血液內科護理學

1、內科護理學,夏泉源 劉士生 主編,全國高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材,供護理、涉外護理、助產等專業(yè)使用,第6章 血液及造血系統(tǒng)疾病患者的護理,血液系統(tǒng)由血液和造血器官組成。血液病系指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。,,1.造血器官及血細胞的生成 造血器官包括骨髓、胸腺、脾和淋巴結 造血干細胞是各種血液細胞和免疫細胞的起始細胞,,,,多能干細胞,多能祖細胞,淋巴祖細胞,原粒細胞、原單核細胞,原紅細胞、巨核細胞,B淋

2、巴細胞(在骨髓中成熟),T淋巴細胞(在胸腺中成熟),,2.血液組成及血細胞生理功能,血液,血漿（45%）,血細胞（55%）,紅細胞,白細胞,血小板,,,,單核細胞,中性粒細胞,嗜酸性粒細胞,嗜堿性粒細胞,淋巴細胞,,3.血液病的分類 （1）紅細胞疾病 （2）粒細胞疾病 （3）單核細胞和巨噬細胞疾病 （4）淋巴細胞和漿細胞疾病 （5）造血干細胞疾病

3、 （6）脾功能亢進（7）出血性及血栓性疾病 4.血液病的診斷及治療 （1）診斷：①健康史和護理體檢：血液病診斷的重要線索。 ②實驗室檢查：血液病診斷的重要環(huán)節(jié)，血常規(guī) 檢查是最基本的診斷方法，骨髓檢查是血液病 診斷不可缺少的步驟。 ③影像學檢查（2）治療：化學治療、干細胞移植、成分輸血、免疫治療、 造血因

4、子等。,,第1節(jié) 常見癥狀的護理 一、貧血（一）概述 貧血（anemia）是指人體周圍血液中紅細胞計數(shù)容量減少，低于正常值下限的一種血液病最常見的臨床癥狀。（二）護理評估1.病因 ①紅細胞生成減少。②紅細胞破壞過多。 ③急慢性失血。2.臨床表現(xiàn) 與貧血發(fā)生的速度和貧血的嚴重程度有關。（1）一般表現(xiàn)：疲乏、困倦無力；皮膚、黏膜蒼白等。（2）神經系統(tǒng)癥狀（3）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)表

5、現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)癥狀（5）泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn),,（三）主要護理診斷及合作性問題 活動無耐力 （四）護理措施1.一般護理 ①合理安排活動與休息。 ②高蛋白、高熱量、高維生素、易消 化飲食。 ③心理疏導。2.用藥護理 遵醫(yī)囑給予藥物治療，注意觀察療效 和不良反應；嚴重貧血者給予氧氣吸 入；遵

6、醫(yī)囑輸血或輸注濃縮紅細胞。,,二、出血傾向（一）概述出血傾向（bleeding tendency）是指出血和凝血障礙引起的機體自發(fā)性多部位出血和（或）輕微損傷后出血不止。出血部位可遍及全身，以皮 膚、鼻腔、齒齦和眼底出 血最多見。出血過急過多 易致嚴重貧血，顱內出血 可危及生命。,,（二）護理評估1.病因 ①血管性疾病。 ②血小板數(shù)量減少或質量異常。 ③凝血障礙。2.臨床表現(xiàn)

7、（1）出血部位：①皮膚黏膜瘀點、瘀斑。 ②皮下軟組織血腫及內臟出血。 ③鼻出血、咯血、消化道出血、月經過多。 ④顱內出血（最嚴重）。（2）出血程度,,（3）伴隨癥狀（4）常見出血性疾病的臨床鑒別,,（三）主要護理診斷及合作性問題1.有損傷的危險 2.恐懼 （四）護理措施1.一般護理 ①活動與休息。 ②提供營養(yǎng)

8、豐富、易消化、富含維生素C的食 物，避免可能發(fā)生過敏的食物。 ③心理疏導。2.出血護理 ①牙齦滲血和口腔黏膜出血 ②鼻黏膜出血 ③消化道出血 ④陰道出血 ⑥眼底出血 ⑦顱內出血,,3.預防出血 ①避免皮膚損傷出血。 ②忌用牙簽剔牙及用硬牙

9、刷刷牙，禁 用手指挖鼻或剝去鼻腔內血痂。 ③預防消化道黏膜出血。 ④防止便秘誘發(fā)顱內出血。 ⑤盡量少用注射藥物。 ⑥骨髓穿刺，局部用敷料加壓包扎。 ⑦盡量避免直腸操作。 ⑧避免使用具有擴張血管及抑制血小 板功能的藥物。4.病情觀察 觀察

