內(nèi)科護(hù)理學(xué)緒論-課件

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué) 緒 論,掌握、熟悉與了解內(nèi)容,1.掌握：內(nèi)科護(hù)理學(xué)與相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，成年人各發(fā)展階段的主要健康問題；1熟悉：內(nèi)科護(hù)理中護(hù)士的角色作用，內(nèi)科護(hù)理學(xué)對社會(huì)的適應(yīng)；3.了解：內(nèi)科護(hù)理學(xué)的內(nèi)容結(jié)構(gòu)和教與學(xué)的關(guān)系，護(hù)理學(xué)專業(yè)特色在內(nèi)科護(hù)理學(xué)中的體現(xiàn)。,,第一節(jié) 內(nèi)科護(hù)理學(xué)概述,全面系統(tǒng)翔實(shí)的病史,全面系統(tǒng)準(zhǔn)確的體格檢查,扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),正確的邏輯思維,正確的診斷來源于,有目的的選擇化驗(yàn)及其它影像

2、檢查,提高臨床診斷思維的能力,認(rèn)真記錄自己和他人診治過程中患者情況, 有利于經(jīng)驗(yàn)積累,提高臨床思維能力 虛心聽取患者和家屬提供的信息,建立臨床思 維的基礎(chǔ) 全面細(xì)致的體格檢查,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)決定診斷的 線索,內(nèi)科系統(tǒng)各?？频奶攸c(diǎn),呼吸系統(tǒng)疾病共同特點(diǎn),1，臨床表現(xiàn) 咳、痰、喘、炎2，主要?？萍寄?（1）胸部影像讀片 （2）支氣管鏡

3、 （3）肺功能,循環(huán)系統(tǒng)疾病共同特點(diǎn),1，臨床表現(xiàn) （1）癥狀 悸、喘、痛、腫、厥 （2）體征 心臟體征（心臟擴(kuò)大、雜音、 心律不齊） 心衰體征（左、右）

4、 周圍血管征,循環(huán)系統(tǒng)疾病共同特點(diǎn),2，主要?？萍寄?（1）心電圖 （2）心臟介入技術(shù),消化系統(tǒng)疾病共同特點(diǎn),1，臨床表現(xiàn) （1）癥狀 痛、嘔、噎、黃、瀉 （2）體征 腹部壓痛 腹部包塊

5、 肝臟腫大 腹水征2，主要?？萍寄?消化內(nèi)鏡技術(shù),泌尿系統(tǒng)疾病共同特點(diǎn),1，臨床表現(xiàn) 腫 、高、尿、 功2，主要?？萍寄?（1）血液凈化 腹膜透析 （2）腎活檢,常見的綜合征（1）腎病綜合征 （2）腎炎綜合征 （3）無癥狀性尿異常

6、（4）急性腎衰竭和急 進(jìn)性腎衰竭綜合征（5）慢性腎衰竭綜合征,血液系統(tǒng)疾病共同特點(diǎn),1，臨床表現(xiàn) （1）癥狀 貧、出、感、黃、熱 （2）體征 肝、脾、淋巴結(jié)腫大2，主要?？萍寄?（1）骨髓讀片 （2）骨髓干細(xì)胞移植,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病共同特點(diǎn),1，臨床表現(xiàn) 特、代2，主要

7、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查 代謝紊亂證據(jù) (糖 、脂 、電解質(zhì) 、 酸鹼平衡) 激素分泌異常的檢測（2）影像學(xué) CT MRI （3）活檢及細(xì)胞學(xué)檢查,結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病共同特點(diǎn),1，臨床表現(xiàn) 痛 畸 疹 炎2，主要實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

8、（1）實(shí)驗(yàn)室檢查　　　血尿常規(guī)　肝腎功能　　　自身抗體　　?。?）影像學(xué) 　Ｘ線平片 CT MRI （3）關(guān)節(jié)鏡,內(nèi) 科 學(xué) 進(jìn) 展,（一）內(nèi)科學(xué)各專業(yè)的進(jìn)展 診斷技術(shù)的進(jìn)展(影像 內(nèi)鏡 實(shí)驗(yàn)室檢查 監(jiān)測技術(shù)) 治療學(xué)進(jìn)展（二）醫(yī)學(xué)觀念

