PA,tcu-PA,PAI1,,,,,,PAI2,,纖溶酶原,纖溶酶,降解纖維蛋白（原）,激肽釋放酶（K）,激肽釋放酶原（PK）,FⅫ,表面接觸,HMWK,FⅫa,α2-AP,,,,,,,,,,,,,,FDP,DD,TAFIa,,,,,(-),TAFI,,FII

12、a+TM,,24,纖維蛋白原的構(gòu)造Structures of Fibrinogen,Yang Z, et al. PNAS 2000;97:3907-3912.,25,纖維蛋白原的模型圖,凝血酶的作用,,,凝血酶的作用,D碎片,Ｄ碎片,分子量３４０,０００,,E碎片,26,由纖維蛋白原生成的纖維蛋白單體(Fibrinogen →Fibrin monomer Formation),Thrombin,Fibrinogen,27,由纖維蛋白

13、單體生成的穩(wěn)定型纖維蛋白 (Fibrin monomer→ Fibrin Formation),,,,,,,,,穩(wěn)定型纖維蛋白 (Crosslinked fibrin),28,,,,,,,,纖維蛋白（fibrin）,,Plasmin,fdp (源于纖維蛋白),,纖維蛋白的分解(Fibrinolysis),,D-D是混合物中的最小片段,交聯(lián)纖維蛋白降解混合物,29,,,,,,,FgDP (源于纖維蛋白原),纖維蛋白原,Plasmin,P

14、lasmin,Plasmin,,,纖維蛋白原的分解(Fibrinogenolysis),30,,ＦＤＰ（Ｆｂｇ、Ｆｂｎ分解產(chǎn)物）,,,纖維蛋白原,纖溶酶,交聯(lián)纖維蛋白,,,Ｙ碎片,Ｄ碎片,Ｘ碎片,,,,ＦＤＰ,D二聚體,纖溶酶,纖維蛋白,,,,凝血酶,,,Ｅ碎片,Ｄ碎片,ⅩⅢ因子、Ｃａ2+,ＤＤ/Ｅ碎片,ＤＹ/ＹＤ碎片,ＹＹ/ＤＸＤ碎片,ＤＤ碎片,FgDP,31,,代表性的凝血?纖溶系統(tǒng)分子標(biāo)志物,FⅩⅢ+Ca,纖維蛋白原,交聯(lián)纖維蛋

15、白（血栓）,D二聚體/fdp（繼發(fā)性纖溶）,FgDP（原發(fā)性纖溶）,纖維蛋白單體（FM）,（抗纖溶酶作用）,纖溶酶原,纖溶酶,t-PA,,纖維蛋白多聚體（不溶性）,32,篩選試驗(yàn) 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（FDP）和D-二聚體測(cè)定（D-D） 1）FDP正常，D-D正常：多數(shù)為正常人，提示無(wú)纖溶過(guò)度現(xiàn)象。 2）FDP陽(yáng)性，D-D正常：多數(shù)為FDP的假陽(yáng)性或原發(fā)性纖溶癥。 3）FDP正常，D-D陽(yáng)

16、性：多數(shù)為FDP假陰性 4）FDP陽(yáng)性，D-D陽(yáng)性：多數(shù)為繼發(fā)性纖溶癥，常見于DIC,33,臨床意義,纖溶狀態(tài)的判斷原發(fā)（繼發(fā)）纖溶的鑒別診斷血栓病的排除診斷,34,深靜脈血栓癥與肺栓塞癥,深靜脈血栓癥（Deep vein thrombosis,DVT）等靜脈中的血栓游離脫落后堵塞肺動(dòng)脈，導(dǎo)致急性或慢性肺循環(huán)障礙病癥稱為肺栓塞（Pulmonary thromboembolism,PTE）。二者總稱為靜脈血栓栓塞癥(venou

17、s thromboembolism,VTE)美國(guó)每年有200人以上患DVT，60萬(wàn)人患PTE，其中約6萬(wàn)人死亡。隨著生活習(xí)慣日趨歐美化，近年來(lái)有增長(zhǎng)的傾向,35,靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因子,抗凝血酶缺乏癥異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏癥高同型半胱氨酸血癥異常纖維蛋白原血癥異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥活化蛋白C低效性凝血酶原20210變異抗磷脂抗體癥候群惡性疾病、腎硬變癥候群口服避孕藥服用雌激素制劑手術(shù)、妊娠、多