10、出血部位及量，特別應注意有無 內臟出血及顱內出血征象。,,三、繼發(fā)感染（一）概述繼發(fā)感染（infection）是血液病患者由于正常的白細胞數(shù)量減少和質量改變，加上貧血、營養(yǎng)不良及機體免疫力下降，不能抵抗病原微生物的侵襲而引起。（二）護理評估1.病因 ①各類白血病、再生障礙性貧血等骨髓病變。②理 化因素或藥物因素等的毒性作用。③誘因。2.臨床表現(xiàn) （1）感染部位：以口腔炎、牙齦炎最常

11、見。（2）癥狀：發(fā)熱是最常見的癥狀。（3）伴隨癥狀：①口腔炎、咽峽炎。②牙齦炎。③肺部感 染。④皮膚軟組織感染。⑤肛周炎或肛周 膿腫。⑥泌尿道感染。,,（三）主要護理診斷及合作性問題1.體溫過高2.有感染的危險（四）護理措施1.一般護理 ①休息。②給予高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富、 易消化的飲食。2.發(fā)熱護理 物理降溫和藥物降溫，觀察降溫效

12、果。3.皮膚黏膜護理 ①皮膚護理。②口腔黏膜護理。③鼻腔黏 膜護理。④肛周皮膚護理。4.用藥護理 5.預防感染 ①提供單人房間。②保持病室整潔，地面、用 具定期消毒。③中性粒細胞＜0.5×109/L (粒 細胞缺乏癥) 時，進行保護性隔離。④嚴格無 菌操作。⑤預防呼吸道感染。6.病情觀察 監(jiān)測體溫、熱型和感染

13、部位的變化。,重點提示,1.貧血是指人體周圍血液中紅細胞計數(shù)容量 減少，低于正常值的一種血液病最常見的 臨床癥狀。2.出血傾向根據出血程度可分為輕度、中度 和重度3種。護理重點是出血護理和預防 出血。3.繼發(fā)感染是血液病患者最常見的死亡原因 之一。護理重點是皮膚黏膜護理和預防感 染。,第2節(jié) 貧血患者的護理,【貧血的分類】1.按紅細胞形態(tài)分類 根據紅細胞平均體積（MCV）及紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCH

14、C）分為3類。,2.按病因與發(fā)病機制分類 （1）紅細胞生成減少性貧血：①造血干祖細胞異常。②造 血微環(huán)境異常。（2）紅細胞破壞過多性貧血（溶血性貧血）：①紅細胞自 身異常。②紅細胞外部異常。（3）失血性貧血：急性和慢

15、性失血后貧血。,【貧血的診斷】1.診斷標準 以Hb濃度測定最重要2.貧血程度的判定標準,一、缺鐵性貧血病人的護理案例6－1 男性，36歲。頭暈、乏力多年，伴有痔瘡。 檢查：T.36℃，P.80次/分，R.18次/分，Bp.100/70mmHg，皮膚黏膜蒼白，毛發(fā)稀疏無光澤，指甲脆裂呈匙狀。實驗室檢查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，血清鐵6.5μmol/L

16、，骨髓檢查：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰性。診斷為缺鐵性貧血。問題：①主要護理問題？ ②口服鐵劑的護理措施？ ③健康指導內容？,（一）概述 缺鐵性貧血（iron depletion）是體內貯鐵耗盡引起的小細胞低色素性貧血及相關的缺鐵異常，是一種血紅素合成異常性貧血，是最常見的貧血。 1.鐵的分布2.鐵的來源（每天需鐵20～25mg） 衰老破壞的紅細胞釋放的鐵+從食物中攝鐵1～1.5m

17、g/d （孕婦和哺乳期婦女2～4mg/d）,體內鐵（男性50～55mg/kg， 女性35～40mg/kg）,,功能狀態(tài)鐵（67%為血紅蛋白鐵，其他為肌紅蛋白鐵、轉鐵蛋白鐵及乳鐵蛋白、酶和輔因子結合的鐵）,貯存鐵（包括鐵蛋白和含鐵血黃素，男性為1000mg，女性為300～400mg）,3.鐵的吸收 吸收部位在十二指腸及空腸上段 動物食品鐵吸收率高、植物食品鐵吸收率

