骨科學(xué)習(xí)班匯報

1、2016年骨科護(hù)理專科內(nèi)涵建設(shè)與優(yōu)質(zhì)護(hù)理研討學(xué)習(xí)匯報,手外二區(qū) 吳艷萍,培訓(xùn)班情況,時間：2016年11月5日－11月6日學(xué)習(xí)一天半 省骨科?？谱o(hù)士的辯論賽地點：江蘇省人民醫(yī)院,匯報的內(nèi)容,,骨科術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）,目錄,ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？,BMJ 2001;322:473–6,影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素,ERAS —— 一

2、個嶄新的理念,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù),術(shù)后快速康復(fù),丹麥H Kehlet教授與1997年提出ERAS概念,丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康

3、復(fù)外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心,病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重視微創(chuàng)理念,ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么？,,丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院對骨科患者應(yīng)用ERAS做了研究,研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以

4、上（94%≥60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護(hù)理院研究方案：,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,535例因髖部骨折入院患者,ERAS組（n=357）,對照組（n=178）,評價術(shù)后并發(fā)癥LOS12月后死亡率,ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髖部骨折患者

5、行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。,事件發(fā)生率（%）,對照組ERAS組,,并發(fā)癥發(fā)生率（%）,P=0.002,ERAS縮短患者住院時間,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髖部骨折患者行ERAS ，住院時間（LOS）顯著縮短,P<0.001,ERAS減少患者死亡,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831

6、-8.,骨折后時間（天）,社區(qū)居民：,,,,,總體人群：,患者生存率,患者生存率,23%29%,12%23%,P=0.2,P=0.02,,,,,參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對照組）,ERAS組對照組,丹麥維尼歐醫(yī)院對骨科患者應(yīng)用ERAS做了研究,Injury. 2006 Dec;37 Suppl 5:S31-5.,研究醫(yī)院：丹麥維尼歐醫(yī)院入選患者307例患者納入該項研究，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)共計329例

7、，其中初次一期全髖關(guān) 節(jié)置換術(shù)及初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)共243例。研究方案：醫(yī)院為入選的髖/膝關(guān)節(jié)置換患者設(shè)計了一套快速康復(fù)治療方案，隨訪3個月內(nèi)再入院率以及22項患者指標(biāo)和11項患者滿意度參數(shù)。,ANORAK-HH研究,93%接受ERAS的患者5天內(nèi)即可出院,Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):168-73,膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行ERAS患者的LOS及出院情況,,骨科術(shù)后行ERAS，患者再入院風(fēng)險低,Acta Or

8、thop. 2008 Apr;79(2):168-73,患者3個月內(nèi)再入院風(fēng)險為6.5%,307例患者當(dāng)中，僅有20例患者因感染、DVT以及手術(shù)傷口等問題再入院治療，風(fēng)險僅為6.5%。因此，行ERAS患者再入院風(fēng)險低！,目錄,ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,ASGBI專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實施指南》指導(dǎo)ERAS實施,Guidelines for implementation of enhan

9、ced recovery protocols - December 2009,2009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實施指南》來指導(dǎo)ERAS實施,Part 1：術(shù)前操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜

10、告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑,Surgery 2011;149:830-40.,,ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育,ASA指南對禁食時間的推薦,美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦,,Anesthesiology 2002; 96:1004–17,建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓,ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：,所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素 20mg)

11、，并在住院期間持續(xù)使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI,總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:1082–1093,我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》,（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

12、責(zé)任制（2）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（8）加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥

13、物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。,住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時,重點內(nèi)容：,http://www.moh.gov.cn/publicf

14、iles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm,,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛,,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,,,,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,,,為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:15

15、1–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術(shù)期,薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確,Anesth Analg 2005;100:757–73,,對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；,NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇,Drugs. 2003;63(24):2709-23.,,,我國專家共識中也主張