9、的進(jìn)展,內(nèi)科治療學(xué)進(jìn)展（一）病因發(fā)病機(jī)制進(jìn)展帶來的治療學(xué)進(jìn)展（二）治療方法學(xué)進(jìn)展（三）藥物進(jìn)展對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn) (四) 生命科學(xué)對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn),內(nèi) 科治療學(xué) 進(jìn) 展,（一）病因發(fā)病機(jī)制進(jìn)展帶來的治療學(xué)進(jìn),炎癥在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用 炎癥與內(nèi)皮損害 炎癥與不穩(wěn)定性斑塊和急性冠脈綜合征 他丁及Ag Ⅱ抑制劑的應(yīng)用→穩(wěn)定斑塊→穩(wěn)定病情,內(nèi) 科治療學(xué) 進(jìn) 展

10、,（一）病因發(fā)病機(jī)制進(jìn)展帶來的治療學(xué)進(jìn),消化性潰瘍與“漏屋頂”學(xué)說 一項(xiàng)24個(gè) 研究的薈萃分析，94%DU和84%GU胃竇粘膜可檢出Hp感染　 盡管PUD的發(fā)病是多因素，Hp是PUD發(fā)病的先決件。Goodwin提出的 “漏屋頂”學(xué)說，將胃十二指腸粘膜屏障比喻為屋頂、胃酸為雨。Hp感染破壞了粘膜屏障， 造成“漏屋頂”，下雨(胃酸)就會(huì)使房子里面積水(潰瘍形成)。不下雨(抑制胃酸)，房子里 面可以無積水(潰

11、瘍愈合)，但根本措施是修補(bǔ)好屋頂(根除Hp) 未根除Hp者1年內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)率達(dá)80%，根 除Hp者僅為4%,內(nèi) 科治療學(xué) 進(jìn) 展,徹底殺滅Hp聯(lián)合用藥方案 1997年亞太地區(qū)會(huì)議報(bào)告推薦：三聯(lián)療法①質(zhì)子泵抑制(PPI) (奧美拉唑20 mg,Bid)+克拉霉 素500 mg+阿莫西林1000 mg，Bid②PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500 mg+甲硝唑400 mg Bid③雷尼替丁 枸 椽酸鉍(

12、RBC)400 mg+克拉霉素500 mg+ 阿莫西林1000 mg，Bid④RBC 400 mg+克拉 霉素500 mg+甲硝唑400 mg Bid 以 上方 案均為連服7天,消化性潰瘍與“漏屋頂”學(xué)說,內(nèi)科治療學(xué)進(jìn)展（一）病因發(fā)病機(jī)制進(jìn)展帶來的治療學(xué)進(jìn)展（二）治療方法學(xué)進(jìn)展（三）藥物進(jìn)展對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn) (四) 生命科學(xué)對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn),內(nèi)科治療學(xué)進(jìn)展,

13、（二）治療方法學(xué)進(jìn)展,1，AMI應(yīng)盡早重建冠脈血流（時(shí)間就是生命） 2,自體骨髓或外周血干細(xì)胞移植 +超劑量化療 治療白血病、淋巴瘤和骨髓以外的惡性腫瘤 普通劑量化療可殺死34個(gè)對數(shù)級的癌細(xì)胞,超劑 量化療則可殺死57個(gè)對數(shù)級的癌細(xì)胞,并能殺滅一些 耐藥癌細(xì)胞,內(nèi)科治療學(xué)進(jìn)展（一）病因發(fā)病機(jī)制進(jìn)展帶來的治療學(xué)進(jìn)展（二）治療方法學(xué)進(jìn)展（三）藥物進(jìn)展對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn) (

14、四) 生命科學(xué)對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn),（三）藥物進(jìn)展對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn),內(nèi)科治療學(xué)進(jìn)展,1，四代頭孢和新一代喹諾酮的問世，及機(jī)械通氣為主的呼吸支持，顯著改善了呼吸衰竭的療效 2，生長抑素具有抑制胰酶合成與分泌的作用，急性胰腺炎的早期應(yīng)用可明顯減少病人的臨床癥狀與并發(fā)癥，減少手術(shù)的需要，減少死亡 天然的生長抑素為14肽（史太林），人工合成的為8肽，奧曲肽(Octreotide Ac