18、低 二價亞鐵易吸收、三價鐵不易吸收 胃酸分泌不足可影響鐵的吸收 維生素C能使高鐵還原成亞鐵利于吸收 小腸上皮細胞能調節(jié)鐵的吸收 3.鐵的轉運和利用 血漿中的 銅藍蛋白氧化 與轉鐵蛋白結合轉運 二價亞鐵 三價高鐵（Fe3+） 組織 （Fe2+）

19、 與轉鐵蛋白分離 高鐵還原為亞鐵 血紅蛋白 二價亞鐵,,,,,4.鐵的貯存和排泄 貯存－以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于肝、脾、骨髓 等器官的單核巨噬細胞系

20、統(tǒng)。 排泄－每天鐵的排泄量不超過1mg，主要從糞便中排出， 少數(shù)由尿、汗液排出，哺乳期婦女每天從乳汁中 排出鐵約1mg。5.缺鐵性的病因 ①攝入不足 ②吸收障礙 ③丟失過多 慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的原因,（二）護理評估1.健康史 2.臨床表現(xiàn)（1）一般貧血表現(xiàn)：

21、如疲乏、困倦無力、 皮膚、黏膜蒼 白、心悸、等。（2）組織缺鐵表現(xiàn)：①精神行為異常。②體力下降，易感 染。③兒童生長發(fā)育遲緩，智力低下。④黏膜組織病 變，有口角炎、舌炎、吞咽困難或咽下梗阻感等。⑤ 外胚葉營養(yǎng)障礙，皮膚干燥皺縮、毛發(fā)干枯、指 （趾）甲脆薄易裂、變平、甚至凹下呈勺狀。 反甲（缺鐵性貧血）,3.輔助

22、檢查 ①血象：小細胞低色素性貧血。網織紅細胞 正?；蜉p度增高。 ②骨髓象：增生活躍，以紅系增生為主。 ③鐵代謝：血清鐵蛋白降低＜12μg/L（反 映貯存鐵的敏感指標，有助于早 期診斷）。 ④紅細胞內卟啉代謝：紅細胞內游離原卟啉

23、 濃度增高。,小細胞低色素貧血,正常紅細胞,（三）治療要點1.病因治療 糾正貧血、防止復發(fā)的關鍵。2.補鐵治療 首選口服鐵劑，口服鐵劑不能耐受可用鐵劑肌內注射。[ 注射鐵總需量=（需達到的血紅蛋白濃度－病人血紅蛋白濃度）×0.33×病人體重（kg）]（四）主要護理診斷及合作性問題1.活動無耐力 2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量3.潛在并發(fā)癥：鐵劑治療不良反應。（五）護理措施1

24、.飲食護理 糾正不合理的飲食習慣，進食含鐵豐富、高蛋白、高熱量、富含維生素C的食物是防治缺鐵性貧血的重要輔助措施。,2.用藥護理（1）口服鐵劑：①避免空腹服用，飯后或餐中服藥可減少胃腸道不良反應，從小劑量開始。②同時服用維生素C，增加鐵的吸收。③液體鐵劑應使用吸管或滴管將藥液送至舌根部咽下，再飲溫開水并漱口。④口服鐵劑期間大便可呈黑色或柏油樣。⑤鐵劑治療1周后網織紅細胞開始上升，可作為治療有效的指標；血紅蛋白約在治療2周左右開始升高

25、、約8～10周恢復正常，此時仍需繼續(xù)服用鐵劑3～6個月，補足體內貯存鐵，或在血清鐵蛋白＞50μg/L后停藥。（2）注射鐵劑:①注射前應做過敏實驗。②避開皮膚暴露 部位，采用“Z”字形注 射或留空氣注射法。③ 抽取藥液后，要更換注 射器針頭后再注射。④ 經常更換注射部位。⑤ 注意不良反應。（3）預防鐵中毒 “Z”字形注射法,重點提示,1.缺鐵性貧血是體內貯鐵耗盡引起的小細胞低色素性貧

26、血及相關的缺鐵異常，是一種血紅素合成異常性貧血，是最常見的貧血。慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的病因。2.組織缺鐵表現(xiàn)為缺鐵性貧血的特征性表現(xiàn)，血象呈小細胞低色素貧血，骨髓象和鐵代謝可提供缺鐵依據。3.病因治療是糾正缺鐵性貧血和防止復發(fā)的關鍵。補充鐵劑主要通過飲食、和口服鐵劑，必要時注射鐵劑治療。護理重點是飲食護理和用藥護理。,案例6－1分析1.主要護理問題：①活動無耐力。 ②營養(yǎng)失調：低于機體需要