18、血癥、脫水等,長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)途旅行（經(jīng)濟(jì)艙癥候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭腦血管障礙等,凝固功能亢進(jìn),靜脈血淤積,,先天性,后天性,靜脈壁損傷,,手術(shù)引起的損傷?。ㄕ瓮饪?、婦產(chǎn)科、一般外來(lái)外科）各種導(dǎo)管檢查、處理靜脈炎 等,,,,36,,D-Dimer:血栓溶解的直接依據(jù),,37,,,侵入性,靜脈栓塞的臨床診斷,非侵入性,38,,,侵入性,非侵入性,肺部血管造影(參考標(biāo)準(zhǔn)),肺部閃爍掃描,Albumin99mTC,肺灌注掃

19、描,,通氣掃描,127Xe / 8lmKr,,肺栓塞的臨床診斷,39,使用造影CT診斷肺血栓栓塞癥的操作例,D二聚體,根據(jù)癥狀、檢測(cè)結(jié)果、危險(xiǎn)因子、發(fā)病情況、篩查來(lái)判斷,疑似肺血栓栓塞癥,下肢靜脈超聲,CTA,肺部掃描,肺動(dòng)脈造影,基準(zhǔn)值以下,ＤＶＴ,ＰＥ,基本正常,臨床確率低,不治療,實(shí)施治療,陰 性,高確率結(jié)果,陽(yáng) 性,40,排除DVT and PE: D-Dimer,D-Dimer- 凝固和纖溶系統(tǒng)激活

20、標(biāo)志物D-Dimer的升高? 動(dòng)脈粥樣硬化? 腫瘤? DIC? 血液透析? 創(chuàng)傷? 懷孕? 外科手術(shù)后? 年齡增高 因此: D-Dimer的測(cè)定價(jià)值在于排除DVT/PE,,,41,D二聚體的優(yōu)勢(shì),D-dimer呈現(xiàn)高值時(shí)無(wú)法診斷為DVT，但在正常值（1.0μg/mL）以下的話則可排除DVT可能（排除診斷）有報(bào)告顯示，大腿骨頸部骨折術(shù)后1周的D-dimer值超過(guò)10μg/mL，DVT的發(fā)生可能性

21、很高，在DVT篩查中，D-dimer的Cut off值使用的是10和20μg/mL（整形外科領(lǐng)域）有無(wú)外傷、手術(shù)侵襲的程度不同會(huì)引起 D-dimer的變動(dòng),有必要根據(jù)手術(shù)的種類對(duì) D-dimer測(cè)定的時(shí)間、cut off值設(shè)定進(jìn)行調(diào)整,42,抗凝啟動(dòng)因子的檢測(cè)與應(yīng)用,43,XIa,44,,,,,,thrombomodulin,Protein C Anticoagulant Pathway,45,,,XII

22、 XIIa,XI XIa,IX IXa,X Xa,TF / VIIa,II IIa,Fibrinogen Fibrin,,,,,,,,,,,,VIIIa+Ca+Pl,Va+Ca+Pl,,,,46,抗凝因子活性/抗原含量減低，意味著凝血活性增強(qiáng)，可導(dǎo)致血栓形成常見于遺傳性抗凝因子缺陷癥和獲得性血栓病

23、，如靜脈血栓、動(dòng)脈血栓和微血栓等TAFI水平增高，可導(dǎo)致纖溶活性減低，也可引起血栓性疾病,應(yīng)用,47,Warfarin 作用機(jī)制,48,Warfarin適應(yīng)證,預(yù)防 and/or 治療:靜脈血栓形成肺栓塞房顫合并血栓形成 、心臟瓣膜置換心肌梗死后減低死亡風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)性心梗 and 血栓栓塞事件預(yù)防和治療心臟栓塞,49,Warfarin主要副作用 出血,影響出血危險(xiǎn)的因素抗凝強(qiáng)度臨床合并其他疾病合并使用其他藥物處理水平,