16、盡早治療疼痛,中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期,Part 2：圍手術(shù)期措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃,NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia,NI

17、CE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：,研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少,Marianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進(jìn)行了研究，通過將術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。,Anesth Analg 2000;91:978 –84,患者術(shù)中失血量（ml）對照,手術(shù)徑路和切口,建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如

18、無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應(yīng)盡可能短。,ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》中對的手術(shù)徑路和切口推薦：,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,優(yōu)化麻醉方法,在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動

19、。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點,包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:473–6,CDC2011：推薦不在切口處置引流管,在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引

20、流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染,2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管,Ann Surg 2011;253:1082–1093,解讀,術(shù)中體液控制,指南中術(shù)中體液控制的流程,監(jiān)測FTc和SV,FTc＜350 ms,FTc＜350 ms或SV下降＞10%,是,膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）,FTc＜350 ms,監(jiān)測FTc和SV,

21、自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%,FTc＞400 ms,監(jiān)測FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,Part 3：術(shù)后操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009

22、,8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛,,Anesth Analg 2003; 97:534–40.,疼痛控制不足危害嚴(yán)重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36,致死、致殘,恢復(fù)緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導(dǎo)致慢性痛,疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679–684,,骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視,TKA患者報告疼痛的比例,TKA患

23、者運動痛VAS評分,Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-13,16%,52%,,,TKA患者在術(shù)后1個月步行時，52%報告了中度疼痛(VAS評分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS ≥60 mm) 。,ERAS減少患者阿片用量，縮短LOS,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,,,ERAS顯著減少患者疼痛,Can J Anaesth. 2011 Oct;58

24、(10):902-10.,靜息痛和運動痛評分,行ERAS患者組靜息痛和運動痛評分更低,ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,術(shù)后，如

25、無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。,,,美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南,VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南,,,Anesthesiology 2004; 100:1573–81,http://www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 J

26、UNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動,對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動 2小時之后每天下床活動 6小時,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,術(shù)后長期臥床

27、的危害嚴(yán)重,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477,胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌肉強度↓肺功能↓組織氧合↓血栓栓塞↑,盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477,鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛,,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實：,限制靜脈補液量,建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這

28、一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。,注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補液。但應(yīng)避免靜脈補液過量。每日1.5 - 2.5 L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應(yīng)首選平衡的靜脈補液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水

29、（0.9% NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,術(shù)后營養(yǎng)支持,,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：,鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）

30、應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充?！続級推薦】,老年髖關(guān)節(jié)骨折患者加強靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥,Eneroth等研究表明：對于老年髖關(guān)節(jié)骨折的患者，加強靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。,CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp. 212–217,IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案,Anesth A

31、nalg 2003;97:62–71,國際麻醉研究學(xué)會（International Anesthesia Research Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案,術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié),超前鎮(zhèn)痛多藥物聯(lián)合使用個體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSA

32、IDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛,護(hù)士在優(yōu)化鎮(zhèn)痛中的作用,質(zhì)量安全管理,ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化,術(shù)中措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,術(shù)后措施,術(shù)前措施,目錄,ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,ERAS在中國,在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽 院士等2006年率先將此概念引入 并在臨床加以應(yīng)用，取得顯著效果,黎介壽. 中華醫(yī)學(xué)雜志　(2007)

33、黎介壽. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志 (2007) 江志偉. 中國實用外科雜志 (2007) 快速康復(fù)外科的概念及意義,2015年7月，在南京召開了中國第一屆的加速康復(fù)外科的大會；成立了中國第一個加速康復(fù)外科協(xié)作組；并且發(fā)布了第一個《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科的中國專家共識》（江志偉，李寧執(zhí)筆），以此為標(biāo)志，中國加速康復(fù)外科進(jìn)入一個快速發(fā)展的新通道。,,,,,2016年1月28日國家衛(wèi)計委加速康復(fù)外科專家研討會在南京軍總成功召開，這是