27、量。2.口服鐵劑護理措施： ①避免空腹服用，從小劑量開始。 ②同時服用維生素C，避免與牛奶、茶同服。 ③液體鐵劑需用吸管將藥液送至舌根部咽下， 并漱口。 ④血紅蛋白正常后需繼續(xù)服用鐵劑3～6個月。3.健康指導內容：①及時治療痔瘡。 ②防止缺鐵的知識教育。,二、再生障礙性貧血病人的護理案例6－2： 男性，19歲。長期服安乃近。頭暈、牙齦出血、皮膚瘀斑、心

28、悸、乏力3個月。T.36.2℃，P.80次/min，R.18次/min，BP.100/70mmHg，貧血貌，四肢多處瘀斑。血液檢查：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，網織紅細胞0.1%。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低。初步診斷：慢性再生障礙性貧血。 問題：①主要護理問題？ ②服用雄激素的護理措施？ ③健康教育？,（一）概述

29、再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）簡稱再障，是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染為特征。致病因素：①病毒感染 ②化學因素 ③物理因素發(fā)病機制：①造血干祖細胞缺陷 ②造血微環(huán)境異常 ③免疫異常,（二）護理評估1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）重型再障：起病急、進展快、病情重。

30、 ①貧血：呈進行性加重。 ②感染：體溫達39℃以上，且難以控制。 ③出血：皮膚淤點、淤斑、內臟出血等，嚴重者發(fā)生 顱內出血，可危及生命。（2）非重型再障：起病及進展緩慢。 貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血癥狀較輕，易控制。3.輔助檢查（1）血象：全血細胞減少，網織紅細胞絕對值降低。（2）骨髓象：多部位骨髓增生低下，粒系、紅系及巨核細 胞系明顯減

31、少且形態(tài)大致正常，淋巴細胞、 網狀細胞、漿細胞比例明顯增高。,重型再障和非重型再障的區(qū)別 重型再障 非重型再障起病 急 緩出血 嚴重，常發(fā)生在內臟 輕，以皮膚、黏膜多見發(fā)熱、感染

32、 嚴重，常發(fā)生內臟感染， 多數(shù)無或一般感染， 合并敗血癥 上呼吸道感染為主體表出血 多 少內臟出血 有，常危及生命 少見，較易控制血紅蛋白下降速度 快 慢中性粒細胞 ＜0.5×109

33、/L ＞0.5×109/L血小板 ＜20×109/L ＞20×109/L網織紅細胞 ＜15×109/L ＞15×109/L骨髓象增生 極度減低 增生減低或活躍病程、預后 病程短，預后差 病程

34、長、預后較好,（三）治療要點1.支持療法 ①預防和控制感染 ②糾正貧血 ③控制出血 ④護肝治療2.針對發(fā)病機制的治療 ①免疫抑制治療：抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺 細胞球蛋白。 ②促造血治療：雄激素、造血生長因子。 ③造血干細胞移植。 （四）主要護理診斷

35、及合作性問題1.活動無耐力 2.有感染的危險 3.組織完整性受損4.預感性悲哀 5.潛在并發(fā)癥：顱內出血、雄激素不良反應。,（五）護理措施1.一般護理2.貧血、出血、感染的護理 3.用藥護理（1）免疫抑制劑：①應用ATG和ALG前做過敏試驗。②用環(huán)孢素應定期檢查肝腎功能。③應用糖皮質激素，應密切觀察有無加重感染的征象等。（2）雄激素：①常見不良反應有男性化作用及肝功能損害等。②丙酸睪酮為油劑，須深部緩慢分層肌

36、內注射，經常更換注射部位，局部熱敷。③口服康力龍、達那唑等，應注意有無黃疸，定期檢查肝功能。④定期監(jiān)測血紅蛋白、網織紅細胞計數(shù)及白細胞計數(shù)。⑤告知患者及家屬，雄激素出現(xiàn)的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復。（3）造血生長因子：應用前做過敏試驗,定期查血象。4.病情觀察 觀察生命體征變化、瞳孔變化。皮膚黏膜無出等，注意顱內出血危險。（六）健康教育 ①疾病知識指導。②用藥指導。③自我防護。,骨髓穿刺術的護理采取骨髓液檢