15、etate 善寧),其半衰期為14肽的30倍，生物活性更強(qiáng)，1991年獲Prix Galien 獎(jiǎng)（藥學(xué)界的諾貝爾獎(jiǎng)）,（三）藥物進(jìn)展對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn),內(nèi)科治療學(xué)進(jìn)展,3，新型的抗栓藥明顯的改善了心血管病的臨床，中風(fēng)AMI 急性冠脈綜合征 抗血小板藥 氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑 抗凝藥 低分子肝

16、素 溶栓藥 rt-PA,內(nèi)科治療學(xué)進(jìn)展,（三）藥物進(jìn)展對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn),4,促紅細(xì)胞生成素( EPO)的臨床應(yīng)用大大地改善了慢性腎功能衰竭患者的貧血 5,重組人胰島素使糖尿病的治療更方便、多樣 胰島素泵 預(yù)混胰島素注射方案 人胰島素類似物

17、 Lyspro B鏈脯、賴氨酸倒位 Aspart B鏈28位脯氨酸被天門冬氨酸置換,內(nèi)科治療學(xué)進(jìn)展（一）病因發(fā)病機(jī)制進(jìn)展帶來的治療學(xué)進(jìn)展（二）治療方法學(xué)進(jìn)展（三）藥物進(jìn)展對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn) (四) 生命科學(xué)對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn),內(nèi)科治療學(xué)進(jìn)展,(四) 生命科學(xué)對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn),1,基因治療(Genetherapy) 把功能基因?qū)氩∪梭w

18、內(nèi)，其表達(dá)產(chǎn)物－蛋白質(zhì)發(fā)揮了功能使疾病得以治療 基因的修補(bǔ)與敲除 美國第五屆基因治療大會(huì)(2002.6.8)執(zhí)行主席W.F Anderson預(yù)言到2005年，人類將會(huì)有第一個(gè)基因治療新藥。最可能在以下四個(gè)領(lǐng)域： 1.針對腫瘤或感染性疾病的DNA疫苗 2.腫瘤條件增殖性基因病毒，最可能

19、取得突破的可能是攜帶一個(gè)或多個(gè)目的基因的腺病毒 3.用于心血管病治療的促血管生成基因，目的基因是VEGF或FGF-1 4.遺傳病，最可能的是血友病,內(nèi)科治療學(xué)進(jìn)展,(四) 生命科學(xué)對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn),2,干細(xì)胞治療 干細(xì)胞的基礎(chǔ)研究已證明在人類疾病治療中有廣闊的應(yīng)用前景: (1)人類胚胎干細(xì)胞株的建系及其體外分化為各類細(xì)胞

20、(2)器官特異干細(xì)胞顯示出比最初認(rèn)為的更有可塑性 (3)以往認(rèn)為缺乏干細(xì)胞和再生潛力的器官如腦和肌肉中也發(fā)現(xiàn)了干細(xì)胞 一些國家和地區(qū)的醫(yī)院已有少量干細(xì)胞治療的臨床報(bào)告,內(nèi)科治療學(xué)進(jìn)展,(四) 生命科學(xué)對內(nèi)科治療學(xué)的促進(jìn),Repair of Infarcted Myocardium by Autologous Intracoronary Mononuclear Bone Marrow Cell Tr

21、ansplantation in Humans,2,干細(xì)胞治療,Transendocardial, Autologous Bone Marrow Cell Transplantation for Severe, Chronic Ischemic HF,Degenerative diseases of many tissues and organsmight be treated by transplanting either stem

22、 cells orstem cell derived material,醫(yī)學(xué)觀念的進(jìn)展,內(nèi) 科 學(xué) 進(jìn) 展,(一) 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變(二) 循證醫(yī)學(xué)(三) 增強(qiáng)法制觀念(四) 中西結(jié)合,中西結(jié)合,遵規(guī)守法 知情同意 醫(yī)患溝通,,1977年美國羅切斯特大學(xué)精神病學(xué)和心身醫(yī)學(xué)教授恩格爾（Engel G·L)在《 Science 》上發(fā)表了一篇文章The need for a new medica