24、50,(,),Patient’s PT in SecondsMean Normal PT in Seconds,INR =,ISI,INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index,INR Equation,,51,肝素治療的監(jiān)測(cè),52,O,,,O,,O,,,,,,,OH,,,,,,,,,,,,O,,,,,COOOH,,,,O,

25、,,,,O,,O,,,,,OH,HNSO3,O,COO -,OSO3,OSO3,,OSO3,,,,,,,,,,UFH & LMWH活性中心 : 5糖結(jié)構(gòu),53,MW < 5400 Da,,,,,AT,Penta,Xa,,,,,,MW > 5400 Da,,,,,AT,Penta,,,,,,,,,,IIa,,,,AT,,,Xa,Penta,,<18 saccharide units ( MW < 5400

26、Da)? anti-Xa activity,>18 saccharide units ( MW > 5400 Da)? anti-Xa & anti-IIa activities,Anti-IIa et anti-Xa activities : depend on molecular weight,54,UFH 監(jiān)測(cè),所有患者需要主要副作用抗凝效果延遲: 增加栓塞的進(jìn)展和復(fù)發(fā)過(guò)度抗凝: 增加出血風(fēng)險(xiǎn)UF

27、H治療期間嚴(yán)重出血的機(jī)率 : ?5 %肝素導(dǎo)致的血小板減少癥,WHY？,55,LMWH 監(jiān)測(cè),預(yù)防給藥:不需要治療給藥:首次給藥48小時(shí)后的劑量調(diào)整特殊情況: 體重過(guò)輕或過(guò)重 (160 Kg)腎功能損害 (creatinine clearance <30 mL/min)妊娠(3rd quarter)長(zhǎng)期治療新生兒 (< 2 months) or兒童 出血者效果不佳者,56,Which tests ?,AT

28、 : in case of « heparin resistance » ; to detect any AT deficiency,,57,,Heparin Anti-Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,aPTT (seconds),,,Last Page of Flip Chart White page,58,,Heparin Anti-

29、Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,aPTT (seconds),,65.0,110.0,,,,,,,,,,Flip 1st clear sheet,59,,Heparin Anti-Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,aPTT (seconds),,65.0,110.0,,,,,,PTT Therapeutic Range,,,,,,Flip 2n

30、d clear sheet,60,,Heparin Anti-Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,aPTT (seconds),,,,65.0,110.0,,,,,,PTT Therapeutic Range,,,Anti Xa Therapeutic Range,,,,,Flip 3rd clear sheet,61,,Heparin Anti-Xa (IU/ml),UF Heparin T

31、herapeutic Range,APTT (seconds),,,,65.0,110.0,,,,,,APTT Therapeutic Range,,,Anti-Xa Therapeutic Range,,,,,,Patient is supratherapeutic,,Patient in range – no need to adjust heparin,Patient is subtherapeutic – increase h

32、eparin,Flip last sheet,62,Anti-Xa assay 最佳選擇,直接、準(zhǔn)確反映肝素活性干擾少 biological variables : Lupus Anticoagulants, Factors levels or acute phase proteins…..analytical variables : therapeutic range not reagent-lot & ins

33、trument dependant both UFH & LMWH,63,Anti-Xa assay 優(yōu)點(diǎn),UFHTherapeutic range 6 h post injection or change in dose0.3-0.7 IU/mL*Prophylactic range0.1-0.2 IU/mL*Chest 2001;119:64S-94S,LMWH Therapeutic range tw

34、ice a day dosing 0.6-1.1 IU/mL3-4 hrs after injectiononce a day dosing1.0-2.0 IU/mL4-6 hrs after injectionProphylactic range0.05-0.5 IU/mL,64,DIC（Disseminated　Intravascular Coagulation）中的應(yīng)用,由于某種原因，血管內(nèi)的凝固被活化，全身血管（