37、查骨髓象，觀察骨髓內細胞形態(tài)及分類，協(xié)助診斷血液??；骨髓涂片或細菌培養(yǎng)，用以檢查某些傳染病和寄生蟲??；采集供者骨髓，供骨髓干細胞移植?！咀o理措施】1.術前準備 ①用物準備。②患者準備。2.術中配合 ①協(xié)助患者取適當?shù)捏w位： 選用髂前上棘，取仰臥位；選用胸骨， 取仰臥位、后背墊枕頭；髂后上棘部 位，取側臥位或俯臥位；選用腰椎棘 突，取坐位、盡量彎腰、頭俯曲于胸 前使棘突暴露。②協(xié)助常規(guī)消毒和局 部麻醉，配

38、合骨髓穿刺。③穿刺結束后消毒穿刺部位，覆蓋無菌紗布，局部按壓，膠布固定；標本及時送檢。3.術后護理 平臥休息4小時，穿刺部位局部加壓，觀察穿刺部位有無出血；及時更換浸濕的紗布，3日內禁沐浴。4.注意事項,重點提示,1.再障是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染為特征。2.急性再障少見，以嚴重感染和出血為主要表現(xiàn)，預后差，常選用ATG、ALG治療。慢性再障多見，以貧血為首發(fā)癥狀和主要表

39、現(xiàn)，首選雄激素治療。3.主要護理措施是對癥護理及用藥護理。,案例6－2分析1.主要護理問題：①活動無耐力。 ②組織完整性受損。 ③有感染的危險。 ④知識缺乏。2.應用雄激素護理措施： ①告知有男性化作用的不良反應。 ②丙酸睪酮深部緩慢分層肌內注射。 ③口服康力龍、達那唑定期檢查肝功能。

40、 ④監(jiān)測血紅蛋白、網織紅細胞及白細胞計數(shù)。3.健康教育內容： ①不可濫用藥物。 ②教會防止出血的方法。 ③避免受涼感冒，防止交叉感染，避免外傷。 ④堅持正確用藥，定期血象檢查。,三、溶血性貧血患者的護理（一）概述溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細胞因自身異常和（或）外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短（溶血），超過骨髓造血代償能力時引

41、起的一種貧血。按發(fā)病原因，分為先天性（或遺傳性）和后天獲得性2類；按起病緩急和病情輕重，分為急性和慢性溶血；按溶血部位，分為血管內溶血和血管外溶血。臨床上常按發(fā)病機制分為紅細胞自身異常和紅細胞外部異常引起的2類溶血性貧血。,（二）護理評估1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）急性溶血性貧血：起病急驟，四肢及腰背疼 痛、腹痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、面色 蒼白；繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸；嚴重者出

42、現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。（2）慢性溶血性貧血：起病緩慢，有貧血、黃疸和 脾大3大特征。長期高膽紅素血癥，可并發(fā)膽 石癥和肝功能損害；慢性重度溶血性貧血時， 長骨部分的黃髓可變成紅髓。（3）心理狀態(tài) 急躁、厭煩情緒，自卑感。,3.輔助檢查（1）血管內溶血：血清游離血紅蛋白＞40mg/L；血 清結合珠蛋白＜0.5g/L；尿常規(guī)血紅蛋白陽 性、尿蛋白陽性、紅細胞陰性；Rous試驗（

43、含 鐵血黃素尿）陽性。 （2）血管外溶血：溶血性黃疸，長期慢性溶血性貧 血可伴發(fā)肝細胞性黃疸。（3）紅系代償性增生：外周血網織紅細胞增多；骨 髓涂片顯示紅細胞代償增生。（4）確定溶血類型,,（三）治療要點治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血。治療措施：①加強輸血管理。②糖皮質激素，治療 自身免疫性溶血性貧血的首選藥物；免 疫抑制劑用于糖皮質激素治療和脾切除

44、 后仍不能緩解者。③脾切除，對遺傳性 球形細胞增多癥是唯一有效的治療方 法。④急性溶血時，積極防治周圍循環(huán) 衰竭，防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生。（四）主要護理診斷及合作性問題1.活動無耐力 2.潛在并發(fā)癥：周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭。,（五）護理措施1.一般護理 2.用藥護理 糖皮質激素，嚴密觀察各種并發(fā)癥；環(huán)孢菌素,定期檢查肝、腎功能；環(huán)磷酰胺

45、，密切觀察有無血尿，防止發(fā)生出血性膀胱炎。3.輸血護理 4.周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭的防護 ①快速輸入生理鹽水和4％～5％碳酸氫鈉，以補充血容量和稀釋血液，使破壞的紅細胞和血紅蛋白碎片迅速排出體外，防止發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭和腎衰竭。②應用阿拉明或多巴胺時，定期測量血壓并根據血壓隨時調整滴速。③靜脈注射呋塞米40～80mg或20％甘露醇，使尿量達到每分鐘1ml以上，以預防急性腎衰竭。④注意防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生。5.病情監(jiān)測