23、l model: a challenge for biomedicine 并提出 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 （bio-psycho-social Medical model),(一) 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)學(xué)觀念的進(jìn)展,醫(yī)學(xué)觀念的進(jìn)展,(一) 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,人類疾病大約 50%與生活方式、行為有關(guān)

24、 20％與生活環(huán)境和社會(huì)環(huán)境有關(guān) 20％與遺傳、衰老等生物因素有關(guān) 10％與衛(wèi)生服務(wù)的缺陷有關(guān)“亞健康狀態(tài)”(Subhealth  status) 精神(心理)衛(wèi)生已成了21世紀(jì)衛(wèi)生工作的重大課題。有60%～70%的人處于沒有疾病卻感覺不健康的“第三狀態(tài)”(The thi

25、rd status)即 “亞健康狀態(tài)”各年齡段都有其特有的社會(huì)、心理問題 青年人的激烈競爭 “過勞死”（日本） 中年人的家庭、婚姻、經(jīng)濟(jì)、就業(yè)等， “下崗綜合征” 老年人的“退體綜合征”、“空巢綜合征”,內(nèi)科治療學(xué)進(jìn)展,,,全面干預(yù)心血管事件鏈(Cardiovascular cotinuum) 哈佛大學(xué)教授Braunwald Ｅ等在上世紀(jì)九十年代初，提出了心血管事件鏈的概念，強(qiáng)調(diào)從高血壓、高血脂、高

26、血糖到動(dòng)脈硬化、冠心病、心肌梗死直至左室重構(gòu)，心力衰竭這一連續(xù)的心血管事件的內(nèi)在聯(lián)系及發(fā)展趨勢。,,(一) 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,治療從源頭抓起干預(yù)危險(xiǎn)因素、生活方式、環(huán)境及心理因素,醫(yī)學(xué)觀念的進(jìn)展,(二) 循證醫(yī)學(xué)Evidence-based medicine ,EBM,以國際上最新臨床科研成果, 和目前的最佳證據(jù) (Evidence)為每個(gè)患者制定診療方案。 隨機(jī)、雙盲對照、多中心試驗(yàn)是EBM的基石（Randomised

27、 Controlled Trials RCT‘s） 薈萃分析是對多個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT的綜合分析及其評價(jià),獲得證據(jù)的方法,1．Meta-分析：1976年Glass提出2．隨機(jī)、雙盲、對照、多中心試驗(yàn) 3．系統(tǒng)綜述 又稱系統(tǒng)評價(jià) 4. Cochrane中心：90年代成立,隨后的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，其生產(chǎn)、儲(chǔ)存、傳播、更新醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域防治效果的系統(tǒng)綜述 5. 指南(guideline),醫(yī)學(xué)觀念的進(jìn)

28、展,(二) 循證醫(yī)學(xué)Evidence-based medicine ,EBM,Level of evidence,Class A 由隨機(jī)、雙盲對照、廣泛人群大樣本、 金標(biāo)準(zhǔn)定義的病例、前瞻性研究提供的證據(jù) Class B

29、 證據(jù)來自小范圍人群的前瞻性研究； 或證據(jù)來自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的大樣本、金標(biāo)準(zhǔn) 定義的病例、回顧性對照研究Class C 證據(jù)來自小范圍人群的、雙盲對照、回 顧性研究Class D 證據(jù)來自非雙盲對照試驗(yàn)；或單純?yōu)閷?家意見；或個(gè)案報(bào)導(dǎo),內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)方法,牢

30、固掌握“三基” （基本理論、基本知識、基本技能）理論學(xué)習(xí) 床邊 臨床實(shí)踐,,,在臨床過程中培養(yǎng)自己,參加過種查房 (主治醫(yī)生、住院醫(yī)師查房、星期日 總住院醫(yī)生查房、主任查房、教學(xué)查房) 參加各種病例討論 (臨床病理討論、臨床病例討論、 臨床影像學(xué)討論、臨床微生物學(xué)討論、臨床藥理討 論) 各種病房集會(huì) (出