35、特別是細(xì)小血管內(nèi)）的纖維蛋白血栓呈多發(fā)狀態(tài)在典型DIC中，由于凝血亢進(jìn)，凝血因子被消耗，導(dǎo)致消耗性凝固障礙的產(chǎn)生，呈現(xiàn)出血傾向,65,,ＤＩＣ的概念,正常,,,病態(tài),血　液,循環(huán),不凝固,,,,,止血,凝固,,,不凝固,凝固,,,血栓,DIC,,血小板、凝固因子的消耗,,,出血,,血管內(nèi),血管外,66,易引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病,,NHL：非霍奇金淋巴瘤,　　APL：急性前骨髓球性白血病,AML：急性骨髓芽球性白血病,厚生省特定疾病

36、血液系疾病調(diào)查研究班血液凝固異常癥分科會(huì)1999年研究業(yè)績(jī)報(bào)告書,存在誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾患,,,67,ＤＩＣ形成機(jī)理,,內(nèi)臟器官障礙,微小循環(huán)障礙,微小血栓形成,消耗性凝固障礙,出血癥狀,,,,,,,產(chǎn)科病癥,血管內(nèi)凝固的活化,,,敗血癥,細(xì)胞因子、活化中性白細(xì)胞引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞障礙,,,,各種基礎(chǔ)疾病的起因可能不同，但在體內(nèi)形成微小血栓、凝固發(fā)生亢進(jìn)這一環(huán)節(jié)是相同的。,68,過(guò)凝固,循環(huán)障礙,微小血栓,纖溶亢進(jìn),血小板?凝固因子

37、的消耗,出血,,癌,白血病,重癥感染癥,產(chǎn)科疾病,重癥燒傷,其他,,,,,,,,,,,,腎不全　　 黃疸　　心缺血 腦缺血,,,,,DIC的病理生理,69,DIC病態(tài)的分類,出自 岡嶋研二：彌散性血管內(nèi)凝固癥候群（DIC）與多臟器不全,,纖溶抑制，高凝,纖溶亢進(jìn)，低凝,,70,臨床DIC的病型分類,,,,,血栓止血志　2006年　Vol.17,71,日本厚生省的DIC診斷基準(zhǔn)(1988年改訂),,,7點(diǎn)以上→DIC6點(diǎn)　　→

38、疑似DIC5點(diǎn)以下→患DIC可能性低,白血病等4點(diǎn)以上→DIC3點(diǎn)　　→疑似DIC2點(diǎn)以下→患DIC可能性低,72,輔助檢測(cè)結(jié)果,SFMC陽(yáng)性D-dimer高值TAT高值PIC高值隨著病情發(fā)展，DIC點(diǎn)數(shù)增加，PLT，F(xiàn)bg急劇減少，F(xiàn)DP增加抗凝固療法帶來(lái)的的改善,,對(duì)于疑似DIC的患者，符合2項(xiàng)以上（+）即可判定為DIC,73,DIC診斷基準(zhǔn) （松田試行案）,存在誘發(fā)DIC的疾病,,3～5日內(nèi)FDP劇增、血小板數(shù)

39、劇減表示患DIC的可能性很大。D-dimer與FDP相同。血小板下降的病例中只有FDP可以作為參考。在重癥感染癥中，未出現(xiàn)肝功能障礙及血清蛋白下降但纖維蛋白原仍顯示正常的話，可懷疑其患DIC。,僅憑血小板與FDP即可判定！　→　可實(shí)現(xiàn)早期診斷！,,10萬(wàn)以下,10～15萬(wàn),15萬(wàn)以上,10μg/mL以上,20μg/mL不到,20μg/mL以上,30μg/mL不到,30μg/mL以上,FDP,血小板數(shù)(/μL),疑似DIC,疑似DIC,D

40、IC,DIC,DIC,疑似DIC,不能否定DIC,的可能,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不能否定DIC,的可能,74,最近的DIC診斷基準(zhǔn),國(guó)際血栓止血協(xié)會(huì)（ISTH)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（SSC)的診斷基準(zhǔn)(2001年提案）　急救領(lǐng)域的DIC診斷基準(zhǔn)日本急救醫(yī)學(xué)會(huì)DIC特別委員會(huì)日本血栓止血界學(xué)術(shù)專門委員會(huì)DIC研討會(huì)（2002年提案),,每一種診斷基準(zhǔn)中都存在FDP（D二聚體)項(xiàng)目！,75,ISTH的ove