46、 （六）健康教育 主動預防、減少溶血的發(fā)生。,重點提示,1.溶血性貧血是指由于紅細胞因自身異常和（或）外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短，超過骨髓造血代償能力時引起的一種貧血。2.急性溶血性貧血起病急驟，表現(xiàn)為嚴重的四肢及腰背疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿，嚴重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。3.慢性溶血性貧血起病緩慢，有貧血、黃疸和脾大3大特征。4.治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血；護理重點是輸血護理

47、。,第3節(jié) 出血性疾病患者的護理,出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以 自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征 的疾病。病因：①血管壁異常 ②血小板數(shù)量減少或功能異常 ③凝血功能障礙 ④抗凝及纖維蛋白溶解異常 ⑤復合性止血機制異常,一、過敏性紫癜患者的護理（一）概述過敏性紫癜(allergic purpura)是一種常

48、見的血管變態(tài)反應性疾病。多見于兒童及青少年，春秋季好發(fā)。發(fā)病相關因素：①感染。②食物。③藥物。④其他。發(fā)病機制為免疫因素介導的全身血管炎癥。（二）護理評估1.健康史 2.臨床表現(xiàn)（1）單純型（紫癜型）： 最常見的類型。主要 表現(xiàn)為局限于四肢的 皮膚紫癜，以下肢及 臀部多見。,（2）腹型：除皮膚紫癜外，最常見的表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周、下腹或全腹絞痛，伴有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液血便等。（

49、3）關節(jié)型：除皮膚紫癜外，伴游走性反復發(fā)作的膝、踝、肘、腕等大關節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙，不后遺關節(jié)畸形。（4）腎型：最嚴重的類型。出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭。少數(shù)可反復發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征。（5）混合型：皮膚紫癜伴上述2種以上類型表現(xiàn)。（6）心理狀態(tài)：惶恐不安，情緒不穩(wěn)，焦慮。3.輔助檢查 ①出血時間延長，血小板計數(shù)及各項凝血試驗均正常。②束臂試驗陽性，③毛細血管鏡檢查可見毛細血管擴張

50、、扭曲及滲出性炎癥反應。④腎型及混合型，有血尿、蛋白尿、管型尿及腎功能損害等。,（三）治療要點1.去除致病因素2.藥物治療 ①抗組胺藥：如異丙嗪、阿司咪唑（息斯敏）、氯苯那敏(撲爾敏)、西咪替丁及靜脈注射鈣劑等。②改善血管通透性藥：如大劑量維生素C、曲克蘆丁、卡巴克絡等。③糖皮質激素：常用潑尼松、氫化可的松或地塞米松等。④其他：包括免疫抑制劑、抗凝治療或中醫(yī)中藥等。3.對癥治療止痛藥、止吐藥、止血藥等。（四）主要護理診斷及合作

51、性問題1.組織完整性受損 2.疼痛：腹痛、關節(jié)痛 3.潛在并發(fā)癥：腎功能損害。,,（五）護理措施1.一般護理 急性期臥床休息，清淡、易消化的飲食，避免易引起過敏的食物；消化道出血者，避免過熱飲食，必要時禁食；明顯水腫、高血壓和少尿者，給予低蛋白、低鹽飲食，控制入水量。2.對癥護理 皮膚護理，腹痛患者取屈膝平臥位，關節(jié)型患者做好關節(jié)局部制動和保暖。 3.用藥護理 遵醫(yī)囑給予解痙劑和止痛劑，注意觀察療效和不良反應。應用

52、糖皮質激素者，防治感染；環(huán)磷酰胺者多飲水，注意尿量及尿液顏色的改變。4.病情觀察 皮膚紫癜有無進展，注意腹痛、腹部壓痛、腹壁緊張度、腸鳴音等變化和糞便顏色，關節(jié)局部腫痛和功能障礙情況，有無水腫、尿液顏色變化，尿常規(guī)和腎功能檢查結果。 （六）健康教育闡明過敏性紫癜是變態(tài)反應性疾病，積極尋找和去除致病因素。加強自我病情監(jiān)測，一旦出現(xiàn)病情加重，及時就醫(yī)。,二、特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護理案例6-3 女性，35歲。反復發(fā)生皮膚瘀

53、點、瘀斑和牙齦出血多年，月經量明顯增多，為此感到焦慮不安。血紅蛋白90g/L，紅細胞3.0×1012/L，血小板60×109/L。臨床診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”。問題：①如何做好皮膚黏膜護理？ ②健康教育內容？,（一）概述特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病。臨床特征：廣泛皮膚黏膜

54、及內臟出血，骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙，血小板減少等。相關發(fā)病因素：細菌或病毒感染、免疫因素、脾作用、雌激素水平增高和遺傳因素等。發(fā)病主要機制：血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細胞系統(tǒng)過度吞噬破壞；雌激素具有抑制血小板生成和增強單核-巨噬細胞系統(tǒng)對與抗體結合的血小板的吞噬破壞作用。,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn)（1）急性型：發(fā)病前上呼吸道感染史。起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚黏膜瘀點

55、、紫癜，瘀斑，鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，內臟出血等，顱內出血是ITP致死的主要原因。病程多為自限性。,（2）慢性型：起病隱匿，出血癥狀相對較輕。主要 表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點、紫癜、瘀斑等，嚴重內 臟出血少見，月經過多常見或為惟一的表現(xiàn)。（3）心理狀態(tài)：焦慮不安等。 3.輔助檢查 ①血象：血小板計數(shù)，急性型低于20×109／L， 慢性型常在50&#

56、215;109／L左右；失血多時 可出現(xiàn)貧血。 ②骨髓象：骨髓巨核細胞增多或正常，巨核細胞 發(fā)育成熟障礙，血小板形成的巨核細胞 顯著減少。 ③其他：束臂試驗陽性、出血時間延長、血塊收 縮不良；血小板生存時間明顯縮短。,（三）治療要點1.休息和活動 2.藥物治療 ①糖皮質激素：首選藥物，常用潑尼松。②免疫抑制劑：在糖皮質激素和脾切除療

57、效不佳或有禁忌證時使用。③其他：合成雄性激素達那唑或中醫(yī)中藥治療。3.脾切除 適用于糖皮質激素治療3～6個月無效或潑尼松維持量大于30mg/d，或有糖皮質激素治療禁忌證者。4.急癥處理 靜脈輸注單采血小板、靜脈滴注免疫球蛋白、血漿置換和靜脈注射大劑量甲潑尼龍等急救措施。,血小板輸注適應證,①血小板計數(shù)＜20×109/L。 ②出血嚴重、廣泛。 ③疑有或已發(fā)生顱內出血。 ④近期將實施手術或分娩者。,（四）

58、主要護理診斷及合作性問題1.組織完整性受損2.焦慮 3.潛在并發(fā)癥：顱內出血。（五）護理措施1.一般護理 血小板計數(shù)低于20×109／L或有嚴重出血者，應絕對臥床休息。2.預防或避免加重出血 ①避免可能造成皮膚黏膜受損。②避免引起顱內出血。3.用藥護理 糖皮質激素，免疫抑制劑。4.病情觀察 出血部位和出血量、生命體征及神志變化。（六）健康教育按醫(yī)囑長期服用糖皮質激素時，不可自行減量或突然停藥，否則

59、易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，服藥期間防止感染，不能使用導致血小板減少或抑制其功能的藥物，以免誘發(fā)和加重病情。觀察有無皮膚黏膜出血加重表現(xiàn)，一旦發(fā)生及時就醫(yī)。,案例6－3分析1.皮膚黏膜護理 ①剪短指甲以免抓傷皮膚，避免肢體碰撞和外傷。 ②忌用牙簽剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。 ③靜脈穿刺時避免用力拍打。2.健康教育內容： ①保持良好心態(tài)，合理安排休息和活動，活動時避 免外傷。 ②按醫(yī)囑堅持長期服用糖皮質激素，不可自行

60、減量 或突然停藥，以防病情反跳。 ③不自行濫服藥物，特別不能使用引起血小板減少 或抑制其功能的藥物。 ④定期復查血小板，出現(xiàn)出血征象加重及時就醫(yī)。,三、彌散性血管內凝血患者的護理（一）概述彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是在許多疾病基礎上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，而引起的全身出血及微循環(huán)衰

61、竭綜合征。致病因素以感染性疾病最多見，其他依次為惡性腫瘤、病理產科，以及手術、創(chuàng)傷、醫(yī)源性疾病、全身各系統(tǒng)疾病等。微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化，其他為凝血功能異常，毛細血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調、心功能損害等因素造成的微循環(huán)障礙。,（二）護理評估1.健康史 2.臨床表現(xiàn) ①出血傾向：最常見的早期表現(xiàn)，特 征為自發(fā)性、多發(fā)性出血。②休克或 微循環(huán)衰竭

62、。③微血管栓塞。④微血 管病性溶血。⑤心理狀態(tài)：緊張、恐 懼心理及悲觀失望情緒。3.輔助檢查 消耗性凝血障礙；繼發(fā)性纖溶亢進。（三）治療要點1.治療原發(fā)病和去除誘因 2.抗凝治療 終止DIC病理過程、減輕器官損傷和重建凝血－抗凝平衡的的重要措施。①肝素：首選的抗凝藥物。②抗凝藥物和抗血小板聚集藥。3.其他治療 包括補充血漿凝血因子及血小板，應用纖溶抑制藥物、溶栓治療及糖皮

63、質激素等。,（四）主要護理診斷及合作性問題1.組織完整性受損 2.潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。（五）護理措施1.一般護理 2.用藥護理 迅速建立靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，給予肝素抗凝和防治低血壓的藥物，注意觀察出血減輕或加重情況，定期檢測血小板、纖維蛋白原、凝血時間和3P試驗等，以指導用藥。3.病情觀察 ①定時監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)變化，記錄24小時尿量，觀察皮膚顏色、溫度和濕度。②密切觀察皮膚黏膜和內臟出血狀

64、況。③注意有無栓塞表現(xiàn)。,重點提示,1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。2.過敏性紫癜是一種常見的血管變態(tài)反應性疾病，多見于兒童及青少年，紫癜型最常見，腎型最嚴重。3.特發(fā)性血小板減少性紫癜是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病。主要的首選治療藥物是糖皮質激素，主要護理措施是防治出血，特別是防治顱內出血。4.彌散性血管內凝血是在許多疾病基礎上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導致全身

65、微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。最常見的病因是感染，最早出現(xiàn)的癥狀是出血，首選的抗凝藥物是肝素。護理重點是病情觀察,第4節(jié) 白血病患者的護理,案例6－4：女性，20歲。不明原因的低熱1月，刷牙時牙齦出血，伴皮膚散在出血點。1周來高熱、乏力、出血加重，抗生素治療無效。體檢：全身皮膚散在瘀點、瘀斑，牙齦滲血，扁桃體有膿性分泌物，胸骨下端壓痛，肝肋下1cm。血紅蛋白50g/L、白細胞14&#

66、215;109/L，血小板22×109/L；涂片中有幼稚淋巴細胞；骨髓增生極度活躍，淋巴細胞明顯增多，以原始細胞及幼稚細胞為主，幼紅細胞和巨核細胞減少。臨床診斷急性淋巴細胞白血病，醫(yī)囑為VDP方案。問題：化療護理要點？,白血?。╨eukemia）是一類原因未明的造血干細胞 克隆性疾病。分類：①根據白血病細胞的成熟程度和自然病程， 分為急性白血病和慢性白血病。②根據主要 受累的細胞系列，急性白血

67、病分為急性淋巴 細胞白血?。ê喎Q急淋）和急性髓細胞白血 ?。ê喎Q急粒）；慢性白血病分為慢性髓細 胞白血病和慢性淋巴細胞白血病。③根據周 圍血象白細胞計數(shù)，分為白細胞增多性白血 病和白細胞不增多性白血病。目前認為白血病可能與病毒感染、免疫功能異常、 電離輻射、化學毒物或藥物、遺傳因素等有關。 導致遺傳基因突變，克隆性的異常造血細胞生 成，使癌基因激活、抑癌基因失活和

68、凋亡抑制基 因過度表達，導致白血病發(fā)生。,一、急性白血病患者的護理（一）概述急性白血?。╝cute leukemia）是造血干細胞的惡性克隆性疾病。特點是骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖，正常造血受抑制，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。,（二）護理評估1.健康史 2.臨床表現(xiàn)（1）貧血：隨病情發(fā)展呈進行性加重，主要原因是紅細胞生成減少，未經治療，貧血難以改觀。

69、（2）發(fā)熱：發(fā)熱程度不等、熱型不定。主要原因是白血病核蛋白代謝亢進，較高的發(fā)熱（超過38.5℃）常提示繼發(fā)感染。感染以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見。（2）出血：出血部位遍及全身，主要原因是正常血小板減少，其次是彌散性血管內凝血（DIC）、白血病細胞浸潤和感染毒素對血管的損傷等。顱內出血是白血病致死原因之一。（4）白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)：①肝脾和淋巴結大。②骨和四肢關節(jié)疼痛：胸骨下端局部明顯壓痛，提示骨髓腔內白血病細胞過度增生。③中